吞咽障碍的评定

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,吞咽障碍的评定 (,dysphagia),主要讲述内容,-,评定,吞咽相关的解剖,吞咽的生理：神经支配、吞咽生理阶段,吞咽障碍的定义,吞咽障碍的病因,神经性吞咽障碍的发生率,吞咽障碍评定的意义,吞咽障碍评定的方法,吞咽相关的解剖,谷,吞咽有关的神经支配,神经,功能,三叉神经,V,面部牙齿感觉，颌肌及牙槽的本体感觉，咀嚼活动,面神经,VII,味觉，控制颌下腺、舌下腺、泪腺及面部表情肌,舌咽神经,IX,喉部感觉，乳头上的味蕾，吞咽动作，唾液腺分泌,迷走神经,X,颌及咽喉的肌肉感觉,舌下神经,XII,舌内外肌和舌肌的运动,副神经,XI,协助迷走神经的活动,吞咽生理摄食-吞咽阶段,一般分为以下,6个阶段,，包括：,对食物的认识,(,认知期、先行期,),进食,咀嚼及食块形成,食物入咽,（口腔相）,、,食块通过咽部,（咽相）,、,食块通过食道,（食道相）,。,吞咽动作,3,个时相,（准备期）,吞咽生理摄食-吞咽阶段,1.,对食物的认识（认知期、先行期）,是食物入口之前的阶段。,意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。,食物认知：硬度、一口量、温度、味道、气味；半侧空间忽视有进食残留。,摄食程序：进食速度；狼吞虎咽、异食症,纳食动作：食具失用、进食强迫哭笑,吞咽生理摄食-吞咽阶段,2.进食,口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。,口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中，即使将食物送入口腔，亦多漏出。,3.咀嚼及食块形成,在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的食块。,流质饮食,直接吞咽；,果冻、粥类等半流质,食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使食物在舌与硬腭之间被推压、挤碎）形成食块；,固体食物,还需“磨碎咀嚼”（下颌做上下、回旋运动，舌体左右活动、使食物在臼齿上磨碎）以形成食块。此时软腭与舌根之间（口峡部）闭锁，避免食物进入咽部。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,4.食物入咽（口腔相）,咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，将发生吞咽动作。舌肌运动障碍者完成困难。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,5.,食块通过咽部（咽相）,食块抵咽，旋即软腭和会厌分别闭锁咽部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌根向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，食道入口括约肌松弛，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5,s。,误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,吞咽反射过程,外周感受器,（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃体、软腭等）,孤束核,（外周感受器信息汇总）,延髓网状结构吞咽中枢,（吞咽运动程序）,运动神经元,（疑核、舌下神经核、面神经核、三叉神经运动核）,吞咽相关肌肉,上位中枢,（大脑皮层）,6,、食块通过食道（食道相）,食块进入食道后，以蠕动运动把食团由食管向胃部移送的阶段。,三处生理性狭窄：食管入口处的下咽（环状咽肌）、大动脉和支气管相交处、贲门处（食管胃括约肌）。,吞咽生理摄食-吞咽阶段,吞咽障碍的定义,吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受损而导致吞咽困难的一组临床综合征。,吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,吞咽障碍的病因,各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍，,神经性吞咽困难：脑卒中、脑外伤,口咽部炎症疼痛不敢吞咽；,食管内梗阻及食管腔外压迫；,咽与软腭感觉障碍；,肌病性或心因性疾病吞咽障碍,神经性吞咽障碍的发生率,CNKI,中国知网查询文章数,吞咽障碍的评定意义,(1)筛查是否存在吞咽障碍；,(2)明确吞咽障碍的病因和解剖生理变化；,(3)确定有无误咽的危险；,(4) 确定是否需要改变提供营养的手段；,(5)为吞咽障碍治疗提供依据。,评定方法：摄食吞咽过程评价,先行期（对食物的认识）,：意识状态、脑高级功能障碍（注意力、语言、知觉、记忆、运用、情感、智力）、食欲。,评定方法：摄食吞咽过程评价,准备期（进食和咀嚼,/,食块形成）,：牙齿状态、口部开合、口唇闭锁、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式、有无流涎变化。,评定方法：摄食吞咽过程评价,口腔期,：口腔内知觉、味觉、吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。,咽部期,：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、痰量有无增加。,食管期,：胸口憋闷、吞入食物逆流（喉部酸液回流）。,A.“,反复唾液吞咽测试,”：被检查者采取坐位，或放松卧位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察,30 s,内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。当被检查者口腔干燥无法吞咽时，可在舌面上注入约,1ml,水后再让其吞咽。高龄患者做,3,次、中老年做,5,次即可。,评定方法：吞咽功能评价,评定方法：吞咽功能评价,对于患有意识障碍、高级脑功能障碍而不能听指令的患者，这种测试施行有困难。这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽情形和吞咽发生所需时间。,1.,将冰冻的棉棒蘸上冰水,2.,将口唇、舌尖、舌面、舌后部、口腔内粘膜充分湿润。,3.,轻微刺激吞咽反射引发部位（腭弓、舌根、咽部后壁）,评定方法：吞咽功能评价,判断：食指水平置于甲状软骨和舌骨之间，甲状软骨越过手指即为吞咽顺利越过。若无为有吞咽障碍。,若刺激吞咽反射引发部位至吞咽发生的时间为,3,秒以内，进行临床跟踪,; 3,5,秒，进行饮水试验；,5,秒以上，可疑吞咽障碍；仅以此项就发生噎呛时为有吞咽障碍。,B.,“,饮水试验,”（洼田氏）：让患者喝,1,2,勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将,30ml,温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，,I.,可一口喝完，无噎呛；,II.,分两次以上喝完，无噎呛；,III.,能一次喝完，但有噎呛；,IV.,分两次以上喝完，且有噎呛；,V.,常常呛住，难以全部喝完。情况,I,，若,5,秒内喝完，为正常；超过,5,秒，则可疑有吞咽障碍；情况,II,也为可疑；情况,III,、,IV,、,V,则确定有吞咽障碍。,如饮用一勺水就呛住时，可休息后再进行，两次均呛住属异常。,评定方法：吞咽功能评价,评定方法：吞咽功能评价,才藤氏吞咽障碍,7,级评价法：,7,级（为正常）：,摄食吞咽没有困难；,6,级（摄食咽下有轻度困难）：,摄食时有必要改变食物形态，口腔残留少，不误咽；,5,级（口腔问题）：,吞咽时口腔有中度或重度障碍，需改变咀嚼形态，吃饭时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人提示，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；,4,级（机会误咽）：,用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或每口的量，可以充分防止误咽；,3,级（水的误咽）：,有水的误咽，使用误咽防止法不能控制，改变食物形态有一定效果，吃饭只能咽下食物，但摄食的能量不充分；,2,级（食物误咽）：,改变食物形态没有效果，水和营养基本由静脉供给，这种情况尽管间接训练，不管什么时间都可以进行，直接训练需要专门设施进行；,1,级（唾液误咽）：,唾液产生误咽，有必要进行持续静脉营养，不宜行直接训练。,评定方法：其它相关评价,基础疾病（脑损伤、肿瘤、肌无力）、身体状态（发热、脱水、低营养、呼吸、体力）、引起吞咽障碍的食物性状、吞咽所需时间、一次摄食量、吞咽体位、帮助吞咽的方法、残留物去除法的有效性、吞咽疲劳、环境、帮助者的问题等。,器械性检查,录像吞咽造影、,内窥镜（电视）、,超声波、,吞咽压检查,体表肌电,录像吞咽造影,指用,X,线录像或连续多次摄片，记录咽和食管在吞咽活动时的情况。,将钡剂调成流质或半流质，在坐位及3060度半坐位对患者进行吞咽检查。,可显示咽部的快速活动(12,cm/s25cm/s),及食管的蠕动、收缩的程度和速度以及钡液流动的数量、方向、梨状隐窝及会厌谷的残留物等细节，对功能和动力性病变的诊断有重要的价值，还可确定有无误咽，鉴别吞咽障碍是器质性或功能性。,正常咽部吞咽过程示意. 侧位观，示钡团通过时咽部主要解剖结构的活动情况. 咽腔周围组织为灰色，气道空间为白色，钡剂为黑色.,A.,钡剂自口内通过咽峡入咽，注意软腭升向后上(上直箭)，与,Pasivant,靠垫(后横箭)紧靠，并示喉室(下直箭)、舌骨(前横箭)的位置.,B.,钡剂被舌及咽缩肌挤压经过咽腔，注意会厌(箭头)倾斜，喉向上升.,C.,钡剂在咽肌蠕动(箭)推压下，经下倾掩盖喉前庭的会厌的上面进入环咽段.,D.,钡剂通过环咽段进入食管(仿自,Donner),咽侧位像，示动态造影时显示的咽食管段(两个箭头之间为其长度）,食管多个无推进性收缩，呈串珠状，诊断为弥漫性食管痉挛,录像吞咽造影实例,内窥镜检测实例,吞咽压检测,图2.5 同步钡透及测压检查,