重症肝炎的诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肝炎的诊治进展,汕头大学,医学院,第二附属医院,tuyu,第一节：定义和分类,定义：病情严重，预后不良的病毒性肝炎称为重型（重症）肝炎,2000,年全国传染病与寄生虫学术会议制定的,病毒性肝炎防治方案,中将病毒性肝炎分为：（一）急性肝炎,1.,急性黄疸型肝炎,2.,急性无黄疸型肝炎,（二）慢性肝炎,1.,轻度慢性肝炎,2.,中度慢性肝炎,3.,重度慢性肝炎（三）重型肝炎,1.,急性重型肝炎,2.,亚急性重型肝炎,3.,慢性重型肝炎（四）淤胆型肝炎,国外文献无,“,重型肝炎,”,之名词，只有,“,暴发型（,fulminant,heptitis,),一词（英美）相当与国内急性重型（部分学者认为包括亚急性重型肝炎）。后来法国学者提出亚暴发型肝衰竭（,subfulminant,liver,failave,):,起病（黄疸出现）后,2W,3W,内发生肝衰竭。,意义,：二者发病机理不同，而且临床表现也有所不同，如暴发型肝衰竭,肝性脑病、脑水肿多见。而亚暴发型肝炎时，腹水多见,，,目前多认为相当于国内亚急重症肝炎,。,“,慢加急,”,（,acute on,chionic,）,慢性酒精肝病基础之上发生暴发或亚暴发型肝炎，相当于国内慢性重症肝炎。国外重肝以酒精肝、中毒肝、药物肝等多见，国,内,以病毒感染性肝炎为主。,第二节：病原学,国家,“,85,”,重症肝炎治疗研究协作组统计,166,例重型肝炎。其病原学调查结果是：,HAV,：,4.82,HBV,：,63.25,HCV,：,2.41,HEV,：,1.81,HBV+HCV,：,4.8,说明乙型肝炎病毒感染是我国目前重型肝炎的主要病原。另外，重庆三军大报告,35,例重症肝炎中,12,例（,34.28,）血清,抗体,(+),（丁肝抗体）说明西南地区存在丁肝传染比较严重情况。,1.,HAV,：,RNA V,消化道传染，,88,年上海大流,31,万,例,，死亡,10,余例，且并发其它病毒感染，老弱多见。,2.,HBV,：,DNA.V.,长,（,负,）,链,(L),短,（,正,）,链,(s)L,链有四个开放码区（,S.C.P.X,）,C,区分前,C,与,C,基因：前,C,区含有起始密码子。当前,C,区发生突变时，在,1896,位的核苷酸鸟嘌呤被腺嘌呤说取代，结果,TGG,密码子被,TAG,终止密码子说取代，这时,HBV,仍存感染性，因为仍可表达,HBcAg,而不表达,HBcAg,。前,C,区突变的,HBV,毒将可引起重症肝炎（临床上,HBV,“,小三阳,”,，,HBV DNA,阳性,）,3.,HCV,：,慢性化比,HBV,高，易变异，反复,ALT,升高，虽引起重肝较,HBV,少，但与,HBV,重叠感染，肝炎发生率高。,4.,HDV,：,缺陷病毒必须靠,HBsAg,才能复制。表达抗原,肝损、重发生率与地区,HDV,感染有关，高感染率重肝发生高（如重庆西南地区）。,同时感染（,coinfection,),重叠感染（,superinfection,),三重感染重肝发生高，,HBV+HCV+HDV.,5.,HEV,：,消化道传播，发病与,HAV,相似，妊妇与老年人重肝发生率高。,内毒素出血性坏死（,shwartzman,),6.,HGV,：,致病性未明，有认为,“,旁观者,”,（经常与,HBV/HCV,同时检到）与暴发性肝衰竭关系尚无一致看法。国外有人对,19,例暴发性肝病人中单独,HGV,感染和合并,HGV,感染者比较分析发现：单独,HCV,感染,慢性进展；合并感染,肝衰竭晚期，认为,HGV,可能影响,HCV,累发性肝炎的临床过程。但也有相反的意见的报告。,第三节、诊断标准和及早诊断要点,一,.,诊断标准,(,一,),病理诊断,(1),急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死,(,坏死面积,肝实质的,2/3),或亚大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿,.,(2),亚急性重型肝炎：肝细胞新旧不等的亚大块性坏死,(,坏死面积,50%),小叶周边出现团块状肝细胞再生,小胆管增生,异常与增生的肝细胞移行,重度淤胆,.,尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为明显。,(3),慢性重型肝炎：在慢性肝病,(,慢性肝炎,/,肝硬化,),的病重背景上,出现大块性,(,全小叶性,)/,亚大块新鲜的肝实质坏死,.,(,二,).,临床诊断,(1),急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病,10,天内迅速出现,度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型肝炎。,(2),亚急性重型肝炎：病程,10,天以上出现上述表现者,可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在后期,腹水多见。病程较长,(,数月,),易发展成肝炎后肝硬化。,(3),慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现,可诊断为慢性重型肝炎,.,二,.,早期诊断要点,1.,症状方面提示重型肝炎的要点,(1).,黄疸特点,a.,黄疸程度较深 迅速升高,170umol/l,几天内黄疸成倍加深。,b.,黄疸持续时间长 普通肝炎黄疸上升、维持、下降,(,各,1w),，,如出现黄疸,2-3w,仍不下降，应考虑重肝可能。,c.,黄疸出现后其它病情无好转趋势,(2).,持续低热 黄疸出现后仍低热,内毒素,/,肝细胞坏。,(3).,全身情况极差 食欲,，乏力，心烦，坐卧不安。,(4),恶心 呃逆 严重肝损不能将来自肠道的内毒素处理灭活,内毒素血症,刺激膈,N/,迷走,N,呃逆。,(5),明显腹胀 内毒素,中毒性肠麻痹。,(6),出血倾向 皮肤、牙龈、鼻血、消化道。,(7),腹水迅速出现 多见于亚急性,/,慢重,(,白蛋白半衰期,14,天,)(8),性格改变 睡眠节律倒错,(9),语言重复与行为怪僻,(10),意识障碍 肝昏迷,.,2.,体征方面提示重肝的要点,(1),肝脏进行性缩小，触诊、叩诊、,B,超 急重,明显，亚急重,不明显 注意腹胀气可使肝浊音界消失,(2),肝臭 腹胀排出肝脏不能清除的,“,硫醇,”,，挥发性气体。,(3),扑翼样震颤,“,死亡招手,”,注意与甲亢震颤鉴别。,(4),心率过快,100,次,/,分，与内毒素有关。,(5),血压下降 内毒素,心肌收缩,/,血管紧张力,(6),肌张力增加,(,脑水肿,)(7),锥体征,(+),巴氏征,(+),奥氏征,(+),肝昏迷,(8),踝阵挛,(+)(9),计算能力,(10),定向能力障碍必须强调对上述体征定期进行调查以便及时发现,早期作出重肝的诊断。,3.,实验室调查方面提示重肝的要点,(1),凝血酶原时间明显延长,(PT),，,KPTT,肝脏合成大多数凝血因子包括,、,、,、,、,、,、,。肝细胞严重损害,凝血因子凝血障碍,DIC (2),胆碱酯酶明显减低 胆碱酯酶也由肝脏合成,(3),胆,-,酶分离 肝细胞衰竭 转氨酶消耗,ALT TBI (4),白细胞计算增高及各类多核白细胞比例增高,.(WBC.N),肝损,不能将肠道形成的细菌,/,其代谢产物,(,内毒素,),在肝脏进行灭活,.(5),血氨测定：肝硬化与肝坏死有差别,.,(6),血尿素氮测定：尿素的合成是在肝脏内进行,(,鸟氨酸循环,),损害尿素,(7)AST/ALT,比例的动态观察,.ALT,主要存在细胞浆内，,AST,存在线粒体内,.,正常,AST/ALT,为,0.6.,肝细胞严重损害,肝细胞溶解，,AST,从线粒体内释出,AST/ALT1,(8),血清胆固醇测定 胆固醇,，反映肝脏脂肪代谢方面严重障碍,不能合成胆固醇,.(9),氨基酸,(AA),测定：支,/,芳比例倒置,1 (,正常为,3,3.5)(10),其它,IgG,，,病情活动预后严重 蛋白电泳：,1.2.,球,肝脏合成蛋白缺陷 白蛋白,重肝合成蛋白,T3.T4,代谢功能,临床医,师,诊断处理要走在疾病的前面，从上述的方面资料入手，在将要发展而尚未完,全,发展成重肝时，即进行有效的治疗，这样才能事半功倍，降低重肝死亡率。,第四节：治疗,一,.,一般治疗：,严格隔离消毒，防止交叉感染，饮食疗法,(,清淡流质，低,/,无蛋白,),注意水电解质酸碱平衡和热量供给,(,注意低血糖,),绝对卧床体息！,二,.,抗病毒疗法,1.,干扰素 国内：运德素 赛诺金 国外：干扰灵 罗扰素 目前不主要应用 理由：,2.,贺普丁,(,拉米夫啶,),抑制,HBVDNA,逆转录酶的活性及抑制其共价闭合环,CCC DNA,合成,HBV DNA,专家共识未提及，但南方医院骆抗先为代表认为拉米夫啶可使,HBV,复制迅速受到抑制，使肝细胞膜上靶抗原减少，并使新生的肝细胞免受,HBV,感染，从而免受细胞毒性,T,细胞的攻击，认为是治疗重肝的,“,救命药,”,.,中华传染病杂志报道：,40,例服药组死亡率明显低于 对照组,.,三 免疫调控疗法,急重不用，亚急重未定，慢重应用。慢性乙型重肝发病机理免疫调节功能紊乱有关。故治疗必须强调调节免疫功能药物的应用。胸腺肽,20 mg 200 mg/d,日达仙,1.6mg,qd,(,价格昂贵,),丙种球蛋白,四 肝性脑病的防治,发生机理,1.,血氨中毒,2.,支,/,芳氨基酸比例失调,3.,假性神经递质,(,羟苯乙醇胺,)4.,其它诱因：低钾、消化道出血、高蛋白、感染、放腹水等,1.,清除和抑制肠道有毒物质的产生和吸收,.(1).,口服抗菌素：灭滴灵,+,新霉素,(2).,乳果糠，口服 灌肠,2.,脱氨药物的应用,(1),乙酰谷氨酰胺,:0.5-1g/drip,qd,(2),精氨酸：精氨酸可以促进鸟氨酸循环，氨在合成尿素的循环中将被清除，但在严重肝功能衰竭时，常缺乏鸟氨酸基甲酰转换酶和精氨酸酶，不能发挥脱氨作用，药效果差，但精氨酸为酸性,药物,对肝昏迷碱中毒有一定的治疗作用,。,(3),门冬氨酸钾镁：门冬氨酸钾镁在体内可分解成门冬氨酸及钾镁两种离子，门冬氨酸可启动三羟酸循环使肝细胞唯持正常功能，门冬氨酸与氨结合形成门冬酰胺，对氨有解毒作用。另外，钾镁两种离子对治疗肝昏迷有益,。,3.,肝病用复方氨基酸 支链氨基酸,6,合氨基酸：亮、异亮、缬、门冬、鸟、谷氨酸,.,作用：,恢复,.,支,/,芳比例,门冬氨酸,启动三羟酸循环,肝细胞维持正常功能,门冬氨酸与氨结合,门冬酰胺,对氨有解毒作用,;,鸟氨酸或精氨酸可加,速,鸟氨酸循环,既有利,于肝细胞功能的维护，,也,有利于脱氨作用,。,4.,左旋多巴：可作为多巴胺前体,转化为多巴胺,代替假性,N,递质,(,羟苯乙醇胺,),肝昏迷病人,意识转清,，但左旋多巴对肝脏有一定的损害，使黄疸加深，,肝,功能损害加重，故目前少用。,五、出血的防治,1.,新鲜血浆、,2.PPSB,、,3.,络赛克,/,雷尼替丁,“,络赛克,+,善得定,治静脉曲张大出血,”,4.,善得定、,5.VitK,1,等 注意大便,OB,监测,六、感染的防治,1.,医发性腹膜炎：抗菌素应用 丙球 提高,免疫力,2.,呼吸道、胆道、泌尿系统及肠道感染：抗感染、培养,+,药敏,3.,二重感染处理：大扶康,七、腹水的治疗,1.,腹水发生机制,：肾皮质缺血,肾素,醛固酮,、肝脏,灭活醛固酮及抗利尿激素,能力,水钠潴留低蛋白血症、门脉高压,。,2.,治疗：利尿、白蛋白、抗感染、降低门脉压（心得安、,胃,复安）,八、胰高糖素,胰岛素疗法 （,“,G-I,疗法,”,）,胰高糖素,1mg+,正规胰岛素,8,10u+10,GS 500ml iv drip,qd,作用：促进肝细胞迅速再生，促进肝细胞膜,CAMP,，,激活,CAMP,酶,促进肝细胞,DNA,合成,。,副作用：呕吐、恶心,九、促肝细胞生长素,H.G.F.,制作：乳,猪,肝细胞一,冻干粉,160200mg/d,作用：,促,肝，代替,十、前列腺素,E,（,PGE1,）,中华,传染病杂志 周霞秋,.85,攻关项目，疗效与,HGF,接近。,100mgX12d200umgX