保险学课件-第四章人身保险

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第四章人身保险,保险学课件 第四章人身保险保险学课件 第四章人身保险第一节 人身保险概述一、人身保险的含义,二、人身保险事故的特点,三、人身保险合同的特点,四、人身保险的分类2保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第一节 人身保险概述,一、人身保险的含义,二、人身保险事故的特点,三、人身保险合同的特点,四、人身保险的分类,2,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,一、人身保险的含义,是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在合同期限内发生死亡、伤残、疾病等事故或达到合同约定的年龄、期限时，保险人依照合同约定承担给付保险金责任的保险。,3,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,二、人身保险事故的特点,（一） 大部分人身保险事故的发生具有必然性,（二） 保险事故的发生具有分散性。,与财产保险相比，人身保险在业务经营上具有相对稳定性。,（三） 死亡风险随被保险人年龄的增长而增加。,4,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,三、人身保险合同的特点,（一）人身保险合同的保险金额不以保险标的的价值为依据确定,（二）人身保险合同属于约定给付性合同,（三）人身保险合同中保险利益是以人与人的关系来确定的,（四）人身保险合同一般为长期性合同,5,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,四、人身保险的分类,（一） 按保险责任分类,人寿保险,以被保险人的寿命作为保险标的,，,以被保人生存或死亡为保险事故,意外伤害保险,以意外伤害而致身故或残疾作为给付保险金条件的人身保险。,健康保险,以被保险人的身体为保险标的,补偿疾病或意外事故所致的损失或费用,疾病保险、医疗险、收入保障保险,6,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（二） 按保险期间分类,长期人身保险（保险期间1年以上）,短期人身保险（1年及1年以下）,（三） 按承保方式分类,团体人身保险,个人人身保险,（四）是否分红,分红保单,非分红保单,7,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第一节回顾,一、人身保险的含义,二、人身保险事故的特点,三、人身保险合同的特点,四、人身保险的分类,8,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,人寿保险的特征,人寿保险的类型,第二节 人寿保险,9,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,1,人寿保险的特征,1.,生命风险的特殊性,2.,保险标的的特殊性,3.,保险利益的特殊性,4.,保险金额的确定性,与给付的特殊性,5.,保险期限的特殊性,波动相对稳定，巨灾风险少,生命的价值难以货币衡量,保险期限长，受利率、通货,膨胀、预测等因素影响大。,保险金额理论上无量的规定性,保险利益仅为订立合同的前提,10,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,按照保险责任分类,死亡保险,生存保险,两全保险,按照保费和保额是否可以调整分类,传统寿险,创新寿险,变额寿险（即投资连结保险）,万能寿险,变额万能寿险等,2.人寿保险的类型,11,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,一、死亡保险,（一）死亡保险的含义,是指以被保险人的死亡作为保险事故的保险。,（二）死亡保险的种类,1,、定期死亡保险,2,、终身死亡保险,12,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,1、定期死亡保险,又称定期寿险,含义：是一种以被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。,期限可以是,1,年、,5,年、,10,年、,20,年、至,65,岁、至,70,岁等等。,特点：,保险期限固定,保险费率较低,13,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,-,可续保性（一定年龄之前、次数）、,-,可转换性（到达年龄法与投保年龄法）,适合的人群：,1、短期内担任危险工作或急需保障的人,2、家庭收入低，对家庭很重要的人,（未成年孩子）,易引发逆选择与道德风险,14,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,根据保险金额在整个保险期间是否发生变化,1、定额定期寿险,死亡保险金在整个保险期间保持不变,2、递减定期寿险,死亡保险金在整个保险期间递减,（家庭收入保险：如果被保险人在保险期间死亡，保险公司将对其在世的配偶提供约定的月收入保险金，直到保单规定的时期为止）,3、递增定期寿险,死亡保险金在整个保险期间递增,15,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2、终身死亡保险,又称终身寿险,含义：是一种不定期的死亡保险。只要保险合同有效，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。,特点：,保险费率较高,投保人一般以均衡保费的形式缴纳保费,保单具有现金价值,16,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,保单的现金价值=投保人已缴纳的保费保险公司的管理费用开支在该保单上分摊的金额保险公司因为该保单向推销人员支付的佣金保险公司已经承担该保单保险责任所需要的纯保费剩余保费所生利息。,17,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2、终身死亡保险,按照缴费方式可以分为：,普通终身寿险，又称连续缴费终身寿险,限期缴费终身寿险,趸缴保费终身寿险,18,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,二、生存保险（年金保险）,（一） 生存保险的含义,（二） 年金保险的含义,（三） 年金保险的特点,（四） 年金保险的种类,19,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（一） 生存保险的含义,是指以被保险人的生存作为保险事故的保险。,生存保险可以分为单纯的生存保险和年金保险。,单纯的生存保险是指以被保险人在规定期限内生存作为给付保险金条件的保险。,在现实中生存保险最主要的形式是年金保险。,此处主要讲述年金保险。,20,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（二） 年金保险的含义,是指被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限，有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。,21,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（三） 年金保险的特点,1,、 年金,年金保险因其在保险金的给付上采用年金的形式而得名。,所谓年金，它是收付款项的一种方法，是指一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期地向另一方当事人给付一定金额的方式。,年金是大概念，年金保险属于年金的一种。,养老保险通常采用年金保险的方式，因此养老保险和年金保险有时概念互用。,2,、免体检,3,、费率厘定主要以生命表中的生存率为基础,22,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（四） 年金保险的种类,1,、 按照给付周期,年给付年金,季给付年金,月给付年金,2,、 按照给付起期,即期年金,延期年金,3,、 按照给付期限,定期年金,终身年金,23,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（四） 年金保险的种类,4,、 按照给付日期,期初年金,期末年金,5,、 按照有无返还,无返还年金,返还年金,6,、 按照缴费方式,趸缴年金,期缴年金,24,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（四） 年金保险的种类,7,、 按照给付额变否,定额年金,变额年金,8,、 按照投保人数,个人年金,联合年金,25,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,三、两全保险,（一） 两全保险的含义：是指被保险人不论在保险期内死亡还是生存到保险期满，保险人都给付保险金的保险。,（二） 两全保险的特点：,1,、 两全保险是人身保险业务中承保责任最全面的一个险种，是生存保险和死亡保险相结合的产物。,2,、 两全保险的费率最高。,3,、 两全保险的保费中，既有保障的因素，又有储蓄的因素，而且储蓄因素占相当的比重。,26,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,两全保险的种类：,1、普通的两全保险,不论被保险人在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付同样数额保险金的保险,2、期满双赔两全保险,3、死亡双赔两全保险,4、联合两全保险,由几个人共同投保的两全保险。如果其中有一个被保险人死亡，保险人给付全部保险金，保单因履行而终止；如果在保险期限内，联合被保险人无一人死亡，保险期限届满时保险金由全体被保险人共同领取,27,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（,一,）投资连结险,投资连结保险，简称投连保险。也称单位连结( unit-linked)，证券连结(equity-linked)，变额寿险(variable life)。,投资连结保险顾名思义就是保险与投资挂钩的保险，是指一份保单在提供人寿保险时，在任何时刻的价值是根据其投资基金在当时的投资表现来决定的。,是一种死亡保险金额和现金价值随着分立账户的投资业绩上下波动的终身寿险,。,四、创新寿险,28,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,遇车祸意外去世,保险赔偿,50,万,2007,年,5,月,9,日，平安人寿宁波分公司将,50,万元保险金送到了前因车祸去世的投保人陈某的亲人手中。这笔钱使投保人的妻子、儿女今后的生活有了保障。,今年,4,月,5,日晚上，现年,45,岁的慈溪某塑料五金企业业主陈某，在骑摩托车回家的路上发生车祸，送医院抢救无效后死亡。陈某是家中的顶梁柱，家里还有上学的孩子，妻子也在自己的厂里料理事务。陈某的不幸去世让生活刚刚有些起色的家庭顿时陷入了困境。幸好一年前，陈某为自己选购了平安人寿的一份投资连结类的保险产品，当时的保费是,5736,余元。,案例,29,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,变额寿险（投资连结保险）,1,、保费固定，保额可变（通常要保证一个最低限额）；,2,、有专项账户，与公司的一般账户是分开的；,3,、投保人通常可以选择账户投向；,4,、现金价值及保额随着投资组合和投资业绩的情况而变动。,30,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,投资连结保险是一种融保险与投资功能于一身的新险种。设有保证收益帐户、发展帐户和基金帐户等多个帐户。每个帐户的投资组合不同，收益率就不同，投资风险也不同。由于投资帐户不承诺投资回报，保险公司在收取资产管理费后，将所有的投资收益和投资损失由客户承担。充分利用专家理财（行内有人称之为请专家为自己打工）的优势，客户在获得高收益的同时也承担投资损失的风险。,因此投资连结保险适合于具有理性的投资理念、追求资产高收益同时又具有较高风险承受能力的投保人。,31,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,投连保险最早于,20,世纪,70,年代出现在英国并很快在国际上得以流行。在英国，投资连结类产品自,1987,年至,1997,年间，占寿险产品的市场份额由,39%,提高到,50%,。,1998,年，美国的投资连结保险占寿险市场份额的,32%,。这类保险已经成为欧美国家人寿保险的主流险种之一。,32,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,运作程序：,1、扣除初始费用、保单管理费以及账户管理费,2、提供死亡风险保障,3、设立投资账户,33,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,投资连结险的特点,(1) 投连保险更强调客户资金的投资功能。,(2) 投连产品当中可包含多个不同类型（根据投资对象分类）的投资账户供客户选择，客户购买后资金将直接进入其选择的投资账户。,(3) 投连产品同时可以向客户提供人身风险保障功能，保障责任可多可少，客户购买保障发生的费用及其他投连产品规定向客户收取的管理费用均定期从客户的投资账户中扣除。,34,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,(4) 同股票、基金类似，投连账户中的资产由若干个标价清晰的投资单位组成，资金收益体现为单位价格的增加。,(5) 客户享有投连账户中的全部资金收益，保险公司不参与任何收益分配而只收取相应管理费用，同时客户要承担对应投资风险。,（6）,具有保障和投资的双重功能,（7）,风险分别由保险人和投保人承担,（8）,消除通货膨胀,35,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,投资连结险与传统非分红产品和传统分红产品区别,项目种类,投资连结保险,传统分红保险,传统非分红保险,投资风险,客户自己承担,客户与保险公司承担,保险公司承担,收益性,不固定,分红不固定,固定,资金运作,专门帐户（单独运作）,专门帐户,统筹帐户（统一运作）,现金价值,随帐户价值变化而变化,不固定但保底,固定,保险费,固定交费或灵活交费,固定交费,固定交费,死亡、全残给付金额,取帐户价值与保额两者较高者,保额,+,红利,保额,手续费,透明化,不透明,不透明,利益来源,投资运作,固定部分加利差、死差、费差（分红）,固定,资产管理运用,透明化,不透明,不透明,展业资格,严格限制,限制较严,一般限制,收益状况,详细公布（每月）,投资收益,无,36,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（,二,）分红保险,分红保险是指保险公司将其实际经营成果高于定价假设的盈余按一定比例（,70%,）向保单持有人进行分配的寿险产品，是一种具有储蓄功能附带投资风险的业务 。,通过设定低利率和较高的附加费用，收取较高的保费。,其特点有：可分享保险公司的经营成果；被保险人要承担一定的投资风险（收益不确定）；定价的精算假设较保守；保险给付、退保金中含有红利；,37,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,钓鱼不慎触电身亡,保险赔付九万,2007,年,6,月,29,日是个晴朗的日子，安徽省砀山县李某在忙完农活后约了,2,个同村朋友到村子附近的河边去钓鱼 。一个多小时后鱼线被紧紧拉住，李某非常兴奋地起杆收线。这时不幸发生了，李某的鱼线高高收起后挂在了高压电线上，只听到李某说了句,坏了，忘记高压线了,.,，便仰天倒地。同伴紧急呼叫,120,李某被送到县医院抢救无效身亡。料理好丧事后，家人偶然想起李某生前曾在新华保险公司买过保险，于是找出保险单，立即向新华保险宿州中支公司报案。,案例,38,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,钓鱼不慎触电身亡,保险赔付九万,保险理赔人员当天赶到李某家中,经仔细查阅保险单,了解到李某在,2005,年购买了,2,万元“福如东海”分红保险,2006,年再次购买了定期寿险,7,万元，保险单都处于有效状态，可以确认李某触电身亡符合赔付保险金的责任。理赔员将事故材料收集后详细指导李某家人办理索赔申请，同时耐心解释根据我国法律李某身故保险金的分配方法，李某的父母和妻子非常认可，并同时完成了索赔申请手续。,7,月,5,日宿州理赔员经过紧张的审核处理，完成结案后通过银行转账将,90339.2,元保险金转到李某家人提供的银行存折,解了燃眉之急。,案例,39,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,红利来源：死差益、利差益、费差益,死差益：（预定死亡率-实际死亡率）保险金额,利差异,：（实际收益率-预定利率）责任准备金总额,费差益,： （预定费用率-实际费用率）保费,40,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,红利分配方式：,1、现金给付,2、抵缴保费,3、累积生息,4、作为一次缴清保费，增加保额,41,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（,三,）万能保险,万能保险（ Universal Life Insurance ）是指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品。,是一种缴费灵活、保险金额可以调整的人寿保险。,万能保险 于1979年产生于美国，是寿险市场的最重要的产品之一。美国市场：1985年占比38，此后一直保持在22左右，2004年占比为37，在2005年上半年占比38。,42,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,针对：生命周期支付能力与保险需求不断变化、抵押贷款、提现,运作程序：收取首期保费后，建立独立账户：,收入项：收取的保费、利息、投资回报,支出项：死亡保障的保费支出、管理费、手续费以及退保费,定期发送财务报表：,本期结束时的现金价值=上一结算日的现金价值+本期收取的保费-本期管理费用和手续费-本期死亡保费-退保金及其他费用+本期投资回报,43,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,万能保险的产品特点,1.,交费自由,相对于传统寿险而言，万能险的交费基本上不具备强制性。,在支付了初期最低保费之后，客户可以按其需要在任意时候支付任意数量的保费（额外投资保险费）；只要保单账户足够支付保单费用，客户甚至可以暂停保费支付,44,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2. 保额可调,打破了传统险产品只有固定保障的格局，使客户能根据人生不同阶段的保障需求，在保险公司投保规则允许的范围内，灵活调整保险金额，既享有保障，又可以充分利用资金进行投资理财,45,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,3. 费用透明,相对于其他险种而言，万能寿险的费用非常透明，所缴保费扣除初始费用、保障成本和进入投资账户的比例都有明确说明。保险公司每月（有的公司为每季度）进行保单账户价值结算，公布当月（当季）的结算利率。,46,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,4. 保证收益,扣除费用及保障成本后的保费进入单独账户，这个账户用来投资。各公司的保证收益并不相同，比如目前银行保险的保证收益为每年2.5（短期险），个人寿险的保证收益为1.75（终身险），当然，最终收益还是取决于保险公司的资金运用水平和综合管理能力。,47,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,5. 领取方便,随着客户家庭时期的不同变化，客户可以自由向保险公司申请部分领取，满足个人和家庭成员的不同需求，使资金运用更加灵活方便。,48,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,万能险与传统寿险的比较,万能寿险,传统寿险,保费缴纳,稳定的基础保险费和随时追加的额外投资保险费,固定,保单利率,有最低保证利率,预定固定利率,个人账户价值,保证个人账户价值,+,投资收益,现金价值固定,客户利益,与公司的万能险单独账户投资收益挂钩，并有保底,身故、解约利益固定,部分领取,可以,不可以,保险金额,可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）,固定保额，可以减额（部分退保）,身故保障,与保险金额和个人账户价值相关,与保险金额相关,49,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,万能寿险与分红保险的比较,万能寿险,分红保险,保单功能,提供基本保障的同时，通过单独账户提供投资服务,提供基本保障的同时，可分享保险公司的经营效益,保费缴纳,稳定的基础保险费和随时追加的额外投资保险费,固定,保单利率,有最低保证利率,预定固定利率,收益来源,通过单独的投资账户所得,来源于,“,利差、死差和费差,”,部分领取,可以,红利现金领取（相对固定）,保险金额,可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）,固定保额，可以减额（部分退保）,身故保障,保险金额与账户价值之和,保险金额与累计红利之和,费用结构,明示,不明示,信息披露,每月一次公告，每年寄发个人年度报告,每年寄发个人年度报告,50,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,万能寿险与投资连结保险的比较,万能寿险,投资连结保险,保单功能,保障,+,保底投资,保障,+,投资,保费缴纳,灵活，可追加保费、缓缴保费,可追加保费,保单利率,有最低保证利率,无,收益来源,通过单独的投资账户所得,通过客户选择的投资账户所得,保险金额,可按客户不同时期需求自主调整（增加或减少）,固定保额,预期回报,有保证收益，收益波动率较小,无保证收益，收益波动率较大,投资风险,保险公司与客户共担，客户只承担最低保证利率以上的收益风险,客户承担所有风险,51,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,四、创新寿险,万能寿险由于其特有的灵活性而提供了一种可能，即一个人一生需要的惟一的寿险保单就是万能寿险。,52,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,四、创新寿险,（,四,） 变额万能寿险,是变额寿险与万能寿险相结合的产物,它结合了万能寿险保费灵活的特征以及变额寿险中投保人可以选择账户投向的特征。,53,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第二节回顾,一、,人寿保险特征,二、死亡保险,三、生存保险,四、两全保险,五,、创新寿险,54,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第三节 意外伤害保险和健康保险,一、意外伤害保险,（一） 含义,（二） 构成要件,（三） 特点,（四） 责任期限条款,（五） 种类,55,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（一）意外伤害保险的含义,被保险人在保险有效期间，因遭遇,非本意,的、,外来,的、,突然,的意外事故，致使其身体遭受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同约定给付保险金的保险。,56,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,案例,六旬游客因高原反应身亡遭拒赔,2005,年国庆期间，,69,岁的广东退休教师邹钦在去九寨沟旅游途中，因高原反应导致突发脑梗塞伴出血，经抢救无效死亡。邹的妻子和大儿子邹湛将华安保险公司,(,简称保险公司,),和成都中国旅行社有限公司,(,简称旅行社,),告上法庭，要求两被告共同赔偿死者家属,12,万元。经过几次开庭审理，昨日上午这起因高原反应引发的官司终于有了结果，法院驳回了邹钦遗属的诉讼请求。面对败诉的结果，邹钦遗属的代理律师称要上诉。青羊法院审理认为，人身意外伤害保险是以被保险人因遭受意外伤害造成死亡、残疾为给付保险金条件的人身保险业务。邹钦到九寨沟旅游时，,57,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,案例,六旬游客因高原反应身亡遭拒赔,因为高原反应住院治疗，邹钦当日转入成都市第三人民医院治疗，在三医院的医疗证明中明确提到邹钦入院时诊断为右侧大脑半球梗塞，后因抢救无效死亡，其死亡原因为右侧大脑半球梗死伴出血，颅内感染、肺部感染，呼吸系统衰竭。而原告认为邹钦系意外死亡的诉讼理由与事实不符，因此驳回了原告要求保险公司和旅行社赔偿,12,万元的诉讼请求。中国人民保险公司非车险部的主管说：目前保险界均认定高原反应是一种疾病，而非意外伤害。,58,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（二）意外伤害保险的构成要件,1,、伤害,2,、意外,59,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,1、 伤害,（,1,）致害物,是指直接造成被保险人伤害的被保险人,身体之外,的物质或物体,分为：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害等,（,2,）致害对象,只有致害物侵害的对象是被保险人的,身体,，才构成伤害,对被保险人精神上或权利上的伤害，诸如姓名权、肖像权、名誉权等，均不能构成保险所指的伤害,（,3,）致害事实,60,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2、 意外,（,1,）伤害的发生是被保险人事先没有预见到的；或者，,（,2,）伤害的发生违背了被保险人的主观意愿，,被保险人预见到伤害即将发生，但在技术上已不可能采取措施避免；,被保险人已预见到伤害即将发生，在技术上也可以采取措施避免，但由于法律上或职责上的规定，不能躲避。,61,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（三）意外伤害保险的特点,1,、 职业是计算意外伤害保险费率的重要因素。,2,、 意外伤害保险费率的厘定一般不需要考虑被保险人的年龄、性别等因素。,3,、 承保条件一般较宽，高龄者可以投保，对被保险人也不必进行体检。,4,、 不负责因,疾病,所致的死亡和残疾。,62,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,意外伤害保险责任的构成,1,、被保险人须遭受意外伤害事故,2,、须导致被保险人死亡或残疾,3,、意外伤害事故是死亡或残疾的直接原因,4,、意外伤害事故发生在保险期内,63,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2003,年,1,月,29,日，王先生与保险公司签订了“吉祥卡”保险单，并交纳了,100,元保险费，保险期限,1,年。,2003,年,8,月,2,日，王先生因交通事故受伤，后交警队出具,道路交通事故伤残评定书,，评定结果为王先生颅脑损伤后，精神状态及智能检查为边缘智力；双眼主观视力接近正常视力，电生理检查基本正常；嗅觉丧失。伤残赔偿指数为,10,。王先生为此向保险公司提出理赔，但遭到拒赔。保险公司认为，王的残疾程度不构成赔偿条件。因为,道路交通事故伤残评定书,的伤残赔偿指数与该保险公司残疾赔付标准不是同一标准，且王先生没按保险合同约定在保险公司认可的医院进行伤残鉴定，故不能赔偿。,交通事故失嗅觉,保险理赔遭拒,案例,64,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,诉讼中，保险公司还申请对王先生的伤残程度是否符合,人身保险残疾程度与保险金给付比例表,的有关规定进行鉴定，经法院委托相关部门鉴定，结果王先生的伤残情况不符合此规定。法院据此认为，由于保险单上已对被保险人伤残的评定医院有明确约定，而王先生在发生保险事故后，未到该医院鉴定。而其提供的,道路交通事故伤残评定书,中的伤残评定系数，不能作为保险赔偿的依据；且经过重新鉴定后王先生不符合保险赔偿条件，法院最后决定驳回他的诉求。判决后，王先生不服并提出上诉。目前，此案正在二审当中。,案例,交通事故失嗅觉,保险理赔遭拒,65,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,不可保意外伤害,不可保的意外伤害，即意外伤害保险的除外责任，通常有以下几类：,（,1,）被保险人在违法犯罪活动中所受到的意外伤害。,（,2,）被保险人在寻衅斗殴中所遭受的意外伤害。,（,3,）被保险人在酒醉、吸食（或注射）毒品（包括麻醉剂、兴奋剂、致幻剂）发生的意外伤害。,66,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,特约意外伤害,特约保意外伤害是指那些保险人考虑到保险责任不易区分或限于承保能力，一般不予承保，只有经过投保人与保险人特别约定，有时还要加收保险费后才能承保的意外伤害。,特约保意外伤害一般包括以下四种情况：,（1）战争使被保险人遭受的意外伤害。,（2）被保险人在从事登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害。,（3）核辐射造成的意外伤害。,（4）医疗事故造成的意外伤害（如医生误诊、药剂师发错药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等）。,对于上述特约保意外伤害，在保险条款中一般列为除外责任，经投保人与保险人特别约定承保后，由保险人在保险单上签注特别约定或出具批单，对该项除外责任予以删除。,67,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（四）意外伤害保险的责任期限条款,只要被保险人遭受意外伤害的事件发生在保险期内，而且自遭受意外伤害之日起的一定时期，即,责任期限,内（一般为,90,天或,180,天）造成死亡、残疾的后果，保险人就要承担保险责任，给付保险金。,即使当被保险人死亡或被确定为残疾时,保险期限,已经结束，保险人仍要负责给付保险金。,68,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（五）意外伤害保险的种类,1,、按照所保风险划分,普通意外伤害保险,特种意外伤害保险,2,、按照实施方式划分,自愿意外伤害保险,强制意外伤害保险,3,、按照保险期限划分,一年期意外伤害保险,极短期意外伤害保险,长期意外伤害保险,69,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,二、健康保险,（一）含义,（二）构成要件,（三）费用共担条款,（四）主要种类,70,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（一）健康保险的含义,是指被保险人在保险有效期间因,疾病,等所致残疾或死亡时，由保险人给付保险金的一种保险。,71,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（二）健康保险的构成要件,1,、 由于非明显的外来原因造成的；,2,、 由于非先天的原因造成的；,3,、 由于非长存的原因造成的。,72,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,健康保险的特征,保险期限多为一年的短期保险；,产品定价和准备金计算采用非寿险精算技术。,一般属于补偿性合同；,道德风险和逆选择问题较严重；,风险控制较为困难，很大程度取决于医疗机构；,条款比寿险合同要复杂的多。健康保险一般有免赔额规定，并有等待期（免责期）要求，给付金额也有限制。,73,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（三）健康保险的费用共担条款,1,、 免赔额条款,保险人只负责超过免赔额的部分,2,、 比例给付条款,对于超过免赔额以上的医疗费用，均采用保险人与被保险人共同分摊的比例给付方法，如保险人承担,80-90%,，被保险人承担其余部分。,3,、 给付限额条款,在合同中规定最高保险金额，医疗费用实际支出超过部分，由被保险人自己负担。,74,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,（四）健康保险的主要种类,1、 医疗费用保险,:,以合同约定的医疗费用作为赔付保险金条件的保险,。,普通医疗保险,-,提供治疗疾病的一般医疗费用补偿,；,有免赔额和比例给付规定,住院医疗保险,-,提供住院产生的费用.有比例赔付规定,手术保险,-,承担病人需做必要手术发生的费用,综合医疗保险,-,包括医疗、住院、手术等一切费用,生育保险,75,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,中国平安保险公司福建福清办事处披露，这家公司为一名因打喷嚏用力过猛导致椎间盘突出的男子理赔了一千多元。据了解，这名男子在回福清途中，打了一个猛烈的喷嚏后，感觉站立困难，无法行走。他当即被送往医院，被诊断为椎间盘突出。出院后，这名男子想起自己曾参加保险，便向保险公司核赔报案。福清平安保险公 司办事处迅速调查。根据住院医疗保险条款规定，这名男子获得赔付,1074.14,元。,案例,一男子打喷嚏过猛获赔偿,76,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2.疾病保险,指以被保人患重大疾病为给付保险金条件,的,保险。,保险金额较大,疾病确诊后，立即一次性支付保险金,77,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,观察期出险,保险公司不赔,自贡的许女士在,2005,年,11,月,17,日购买了一份女性重大疾病保险，该保险的观察期为,90,天。,2006,年,1,月,10,日，许女士被查出患有乳腺癌。她了解到，重大疾病保险是及时给付型保险，只要医院确诊就可以获得足额保险金。,2006,年,1,月,20,日她向保险公司提出理赔请求。但保险公司查看保单情况后，做出拒赔决定，理由是：该保单还在观察期内，保险公司无需承担赔偿责任。,案例,78,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,3,、,失能收入,保险：当被保险人因疾病、意外伤害导致残疾、丧失劳动能力以至失去收入或收入减少时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的保险。,4,、,长期护理保险,79,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2007,年,12,月,17,日，国内首例特定早产儿护理保险金赔案了结，昆仑健康保险股份有限公司向客户赔付早产儿护理保险金,8000,元。 据悉，投保人于,2007,年,9,月,19,日在昆仑保险投保,昆仑康麟女性孕育健康保险（,A,款）,，保额,10,万元，结果于,11,月,20,日早产。随后昆仑保险在 接到报案后仅一个工作日便完成了核赔工作。该健康类主险产品保险金额最高可达,20,万元，投保人为年龄,20,至,45,周岁、怀孕未满,18,周、身体健康的女性,保期为一年,责任涵盖孕期疾病保险金、新生儿先天性疾病保险金、特定早产儿护理保险金、特定流产护理保险金及分娩身故保险金。,案例,首例特定早产儿护理金赔案,80,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,2006,年,4,月,19,日，峨眉山市某铁合金公司为黄明等职工购买了中英团体意外伤害保险，但并未指明受益人。同年,8,月,7,日，黄明在回家途中突遇车祸当场死亡。由于购了意外伤害险,同年,10,月,23,日，该公司在黄明之妻何芳的委托下,从中英人寿保险四川分公司处代领了万元赔偿金，但黄的家人并没得到这笔赔款，而是被铁合金公司私自扣留了。,作为黄明法定继承人的黄的父母、孩子以及妻子要求铁合金公司给付其帮忙代领的保险赔偿金。但铁合金公司告知他们该保险不属于职工福利，而是公司为了弥补没有购买工伤保险给公司造成的损失，所以这笔保险赔偿金应归公司。,案例,职工意外死亡 后的保险赔偿金争夺,81,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,同年,11,月,2,日,黄的家人以铁合金公司侵犯其合法的财产权利为由,把公司告上法庭，请求判令其给付四原告保险赔偿金万元。,法院经审理认为：根据,中华人民共和国保险法,第六十四条有关规定，黄明在发生意外事故身亡后，四原告作为黄明的法定第一顺序继承人，理应获得保险赔偿金。而被告在帮四原告代领保险赔偿金后，私自扣留保险赔偿金拒不给付的行为侵害了四原告的合法权益，故四原告的诉讼请求依法应该予以支持。为此，法院依法作出一审判决，铁合金有限公司返还四原告保险赔偿金万元。,案例,职工意外死亡 后的保险赔偿金争夺,82,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第三节回顾,一、意外伤害保险,（一）含义,（二）构成要件,（三）特点,（四）责任期限条款,（五）种类,83,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第三节回顾,二、健康保险,（一）含义,（二）构成要件,（三）费用共担条款,（四）主要种类,84,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第四节人身保险合同的特有条款,一、不可争条款,二、年龄误告条款,三、宽限期条款,四、中止复效条款,五、不丧失现金价值条款,六、保单贷款条款,85,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第四节人身保险合同的特有条款,七、自动垫缴保费条款,八、红利任选条款,九、受益人条款,十、保险金给付任选条款,十一、自杀条款,十二、完整合同条款,86,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,一、不可争条款,又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。,87,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,一、不可争条款,保险法,53,条：“投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。”,在国际上，通常是对被保险人的健康等方面适用这一条款，而我国这一条款只适用于年龄方面,88,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,二、年龄误告条款,保险法,53,条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”,“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”,89,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,调整后的保险金额=实缴保险费/应缴保险费*原保险金额,如某种寿险，保险金额10000元，投保年龄为35岁时，每年应交保险费300元，36岁时应交320元，34岁时应交290元。假使某被保险人实际年龄36岁而保险单误填为35岁，则保险金额调整为：300/320*10000=9375元，若真实年龄35岁而误填为35岁，则保险金额调整为：300/290*10000=10345元。,90,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,三、宽限期条款,对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月），在宽限期期间，保险合同效力正常。,91,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,三、宽限期条款,保险法,57,条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”,在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。,92,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,四、中止复效条款,合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,93,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,四、中止复效条款,保险法,58,条：“依照前条（,57,条）规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”,“保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”,94,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,五、不丧失现金价值条款,保单所有人享有现金价值的权利，不因保险效力的变化而丧失。,保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。,保险法有关解除合同、保险人不承担给付保险金责任的规定中，均有“退还保险单现金价值”的字样。,95,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,五、不丧失现金价值条款,处理保单现金价值的方式,申请退保：退保金。,申请变更为“减额交清保险”：保险金额降低，保险期间与其他保险内容不变，投保人不用再续交保险费。,申请变更为“展期定期保险”：保险金额不变，保险期间缩短，投保人不用再续交保险费。,96,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,六、保单贷款条款,投保人可以以具有现金价值的保险单作为质押，在现金价值数额内，向其投保的保险人申请贷款，习惯上称为保单贷款。,质押是一种担保形式，它分为动产质押和权利质押。,保单质押属于权利质押。,97,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,六、保单贷款条款,因保单贷款会影响保险人的资金运用，有可能使保险人减少资金收益，因此投保人需承担合同约定的贷款利息。,以死亡为给付保险金条件的保险合同，非经被保险人同意，投保人不得将保险单进行质押。,98,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,七、自动垫缴保费条款,投保人可以在投保时或保险费宽限期期满前书面声明，在分期保险费于超过宽限期仍未交付时，将保险单当时的现金价值作为续期保险费进行垫缴。,此项垫缴的保险费，投保人要在一定时期内予以偿还并补交利息。,99,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,八、红利任选条款,投保人如果投保了分红保险，保单所有人便可享受红利分配。,保单红利来源：,死差益,费差益,利差益,保单红利分配方式：,现金给付,抵缴保费,积累生息,增加保额,100,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,九、受益人条款,受益权的取得是被保险人或投保人在保险合同中指定的。投保人指定或变更受益人的须经被保险人同意。,受益权对某一具体受益人来说是一种不确定的权利。,受益人是可以变更的；,受益人是否能够享有受益权也取决于其自身因素，如受益人是否先于被保险人死亡等。,受益权是期得权利，受益人享有的也是一种期得利益。,101,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,九、受益人条款,受益人虽享有受益权，但在被保险人或投保人指定其为受益人后，获得保险金给付前，不得将此项权利进行转让，除放弃该项权利外，他对自己所拥有的受益权没有任何处分的权利。,受益权具有排他性，除同一顺序受益人外，其他人均无权分享或剥夺受益人的受益权。即使被保险人的法定继承人、债权人，亦无权申请保险金。,102,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,九、受益人条款,当以下情况出现时，受益人失去受益权：,受益人先于被保险人死亡的；,受益人被指定变更的；,受益人放弃受益权的；,受益人依法丧失受益权的。,受益权的丧失,受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，丧失受益权。,103,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,十、保险金给付任选条款,保险金的给付方式,1,、一次性支付现金方式,2,、利息收入方式,3,、定期收入方式,强调约定给付,期限,4,、定额收入方式,强调约定给付,金额,5,、终身收入方式,受益人用领取的保险金投保一份终身年金保险。,104,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,十一、自杀条款,保险法65条：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。”,“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,105,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,十一、自杀条款,将自杀作为责任免除条款，主要是为了避免蓄意自杀者通过保险方式谋取保险金，防止道德危险的发生。,但是，,自杀毕竟是死亡的一种，保险公司用以计算保险费的死亡率中包括了各种死亡因素，其中也包括自杀。,领取死亡保险金的是受益人，完全免除保险人的责任，会给受益人的生活带来很大的困难。,106,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,十一、自杀条款,而且，,大多自杀是一时冲动产生的，很少有人在投保时就计划好,2,年之后自杀。即使当初有这种想法，,2,年之后思想往往也会发生变化。,所以，为达成一种平衡，自杀条款规定了一个“二年”的期限。,107,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,十二、完整合同条款,该条款规定，人寿保险单和作为附件的投保单等构成保险双方的完整合同。,108,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第四节回顾,一、不可争条款,二、年龄误告条款,三、宽限期条款,四、中止复效条款,五、不丧失现金价值条款,六、保单贷款条款,109,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章第四节回顾,七、自动垫缴保费条款,八、红利任选条款,九、受益人条款,十、保险金给付任选条款,十一、自杀条款,十二、完整合同条款,110,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,第四章,人身保险,复习题,1,、人身保险合同的特点有哪些？,2,、什么是定期寿险？,3,、年金保险有哪些特点？,4,、创新寿险“新”在哪些方面？,5,、意外伤害保险的“责任期限条款”通常是怎么规定的？,6,、健康保险的“费用共担条款”通常有哪几种？,7,、请说明受益权的主要特点。,8,、 “自杀条款”的主要内容是什么？为什么这样规定？,111,保险学北京大学经济学院郑伟讲授,谢谢大家！,结 语,