哮喘的诊断和分级

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,哮喘的诊断和分级,哮喘的诊断和分级,哮喘的发病机制,哮喘的主要流行病学特征,哮喘的主要流行病学特征,哮喘是一种常见病，多发病，严重影响患者的生活,在一年中，因,哮喘而需要住,院或急诊治疗,的患者,33%,因哮喘而失去,就业机会的患者,58%,因哮喘而无法进行,运动和休闲活动,的患者,79%,因哮喘而有睡,眠障碍的患者,68%,因哮喘而改变自己,原来生活方式,的患者,63%,因哮喘而无法进行,正常的体力活动,的患者,74%,Lai et al.J Allergy Clin Immunol 2003;,111(2):263-268,在发达国家，哮喘的医疗费用约占总医疗费用的,1%2%,发展中国家面临的情况可能会更加严重,如果哮喘控制不佳，其医疗费用还会大大增加,哮喘是社会沉重的经济负担,哮喘的患病率和死亡率,哮喘的患病率（,%,）,每,100,000,例哮喘患者的死亡率,Masoli M et al.Allergy 2004;59(5):469-78,全球范围内，哮喘控制现状仍不容乐观,40.6,50,47.4,0,20,40,60,80,100,控制或,ACT25,分,未控制或,ACT19,分,患者比例（,%,）,美国（,AIA,）,西欧（,AIRE,）,亚太（,AIRAP2,）,部分控制或,ACT20-24,分,1.9,50.7,40,10,Presented from ERS07,ATS07,ATS08,宿主因素,遗传,-,特应性,-,气道高反应性,性别,肥胖,环境因素,室内变应原,室外变应原,感染,职业致敏物,烟草烟雾,空气污染,饮食,哮喘形成和发作的主要因素,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘的发病机制,是气道慢性炎症性疾病,由多种细胞和细胞组分参与,主要特征,气道高反应性,喘息、气急、胸闷和咳嗽等反复发作,广泛、多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,哮喘的定义,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘的发病机制,炎 症,危险因素,(,哮喘的发生,),气道高反应性,危险因素,(,哮喘的发作,),症状,气道阻塞,环境因素,使易感的个体发生,哮喘，或诱发症状，,或使症状加重,/,持续,宿主因素,使个体易于或免于,发生哮喘的因素,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,炎症是哮喘发病机制的核心,粘液分泌过多,嗜酸粒细胞,肥大细胞,抗原,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,胆碱能反射,上皮细胞脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,炎症细胞,肥大细胞,嗜酸粒细胞,Th2,细胞,嗜碱粒细胞,中性粒细胞,血小板,结构细胞,上皮细胞,平滑肌细胞,内皮细胞,成纤维细胞,神经细胞,介质,组胺,白三烯,前列腺素,血小板活化因子,激肽,肾上腺素,内皮素,一氧化氮,细胞因子,趋化因子,生长因子,效应,支气管痉挛,血浆渗出,粘液分泌,气道高反应,结构改变,炎症细胞和炎症介质,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,半胱氨酰白三烯在哮喘病理过程中的作用,Hay DWP et al.Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.,炎症细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞）,感觉神经,（,C,纤维）,CysLTs,水肿,血管,粘液转运减少,嗜酸粒细胞,内流,阳离子蛋白释放，上皮细胞损伤,收缩和增生,气道平滑肌,粘液分泌增多,气道上皮,白三烯在气道炎症中扮演重要角色,气道壁肿胀,支气管收缩,粘液分泌增加,嗜酸细胞聚集,哮喘的病理生理学改变,急性,炎症,慢性,炎症,气道,重塑,增加炎症细胞数量,上皮损伤,支气管收缩,粘膜水肿,气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可,逆,性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖,细胞外基质,增多,气道壁重塑,纤维化,慢性粘液栓形成,（粘液分泌增加和炎症渗出）,急性支气管痉挛,（平滑肌收缩）,继发于炎症的,气道壁水肿,直接和间接的气道高反应性,气流受限的原因,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,基底膜胶原纤维和蛋白多糖沉积引起上皮下纤维化,气道平滑肌增多,既有肥大（单个细胞容积增大）又有增生（细胞,分裂,增加,),，,导致气道壁增厚,血管增生可促进气道壁的增厚,杯状细胞数量增多和粘膜下腺体增大使得粘,液分泌过多,，导致粘液,-,纤毛清除系统功能下降，从而增加气道阻力,气道的结构性改变,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘的诊断和分级,病史和症状特征,体格检查,肺功能测定,-,肺活量测定（,FEV,1,和用力肺活量）,-,呼气峰流速（,PEF,）,气道反应性测定,变应原测定，筛查危险因素,哮喘的诊断,如何选择肺功能检查项目,支气管舒张试验,通过测定患者吸入支气管扩张剂前、后,FEV,1,的变化来判断气道阻塞的可逆性，用于哮喘的诊断,FEV,1,改善率（,%,）,=,用药后的,FEV,1,用药前的,FEV,1,用药前的,FEV,1,100%,结果阳性判断标准：,FEV,1,改善率,12%,且增加值,200 ml,PEF,变异率测定,利用峰流速仪可测定,PEF,。峰流速仪价格便宜，便于携带，适于患者家庭使用,PEF,变异率的计算方法,取一天中,PEF,最大值和最小值之差，除以两者的平均值，以百分比表示,以,1,周内清晨使用支气管扩张剂前的,PEF,最小值除以最近最佳值，以百分比（,MIN%MAX,）表示,哮喘日记,PEF,变异率测定的意义,确定哮喘诊断：,吸入支气管扩张剂后,PEF,增加,60 L/min,或较吸入支,气管,扩,张,剂前,PEF,改善,20%,或,PEF,日间变异率,20%,（每日,2,次读数，均超过,10%,）,改善哮喘控制，特别是对症状感知缺乏的,患者,识别引发哮喘症状的环境（包括职业）因素,支气管激发试验,对于有症状,但,FEV,1,70%,预计值,的哮喘患者来说，测定气道反应性有助于进行哮喘的诊断,检测结果：,使,FEV,1,下降,20%,时吸入组胺或乙酰甲胆碱的,浓度,（,PC,20,）或,累积,剂量,（,PD,20,）,组胺,乙酰甲胆碱,PD,20,7.8,mol,12.8,mol,PC,20,8.0 mg/ml,提示气道反应性增高,支气管激发试验的意义,支气管激发试验是一种气道高反应测定方法，而气道高反应性是哮喘的重要特征，因此它有助于哮喘的诊断。但应注意,气道反应性增高越明显，哮喘的可能性越大,气道反应性轻度增高可见于变应,性鼻炎,和某,些具有气流受限,而非哮喘的疾病,气道反应性正常,可排除未接受吸入,糖皮质,激素,治疗的,哮喘,气道炎症的非侵入性指标,痰嗜酸粒细胞和呼出气一氧化氮（,FeNO,）测定都尚未被前瞻性研究证明对哮喘诊断有益，但这些指标可能有助于确定最佳的治疗方法,GINA,指南,2009,年更新中指出，将,FeNO,作为哮喘控制的评估指标，不能改善哮喘控制水平，也不能减少吸入性糖皮质激素的剂量,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2009.,哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。,发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,上述症状可经治疗缓解或自行缓解。,除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项,支气管激发试验或运动试验阳性；,支气管 舒张试验阳性,一秒钟用力呼气容积（,FEV,1,）,12%,以上，且,FEV,1,增加绝对值,200 ml,；,呼气峰流速（,PEF,）日内变异率或昼夜波动率,20%,。,符合,1-4,条或,4+5,条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南,.,中华结核和呼吸杂志,2008;31(3):177-185,.,临床特征,慢性咳嗽：是咳嗽变异型哮喘基本的症状,多见于儿童,夜间症状更为严重,白天肺功能检查显示正常,诊断试验,肺功能变异率增大、气道高反应,痰嗜酸粒细胞增多,咳嗽变异型哮喘,特殊类型哮喘的诊断,临床特征,发生于运动结束后,510,分钟，很少发生于运动中,有时咳嗽，但多在,3045,分钟内自行缓解,吸入干冷空气时会出现咳嗽、气喘，而在湿热气候条件下，则不常出现,诊断试验,吸入,2,受体激动剂能迅速改善运动后哮喘症状；或吸入该药能预防其出现,运动激发试验是有益的，,8,分钟跑步试验简单易行,运动诱发的支气管痉挛,特殊类型哮喘的诊断,哮喘的鉴别诊断,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘严重程度的分级,分 级,临 床 特 点,间歇状态,（第,1,级）,症状,每周,1,次,短暂出现,夜间哮喘症状每月,2,次,FEV,1,80%,预计值或,PEF,80%,个人最佳值,，,PEF,或,FEV,1,变异率,20%,轻度持续,（第,2,级）,症状,每周,1,次，但,每月,2,次，但,30%,重度持续,（第,4,级）,每日有症状,频繁出现,体力活动受限,经常出现夜间哮喘症状,FEV,1,60%,预计值或,PEF,30%,Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,临床特征,控制,（满足以下所有情况）,部分控制,（,任何,1,周出现以下任一表现）,未控制,日间症状,2,次,/,周,2,次,/,周,任意,1,周出现哮喘部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,夜间觉醒,无,任何,1,次,需缓解剂,/,急救治疗,2,次,/,周,2,次,/,周,肺功能,（,PEF,或,FEV,1,）,正常,30,次,/min,辅助呼吸肌活动及,三,凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾,运动,哮鸣音,散在，呼气相末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率（次,/min,）,120,脉率变慢或不规则,奇脉,无，,25 mmHg,无，提示呼吸肌疲劳,使用,2,激动剂后,PEF,预计值或个人最佳值,%,80%,60%,80%,60%,或,100 L/min,或作用时间,2 h,PaO,2,(,吸空气,mmHg),正常,60,60,60,PaCO,2,(mmHg),45,45,SaO,2,（吸空气,%,）,95,91,95,90,90,pH,降低,Global Initiat