常见症状评估及护理诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,常见症状评估和护理诊断,交通大学护理学院,章 雅 青,呼吸困难2，咯血3,常见症状及护理诊断,发热,呼吸困难,咯血,体温过高,气体交换受损,语言沟通障碍,有窒息的危险,恐惧,咯 血 Hemoptysis,概述（Outline）,Definition 指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。,鉴别：口腔、咽、鼻出血、,上消化道出血（呕血）,咯 血,病例,患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年，气喘10个月入院。入院体检：一般情况好，神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及，腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天，患者突然咳嗽不止，咯出鲜血15002000ml。,病例,立即采取头低足高右侧卧位，防止窒息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心跳停止而死亡。,发病原因,1呼吸系统：,支气管-支扩，慢支，支气管肺癌,炎症、肿瘤粘膜/毛细血管通透性增加/粘膜下血管破裂,肺部-肺TB（主要原因），肺炎，肺脓肿,咯 血,发病原因,1呼吸系统：,出血量 病变程度,血丝痰、血点、小血块,-毛细血管通透性增加，血液渗出,中等量咯血,病变侵蚀小血管使其破裂,大咯血,小动脉瘤/动静脉瘘破裂,咯 血,发病原因,2心血管系统：,风心二狭肺淤血小量咯血,急性肺水肿咯粉红色泡沫血痰,肺梗塞咯粘稠喑红色痰,先天性心脏病，房缺肺A高压,咯 血,发病原因,3全身性疾病：,血液病白血病，再障，血友病,急性传染病流行性出血热，钩端螺旋体病,结缔组织病结节性多动脉炎,咯 血,Nursing Assessment Point,1排除：,口腔、咽、鼻出血、,上消化道出血（呕血）表,2.评估咯血量,小量,-,咯血量,500ml/d,（,300,500ml/,次）,咯 血,咯血 呕血,病因,肺结核、支扩、肺癌、U、肝硬化、食管胃,肺炎、心源性 底静脉曲张,出血前症状,喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐,出血方式,咯出 呕出、或喷射状,血色,鲜红,棕黑或暗红，偶鲜红,血中混有物,痰、泡沫 食物残渣、胃液,酸碱度,碱性 酸性,黑粪,无，咽下可有 有，持续数天,血后痰性状,痰中带血，持续数日 无痰,Nursing Assessment Point,3.颜色和性状,鲜红-肺TB、支扩、肺脓肿,铁锈色血痰肺炎球菌性肺炎、肺吸虫病,砖红色胶冻样血痰-肺炎杆菌肺炎,暗红色-风心二狭,咯粉红色泡沫血痰-急性肺水肿,咯粘稠喑红色痰-肺梗塞,咯 血,Nursing Assessment Point,4.年龄,青壮年-肺TB、支扩、风心二狭,40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/日*20年以上）者-支气管肺癌,5.咯血的心理反应,恐惧,焦虑,咯 血,6伴随症状：,+发热，胸痛大叶性肺炎、肺TB,+发热，皮肤粘膜出血流行性出血热，,钩端螺旋体病。,+呛咳支气管ca，肺炎支原体肺炎。,+黄疸钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛）,+脓痰支扩，肺脓肿,咯 血,7并发症评估：,窒息,肺不张,继发感染,失血性休克,咯 血,咯 血,问诊,了解患者年龄、居住地，心、肺病史、血液病病史，结核病接触史。,注意咯血诱因，出血量，过去咯血史。,不良嗜好（大量吸烟）等。,急救措施,1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血块，恢复呼吸道通畅。,2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。,3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。,急救措施注意事项,1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要特别注意。,2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的效果。,Nursing Diagnosis,恐惧、有窒息的危险,定义,特征（诊断依据）,主要特征,次要特征,相关因素,预期结果标准,一般护理措施,恐惧,Fear-,Definition,个体或群体,在感知到可识别的危险时,所经历的生理或情绪困扰,状态,恐惧,Fear,注：,是一种某个,具体的威胁,（如飞机、高度、蛇）或警觉到个人的安全有危险时的不安感，当威胁解除时，恐惧感也随之消失。,恐惧,Fear-特征（诊断依据）,主要特征（一定存在，一个或以上）,恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉,退缩行为、专注于危险的事物、注意缺陷、操作、控制、自我安慰,恐惧,Fear-,特征（诊断依据）,次要特征（可能存在）,主诉恐慌和不能摆脱的感觉,行为表现：,哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损害性制动、强迫性举止、疑问增加,内脏与躯体活动：,骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力,心血管,-,心悸、脉快、血压增加,呼吸,-,气短、呼吸频率加快,恐惧,Fear-,特征（诊断依据）,消化,-,食欲不振、恶心呕吐、腹泻急迫便意、口喉干,泌尿生殖系统表现为尿频尿急,皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异常、中枢神经系统知觉系统表现为：,晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大,恐惧,恐惧（Fear）-,相关因素,恐惧可作为对健康问题、情境、或冲突的反应而出现，常见的原因：,病理生理因素,与感觉到的暂时性或长期性影响有关，继发于：,-机体部分丧失；机体功能丧失；残疾性疾病；感觉损伤；认知损害；长期伤残；疾病末期。,-与大咯血有关,恐惧,恐惧（Fear）-,相关因素,治疗因素,与失控和后果不可预测感有关，继发于：,-住院、手术、麻醉、有侵入性检查或治疗、放射治疗,恐惧,恐惧（Fear）-,相关因素,情境因素（个体的，环境的）,与失控和后果不可预测感有关，继发于：,-疼痛、新环境、陌生人、知识缺乏、丧失亲人或亲人的变化、离婚、成功、失败、语言障碍、可能的经济丧失。,恐惧,恐惧（Fear）-,相关因素,成熟因素,学前和学龄期 与以下因素有关：,-和父母或伙伴分离、不被喜欢、孤独、陌生人、动物、机体损害、与年龄有关的恐惧（黑暗、生人、鬼神）,青少年期 与以下因素引起的不确定感有关:,-外貌、同龄支持、学业成就、与对暴力的脆弱有关、与支持系统分离有关,恐惧,恐惧（Fear）-,相关因素,成熟因素,成年期 与以下因素引起的不确定感有关：,-婚姻、妊娠、父母角色、工作稳定性、衰老影响,老年期 与以下因素有关：,-预感依赖、持续的机体症状、易受犯罪侵袭、经济缺乏安全感、被遗弃,恐惧,预期结果标准,成年人将能够：,1表达生理和心理的舒适感增加,2将真实的和想象的情境区分开,3.描述有效和无效的应对模式,4.认识自己的应对反应,儿童将能够,1讨论恐惧,2表达心理舒适感增加,有窒息的危险,（Suffocation，Risk for）,个体,处于喘不过气和窒息,危险状态,有窒息的危险,（Suffocation，Risk for）-,危险因素,有窒息的危险,与有关,咯血,火灾,溺水,呼吸功能障碍,咯,血,复习思考题,咯血的最常见的病因是什么？,正确判断咯血和呕血的临床表现,如何评估病人的咯血量？,预习要点,1.常见护理诊断：体液不足（护理诊断）、组织灌注量改变,2.呕血与黑粪、便血的的定义、病因、临床表现,3.不同部位出血颜色、量比较,4.试述肺源性呼吸困难的病因和临床表现,谢谢,