无创通气技术课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/14,*,无创通气技术,无创通气技术无创通气技术何谓正压机械通气呼气 呼气 呼气正 0 负无创和有创通气的正压通气原理相同2020/11/142,何谓正压机械通气,呼气 呼气 呼气,正,0,负,肺内压,正,0,负,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,肺内压,吸气 吸气 吸气,无创和有创通气的正压通气原理相同,2020/11/14,2,无创通气和有创通气的区别,两者的根本区别：,呼吸机与患者的连接方式不同，,无创通气：以口/鼻面罩和患者相连,有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）,这是正确理解和掌握无创通气的基本点,2020/11/14,3,无创通气的模式,BiPAP（BILEVEL）是最常用的模式,BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEP,PCV作为背景通气模式(BACKUP),吸气 吸气 吸气,正,0,负,胸内压,呼气 呼气,呼气,IPAP,EPAP,潮气量 = 驱动压力+病人努力 弹性阻力气道阻力,2020/11/14,4,定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力,IPAP,（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力,EPAP,（PEEP），所谓双水平气道正压。,IPAP,（,I,nspiratory Positive Airway Pressure,吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。,EPAP,（,Expiratory Positive Airway Pressure,呼气相气道正压）： 抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。,PS,（,Pressure Support,支持压力）：,PS = IPAP EP,A,P,，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。,BiPAP 的相关定义,2020/11/14,5,BiPAP：双水平气道正压通气模式,Bi-level Positive Airway Pressure,Bi,-level,P,ositive,A,irway,P,ressure,PS=IPAP-EPAP,2020/11/14,6,BiPAP,呼吸机基本工作原理,空气过滤,大气,涡轮机,(流量传感器),病人,管道,(压力控制阀）,气体,释放,2020/11/14,7,S,模式：同步模式。,在该模式下，病人自主呼吸良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。,S/T,模式：同步,/,时间模式。,在该模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按照提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进行控制通气。,T,模式：时间控制模式。,在该模式下，呼吸机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例工作。,BiPAP 呼吸机工作方式,2020/11/14,8,工作方式,S：Spontaneous,自主呼吸,T：Timed,时间控制,S/T：Spontaneous/Timed,自主呼吸/时间控制自动切换,2020/11/14,9,PAV,模式（,Proportional Assistant Ventilation,成比例辅助通气）：,一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。,CPAP,模式,Continuous Positive Airway Pressure,持续气道正压通气）：,该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。主要应用于阻塞性睡眠呼吸暂停,。,BiPAP 呼吸机工作模式,2020/11/14,10,CPAP通气模式,C,ontinuous,P,ositive,A,irway,P,ressure,无创通气两种模式:,CPAP, BiPAP,2020/11/14,11,IPAP：,Inspiratory Positive Airway Pressure吸气相压力,EPAP：,Expiratory Positive Airway Pressure呼气相压力,BPM(Rate)：,Breaths Per Minute呼吸频率,IPAP%(I-time)：,I:E Ratio吸呼比,Rise Time：,压力上升时间,O2%：,氧浓度%,BiPAP 呼吸机参数设置,2020/11/14,12,BiPAP,工作模式下，病人的潮气量受多方面因素影响：,病人自主呼吸的努力程度,支持压力的大小,病人呼吸气道阻力,病人肺的顺应性,在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。,影响潮气量的因素,2020/11/14,13,无创通气对机械通气治疗的影响(1),将人工气道与正压通气的作用区分开,有创人工气道的治疗作用,气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）,保证强有力的通气支持,正压通气的治疗作用,从,“,插管上机、撤机拔管,”,到,“,上机不插管、拔管不撤机,”,2020/11/14,14,无创通气对机械通气治疗的影响(2),机械通气治疗,地点,的变化,从ICU扩展至普通病房,机械通气治疗呼吸功能不全,时机,的变化,正压通气更早地介入,呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸功能不全,轻中度低氧血症、呼吸衰竭,2020/11/14,15,NIPPV应用适应症,2020/11/14,16,无创通气应用指征,进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高,呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高,低氧血症,2020/11/14,17,无创通气的适应症,慢性阻塞性肺疾患,成人急性呼吸窘迫综合征,哮喘,心源性肺水肿（左心衰），,肺纤维化,重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰,围手术期（低氧）,器官移植术后,胸廓畸形,已经插管的病人,2020/11/14,18,无创通气早期介入指征,中等程度的呼吸困难,动用辅助呼吸肌,胸腹矛盾运动,PH,45mmHg,SpO290%,呼吸频率25/min,2020/11/14,19,行无创通气的基本条件,行无创通气时要求患者具备一些基本条件,神志尚清楚，治疗合作,无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）,血流动力学稳定,无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面部，上呼吸道损伤或手术,2020/11/14,20,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1）,对COPD急性加重的治疗最富于成功经验,COPD呼吸衰竭的原因,气流受限,呼吸肌疲劳,痰液引流障碍,何时使用无创通气？,COPD急性加重早期,插管上机后行序贯通气策略,2020/11/14,21,特别是在COPD患者中的作用已达成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免插管的成功率可达70%。,2020/11/14,22,争鸣,COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治疗后随着PaCO,2,下降多数患者的意识会明显改善，NIPPV可取得显著疗效。,2020/11/14,23,无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2）,在,支气管哮喘急性发作,中的应用,在,ALI / ARDS,中的应用,早期有限使用,非感染性ALI/ARDS(肺挫伤）,严重病毒感染（SARS),免疫缺陷宿主(PCP),在,充血性心力衰竭合并呼吸衰竭,中的应用,是较好的适应证,2020/11/14,24,无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,疗效肯定,胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制性通气障碍,效果较好,其它,拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管,2020/11/14,25,NIPPV 的时机,正确选择病人,ALI/ARDS,慢性呼吸衰竭(COPD等),稳定期COPD伴有CO,2,潴留,进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭,肺间质纤维化,睡眠暂停/低通气综合征,心胸术后与肺移植患者,胸廓畸形,呼吸肌肉衰竭/疲劳,何时进行,无创通气？,Pobert,E.,Hillberg,and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”,序贯/DNI,2020/11/14,26,NIPPV的禁忌证,呼吸心跳停止；,心血管系统不稳定（严重低血压，严重心律失常）；,易误吸者,(,严重上血、腹胀气，明显吞咽反射异常,),；,患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；,近期面部、上呼吸道或胃肠道手术；,患者一般情况差，神志不清，且痰液黏稠或气道分泌物过多，不能进行有效咳痰。,2020/11/14,27,无创通气所带来的明显益处,无创伤，感染率低，并发症少,早期应用，可有效降低插管率,已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管,经济效益好,降低费用,明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间,2020/11/14,28,吸气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,2020/11/14,29,无创呼吸机的操作,2020/11/14,30,成功操作的原则,循序渐进,床旁监测,充分交流,2020/11/14,31,行无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态,滤网的清洗，更换,呼吸机、管路、鼻/面罩配套,人员培训,2020/11/14,32,面 罩,面罩是否合适是无创通气,治疗成败的关键因素之一,2020/11/14,33,口鼻面罩及漏气孔,平台型呼气阀,测压/取样孔,鼻饲孔,2020/11/14,34,2020/11/14,35,选择合适的病人,适合行无创通气的患者,可以尝试无创通气的患者,不宜行有创通气的患者,2020/11/14,36,患者教育,接受无创通气的必要性,行无创通气后可能出现的问题及相应措施,强调：尽可能长时间行无创通气,不能因无创通气而影响排痰,教会患者和家属如何迅速摘下面罩,2020/11/14,37,病人使用前的耐心辅导,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气,选择合适鼻罩,绝对避免佩戴过紧,消除不良心理因素,恐惧 紧张,社会心理因素,2020/11/14,38,适应性连接,准备工作,患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机,四个步骤,1、说服教育，取得配合,2、将面罩连接呼吸机并开动呼吸机（必要时自己体会）,3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气,4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩,四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气,2020/11/14,39,合理调整治疗参数,最常用通气模式：S/T,IPAP： 10cmH2O,临床需要,EPAP：4cmH2O,BPM ：较自主呼吸慢2-4次/分,压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O,吸入氧流量：根据临床需要,治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整,2020/11/14,40,参数调节,低 高、逐步调节,初始IPAP/ EPAP 8-12/4-5cmH,2,O，,经过5-20分钟逐步增加至合适的水平（20/10cmH,2,O）,2020/11/14,41,通气效果判断,呼吸困难症状缓解,辅助呼吸肌动用消失/减少,可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰,呼气相完整,呼吸频率,及心率减慢,SpO,2,及血气指标改善,2020/11/14,42,床旁监测保证有效性和安全性,鼻/面罩与面颊接触部是否漏气,漏气的危害：影响人-机协调性,人-机协调性判断,主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致,通气效果,及时调整、与患者交流,2020/11/14,43,终止无创通气的标准,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持,行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改善,出现呕吐、严重上消化道出血,气道分泌物增多，排痰困难,出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,2020/11/14,44,与无创通气操作有关的几个问题（1）,患者不能耐受,鼻/面罩所致的不适感,IPAP水平不合适,EPAP水平不合适,触发及切换不灵敏,排痰不畅,血流动力学不稳定,意识障碍，极度烦躁,调整,还是,停用,2020/11/14,45,与无创通气操作有关的几个问题（2）,给氧,加温湿化,重复呼吸：50-150ml,镇静剂的使用,呼吸兴奋剂的使用,CO,2,潴留所致意识障碍,2020/11/14,46,鼻、面罩的护理,做好心理护理,选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性,鼻、面罩的妥善固定,床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性,保持呼吸道通畅,预防和处理并发症,2020/11/14,47,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接,2020/11/14,48,2020/11/14,49,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩类型）,2020/11/14,50,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩选择）,反复试带，宁小勿大，质量为先,2020/11/14,51,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（神经肌肉疾病）,2020/11/14,52,2020/11/14,53,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（气管切开拔管前后）,2020/11/14,54,无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（高位截瘫）,2020/11/14,55,无创正压通气技术操作中的具体问题 无创呼吸机的管路,吸气气路（由呼吸机发出）,呼气气路,气孔排气：管路气孔，面罩气孔,呼气阀，平台型呼气阀,鼻/面罩漏气,关于防重复呼吸面罩的应用,应用湿化器能增强耐受性,2020/11/14,56,CO2重复呼吸问题,2020/11/14,57,2020/11/14,58,无创正压通气技术操作中的具体问题 ,呼吸机的选择,2020/11/14,59,常见呼吸机-,RESPIRONICS,2020/11/14,60,常见呼吸机-,Drger,2020/11/14,61,常见呼吸机-,Tyco (N-PB),2020/11/14,62,无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定,最初设定：CPAP 0-3cmH,2,O，PSV10cmH,2,O,适应后参数：CPAP 调至3-5cmH,2,O，并逐渐增加PSV水平（每次递增2-3cmH,2,O，一般不超过25cmH,2,O）使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上,COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式，EPAP 4-5cmH,2,O，IPAP 12-15cmH,2,O并逐渐递增至20 cmH,2,O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。,2020/11/14,63,2020/11/14,64,重视和注意NIPPV治疗时控制性给氧问题,2020/11/14,65,墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分,面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54%,(控制性氧疗时氧流量不应超过4升/分),2020/11/14,66,常见问题的处理,2020/11/14,67,BiPAP呼吸机常见问题,及解决办法,呼吸困难症状不改善或加重,同步不良,低氧血症改善不明显,CO2,潴留改善不理想,2020/11/14,68,呼吸困难症状不改善或加重的,常见原因,精神紧张,吸入氧过低,PEEPi过高，EPAP不够,支持压力不足,可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,其它非医学因素,解决方法,：,加强病人辅导和训练,仔细查体排除禁忌征,适当调整呼吸机参数,2020/11/14,69,同步不良的,常见原因,患者精神紧张,漏气过大(病人张口呼吸),机器故障,解决方法,：,对病人耐心辅导训练,提醒病人闭口呼吸更换面罩,请工程技术人员维修,2020/11/14,70,EPAP？,氧源？,氧流量或吸入氧浓度？,分泌物？,治疗时间？,其它措施？,低氧血症改善不明显的,常见原因,适当提高,EPAP,水平，同时提高,IPAP,提高吸入氧流量,延长治疗时间,调整其它治疗措施,解决方法,：,2020/11/14,71,CO2潴留改善不明显的,常见原因,支持压力？,漏气量？,EPAP？,分泌物？,其它治疗？,治疗时间,增大压差,适当增大漏气量：,适当提高,EPAP,，,抵消,PEEPi,调整其它治疗,解决方法,：,2020/11/14,72,谢谢,2020/11/14,73,谢谢！,