甲状腺自身抗体与甲减

,*,SLIDE TITLE,Body Text,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,1.甲状腺自身抗体与甲减2.甲状腺结节诊断与治疗,一、甲减病因：,（一）甲状腺性（原发性）90,自身免疫性,慢性自身免疫性甲状腺炎,Hashimoto甲状腺炎：伴甲状腺肿大,萎缩性甲状腺炎：甲状腺无肿大反而缩小,无痛性(silent or painless)甲状腺炎：,一过性淋巴细胞性,无疼痛或压痛性甲状腺肿,伴甲亢或甲减或二者交替,产后甲状腺炎,（一）甲状腺性（原发性）90,TH,合成障碍,缺碘或过多（,6mg/d,）,其它：手术、,131,I,治疗，药物等,（二）下丘脑和垂体性,（三）甲状腺激素抵抗综合症,二、慢性自身免疫性甲状腺炎的诊断依据：,目前尚无国际上统一的诊断和分类标准：,一般认为：,1、甲状腺穿刺活检：弥漫性淋巴细胞浸润偶伴 生发中心，滤泡缩小，纤维化。,2、血清有高滴度的抗甲状腺自身抗体,TmAb1:6400(N仅1)或TpoAb200IU/ml,强烈提示慢性自身甲状腺炎或GD,3、TSH,三、慢性自身免疫性甲状腺炎的发病率：,美、英：,按局灶性甲状腺炎（110病灶/cm,2,）计,男：4045,女：20,按40病灶/cm,2,计,男：515,女：15,四、慢性自身免疫性甲状腺炎的致甲减机理：,病毒或细菌感染,甲状腺上皮细胞内存在对Th细胞特,分子模拟 异的激活蛋白表达(MHC二型蛋白，,免疫交叉反应 如 HLA-DR，HLA-DP和HLA-DQ),(),激活CD4,T细胞(Th),分泌IF,激活B细胞 *激活细胞毒性,(CD8+)T细胞,Auto-Ab,(直接),甲减,APC,Th,B,Tc,T,K,IFN,Suppressive Mechanism,Autoimmune Reaction,Activate Ts or,Inactivate Th,致病机理,Thyroid cells,MHC Class II Antigen,五、自身抗体致甲减的可能机理：,TPOAb(-),细胞毒Ab 自身抗体 TRAb(TBAb),in ViVo(?),TPO活性,固定补体 抗体依赖的 阻断TSH的,细胞介导的 作用,终末补体结 细胞毒作用,合复合物,NK细胞参与,使甲状腺,细胞溶解,甲减,六、甲状腺自身抗体检测的临床意义,TRAb-TBAb:,甲状腺肿性自身免疫性甲状腺炎,(Hashimoto,甲状腺炎,),约,10,萎缩性自身免疫性甲状腺炎 约,20,约,5,10,的慢性自身免疫性甲状腺炎由,TBAb,导致甲减,TgAb乔本氏甲状腺炎伴原发性甲减、甲肿或两者 约60,TmAb或TPOAb,乔本氏甲状腺炎伴或不伴甲减 95,萎缩性滴度更高,TPOAb灵敏度略优于TmAb,七、影响甲状腺自身抗体检测的因素,1、年龄：,随年龄,而,自身免疫性甲状腺炎伴甲减、甲肿或两者：女：男57:1 有甲肿女性发病率更高,甲减发病率：,(Whickhan,Baltinore,Detrorat,Birminghan,UK)普查：,5 mU/L,T4正常),37,临床甲减,(TSH10 mU/L,T4,),但总的临床甲减发生率(Whickhan)仅1.4（F）和3（老年女性）(Framingham),慢性自身免疫性甲状腺炎 发病率,F,：,M=7,：,1,白人：黑人,2,：,1,儿童（,40,非缺碘地区：,若进一步加碘，可引起可逆性的甲减，（碘主要影响,TH,的合成和释放而不是增加甲状腺自身免疫性）若,TSH,往往被认为是存在慢性自身免疫性甲状腺炎。,据普查,TSH 5,mU,/L,有,50%,的人 存在甲状腺,TSH 10,mU,/L,有,80,的人 自身抗体,3、锂(Li),1/3用锂治疗的病人可致甲减，而且甲状腺自身抗体的阳性率,(24 VS 12对照),4、其它疾病,癌肿、骨髓增生性疾病，用,干扰素治疗的慢性病毒性肝炎中可发生甲状腺自身抗体,(+),，甲减，或较少见的,GD,，,或暂时性甲亢。,在用,干扰素（或,IL-2,、,颗粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子）治疗的患者中，甲状腺自身抗体阳性达,20,，导致临床甲减约,5,。但通常是可逆的。但应用,干扰素不会引起慢性自身免疫性甲状腺炎。,甲状腺结节诊断和治疗,引 言,自身免疫性甲状腺病（Autoimmune thyroid Diseases，AITD）患病率（Prevalance）有明显增高的趋势；,随着体检的经常化，高灵敏度超声显像检查（B超、多普勒彩超、CT、MRI等）在临床广泛使用，甲状腺结节和肿瘤的检出率明显增高；,一、,甲状腺结节鉴别诊断的临床重要性,：,1.,定义：,结节性甲状腺病（Nodular thyroid disease）：通过触诊或非触诊手段（B超、同位素扫描、CT和MRI等）证实，甲状腺内存在单个和多个结节。,2.流行病学资料（USA）：,患病率（,Prevalence rates,）：,5,50,（,按研究人群和检测技术的不同）,人群 患 病 率,成人，单个结节,4%,7%,(,成人,青年,),青年（无头颈部外放射线照射史）,0.2%,1.5%,女性（,30,59,岁）,6.4%,(,女性,男性,),男性（,30,59,岁）,1.5%,1.3%,的人产生新结节,/15,年,发病率：,10/,万,/,年，按,0.1%/,年计：,25,万,/,年，美总人口约,2.5,亿；,尸解资料：生前无临床甲状腺病者中，,50%,：,1,多个结节；其中：,35%,，结节直径,2cm,；,B,超：女：,20%,45%,，男：,17%,25%,；,USA,：,约有,1,亿人（,40%,）有亚临床的甲状腺结节；,二、甲状腺结节的临床特点：,1.临床表现：,有无放射性同位素接触史，尤其在青少年期有无头颈部外照射史；,恶性率与年龄有关，更可能发生于60岁，男性恶性率女性；,有无甲状腺癌家族史；,肿大的甲状腺有否伴有声音嘶哑（注：良性甲肿也可因声带麻痹而声音嘶哑）；,恶性结节的体征特点：质地坚硬，无压痛，与周围组织粘连，固定，邻近淋巴结肿胀等；,2.甲状腺结节以往实验室常规检查程序：,(1)甲状腺核素显像和扫描：,123,I甲功评估首选：,冷结节（低或无功能）：8085%,（恶性1015%）,温结节：1015%,（恶性10%）,热结节：5%,（恶性,）,99m,Tc影像、结构分析,(2)核素显像的应用：,有助于确定甲状腺肿的大小、功能；,判断有否胸骨后等异位甲状腺存在；,当在某些情况下（如肥胖，短而粗的颈部）等触诊困难时，可检出结节；,鉴别急性甲状腺炎；,在超声引导下作FNA定位采样，更为准确；,B超也有助于甲状腺癌术后随访。,相反，在下列情况下，就没有必要使用核素扫描：,鉴别冷结节的性质；,桥本氏甲状腺炎（弥漫性非毒性甲状腺肿）的诊断；,Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）的诊断；,非毒性多发性结节性甲状腺的诊断。,甲状腺结节患者,放射性同位素扫描，显像,冷结节(85%)温结节(10%)热结节(5%),B超(高分辨率7.010MHz)L-T4 s-TSH,抑制疗法,囊性(19%)实质性(69%)6周后 TSH N TSH,(其中仅7%或混合性(12%)再次扫描 T4,T3 N T4,T3,为恶性)(其中20%为恶性),TSH不受抑制 随访 甲亢,随访 手术 L-T4,抑制疗法 （自主性）,图1.甲状腺结节以往的诊断程序,*按以上程序，以往大多数结节尤冷结节均以手术治疗为主,。,3.甲状腺结节和肿瘤目前提倡的诊断程序：,(1)甲状腺细针穿刺活检（FNA）,临床应用已,50,年，现在已成为临床普遍采用的首选检查项目；,目前认为：,FNA,是当前甲状腺结节性质鉴别的最,准确,、,简便,、,可靠,、,安全,、,省钱,、,省时,的检验手段；,主要器械,：,10ml,的塑料注射器；,11/2,英寸长，,23-25,号标准针头；消毒酒精棉球和玻璃片等；,操作：,带橡皮手套，避免交叉血液污染。一手持穿刺针，一手固定结节，不用局麻，当结节比较大时，需在同一个结节的不同部位穿刺,2,4,点，涂布于玻片。立即放入,95%,乙基乙醇（,ethyl alcohol,）,瓶内固定，用改进的,Papanicolaou,染色。穿刺时，尽量避免出血或刺入血管内。囊性病变，抽吸液作细胞学检查，记录其色泽，若是抽吸液呈透明、细晶状，提示可能是来自甲状旁腺，应测定,PTH,。,效果：,85,以上可获得明确的细胞学诊断；,良性：,胶质性结节，最常见，细胞学检查：丰富的胶质，含正常的甲状腺上皮细胞和退化的泡沫样细胞；,囊性病变；,淋巴细胞性甲状腺炎（,Hashimotos,thyroiditis,），,特征：胶质少，大量淋巴细胞浸润,;,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状腺炎,granulomatous,thyroiditis,）；,恶性：乳头状癌（占,70%,80%,），细胞学特征：由不规则形态的大细胞核和浓密细胞质的细胞组成，而胶质甚少；,难于明确良恶性者：,滤泡状肿瘤（,follicular,neoplasma,），,特征：细胞排列成微小滤泡状，胶体减少或缺乏，或细胞呈异核型；,大嗜伊红细胞肿瘤（,Hurthle,cell,neoplasms,）；,不典型（,atypia,）,细胞。,FNA,的标本要求：,FNA,的诊断价值主要取决于标本采集的量和质。每群细胞至少,10,个,/,至少,6,群细胞,/,份标本；,(,即至少应观察,60,细胞,/,份样本,),若取自囊肿，避免：过多液体，过少细胞，过多,RBC,，,过于干燥，穿刺部位不适；约,50%,病例需重复抽检，必要时，在,B,超引导下穿刺，但仍有,5%,15%,标本不能获明确诊断；,一般认为：,持续存在囊肿结节，直径,4cm,，,质硬，有恶性可疑或不断增大者，主张手术切除；,资料表明：,18000,次,FNA,中，良性：,69%,；可疑或难于下诊断：,27%,；恶性：,4%,。,表2 甲状腺结节细针穿刺活检的评估,范围（%）平均值（%）,准确性 85100 95,特异性 72100 92,灵敏度 6598 83,假阴性率 111 5,假阳性率 010 3,小结：,A)证实FNA对结节性质鉴别具有相当好的准确性和可靠性；,B)总的细胞学诊断准确率可达95%；,C)建议，以FNA作首选检查，按细胞学诊断作如下处理：,良性者：随访或L-T4治疗；,恶性者：甲状腺次全切除，术后L-T4抑制疗法；,怀疑恶性但病理切片良性者：单侧叶切除；,以FNA作首选检查，可避免大多数良性结节的病人进行不必要的手术，又提高了恶性肿瘤的诊断和切除率,甲状腺结节患者,FNA活检,明确诊断(85%)诊断难于明确(15%),恶性(5%)可疑恶性(20%)良性(75%)再次FNA,?,甲状腺次全滤泡性肿瘤随访观察或仍难明确诊断,手术切除等L-T4抑制疗法,TSH核素扫描直接FNA或B超引导下FNA,TSH,TSH正常仍无法明确诊断,热结节冷结节,囊肿4cm,随访观察或手术切除,L-T4抑制疗法随访观察手术切除,图3，目前推荐的甲状腺结节和肿瘤的临床诊断步骤,三、各种甲状腺结节的处理：,1.单个良性结节的处理：,每612个月作常规FNA随访检查；,常规给予L-T4抑制疗法；,或单独随访，不作任何处理；,结节持续增大，或新生囊肿，或可疑恶性变者：复查FNA；,L-T4剂量与疗程必须能有效地使TSH,和结节缩小；,但有资料表明：良性胶质性结节，50%60%可在6个月内不经任何治疗，可自发性缩小或消失；,另一资料表明：134例良性结节，随访911年，其中43%结节消失或缩小，23%增大而33%大小不变；,有人认为：仅,20%,良性结节对,L-T4,有缩小反应。故建议，仅给,6,12,个月，如缩小或未改变可继续,L-T4,治疗或停止给药继续观察；如继续增大者手术切除；,1995,年,Cooper,提议：对男性或绝经后妇女，用,L-T4,一年，使,s-TSH,保持