《重症监测治疗》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学课件ppt,*,第九章 重症监测治疗,1,医学课件ppt,第一节 重症监测治疗,一、概述,重症监测治疗室,（intensivecareunit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。,2,医学课件ppt,ICU：,来源与麻醉恢复室和休克治疗室。病人在恢复室得到密切观察，及时发现病情变化，易于避免并发症。有利于降低死亡率和（或）致残率，提高医疗质量。,3,医学课件ppt,特点,：,疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。,4,医学课件ppt,规模,：,病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上者可设专业ICU。如：,外科重症监测治疗病房（SICU）、,冠心病监测治疗病房（CCU）,呼吸监测治疗病房（RICU）等。,ICU的床位可占医院病床数的3%6%。,5,医学课件ppt,设备：,多功能监测仪、,心排除量测定仪、,肺量计、,脉搏血氧饱和仪、,潮气末CO,2,测定仪、,血气分析仪、,呼吸器、,氧治疗用具、,除颤器、,输液泵,各种急救用具等。,6,医学课件ppt,ICU,是一个多专业协作的医疗单位，,病人入ICU,后由ICU主治医师负责管理治疗，但病人的原病情仍由该专业的主管医师负责。护士总数与床位数之比341,7,医学课件ppt,收治病人的种类包括,：,严重创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官功能者；,各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备来支持其功能者；,有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需要用呼吸器治疗者；,严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者,麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等。,8,医学课件ppt,二、ICU的工作内容,ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，预测病情变化和发展趋势；改善和促进器官功能的恢复，进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病。,主要内容包括,：循环系统、呼吸系统,9,医学课件ppt,循环系统,循环监测,心电图监测,：了解心率的快慢，心率失常的类型及心肌缺血等。,血液动力学监测,：尤其是有创性监测可以实时反映病人的循环状态。,10,医学课件ppt,CVP与BP关系的临床意义,CVP,BP,临床意义,低,低,血容量不足,低,正常,血容量轻度不足,高,低,心功能不全，容量相对多,高,正常,容量血管收缩，肺循环阻力高,正常,低,心输出量低，容量血管过度收缩,11,医学课件ppt,血流动力学参数及计算方法,12,医学课件ppt,13,医学课件ppt,14,医学课件ppt,15,医学课件ppt,循环系统监测,PCWP10mmHg,，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。,PCWP18mmHg,，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。,当TPR100kPas/L,，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。,当TPR200kPas/L,，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。,当心机收缩力,时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。,16,医学课件ppt,呼吸系统,呼吸功能监测,术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一，术前肺功能正常者术后发病率为3%，而异常者为70%。肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能。,17,医学课件ppt,常用呼吸功能监测参数,参 数,正常值,机械通气指征,潮气量（V,T,，ml/kg),57,呼吸频率(RR，BPM),12 20,35,死腔量/潮气量(V,D,/V,T,),0.25 0.40,0.60,二氧化碳分压(PaCO,2,，mmHg),35 45,55,氧分压(PaO,2,，mmHg),80 100,70(吸O2),血氧饱和度(SaO,2,，%),96 1 00,肺内分流量(Q,s,/Q,T,，%),3 5,20,肺活量(V,C,，ml/kg),65 75,15,最大吸气量(MIF，cmH,2,O),75 100,25,18,医学课件ppt,呼吸治疗,氧治疗,氧治疗是通过 吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO,2,）和肺泡气的氧分压（PaO,2,)升高，动脉血氧分压（PaO,2,)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。,19,医学课件ppt,高流量系统,：用文图里（Venturi）面罩，FiO,2,可稳定的控制并调节。,高流量吸氧时氧浓度的调节,FiO,2,0.24,0.28,0.31,0.35,0.4,0.5,0.60,0.7,氧/空气,1/25,1/10,1/7,1/5,1/3,1/1.7,1/1,1/0.6,氧流量（L/min）,4,4,6,8,8,12,12,12,总流量(L/min),104,44,48,48,32,32,24,19,20,医学课件ppt,低流量吸氧时氧浓度的调节,低流量系统,：,常用方法有鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧。,吸氧,方法,鼻导管吸氧,面罩吸氧,贮气囊,面罩吸氧,氧流量,（L/min）,1,2,3,4,5,6,56,6 7,7 8,6,7,8 10,FiO,2,0.24,0.28,0.32,0.36,0.4,0.44,0.4,0.5,0.6,0.6,0.7,0.8,21,医学课件ppt,呼吸治疗,机械通气,：机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。PaO,2,70mmHg，PaCO,2,正常或偏低，程为换气功能衰竭ARDS；如PaO,2,60mmhg，PaCO,2,50 mmHg程为通气功能衰竭。,22,医学课件ppt,通气功能障碍引起的呼衰:,机械通气可纠正。,换气功能障碍引起的呼衰:,机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,23,医学课件ppt,常用机械通气模式,控制通气（control-mode ventilation,CMV）,辅助/控制通气（assist/control-mode ventilation）,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）,呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure,PEEP）,24,医学课件ppt,病人病情评估表,一、治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system,TISS）是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。,积分越高，表示病情越严重。,25,医学课件ppt,TISS评分标准,评分,标 准,4 分,（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）,（2）控制呼吸，用或不用PEEP,（3）控制呼吸，间断或持续用肌松药,（4）食管静脉出血，三腔管压迫止血,（5）持续动脉内输液,（6）放置肺动脉漂浮导管,（7）心房和（或）心室起搏,（8）病情不稳定者行血液透析,（9）腹膜透析,（10）人工低温,（11）加压输血,（12）抗休克裤（MAST）,（14）输血小板,（15）主动脉球囊反搏（IABP）,（16）急充分反映手术（24 h内）,（17）急性消化道出血灌洗,（18）急诊行内镜或纤维支气管镜检,（19）应用血管活性药物（1种）,26,医学课件ppt,3分,（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）,（2）备用起搏器,（3）胸腔引流,（4）IMV或辅助通气,（5）应用CPAP治疗,（6）经中心静脉输高浓度钾,（7）经鼻或口气管内插管,（8）无人工气道者行气管内吸引,（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量,（10）,频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（4次/班）,（11）频繁成分输血（5U/24h）,（12）非常规静脉单次注药,（13）静滴一种血管活性药物,（14）持续静滴抗心律失常药物,（15）电转复治疗心律失常,（16）应用降温毯,（17）动脉置管测压,（18）48h内快速洋地黄化,（19）测定心排出量,（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿,（21）积极纠正代谢性碱中毒,（22）积极纠正代谢性酸中毒,（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺,（24）积极抗凝治疗（最初48h）,（25）因容量超负荷行静脉放血,（26）静脉应用2种以上抗生素,（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48h内）,（28）复杂性骨牵引,27,医学课件ppt,2分,（1）监测CVP,（2）同时开放2条静脉输液,（3）病情稳定者行血液透析,（4）48h内的气管切开,（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸,（6）鼻饲,（7）因体液丢失过多行补液治疗,（8）静脉化疗,（9）每小时记录神经生命体征,（10）频繁更换敷料,（11）静滴垂体后叶素,1分,（1）监测ECG,（2）每小时记录生命体征,（3）开放1条静脉输液,（4）慢性抗凝治疗,（5）常规记录24h出入量,（6）急查血常规,（7）按计划间歇静脉用药,（8）常规更换敷料,（9）常规骨牵引,（10）气管切开护理,（11）褥疮,（12）留置导尿管,（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）,（14）静脉应用抗生素（2种）,（15）胸部物理治疗,（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创,（17）胃肠减压,（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入,28,医学课件ppt,二、APACHE(acute physiology and chronic health evaluation),评分系统,是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分,。,29,医学课件ppt,二、APACHE,评分系统（病情评分）,生理指标,不正常值高限,0,不正常值低限,4,3,2,1,1,2,3,4,1、体温（肛温）(）,41,39-40.9,38.5-38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,2、平均动脉压（mmHg）,160,130-159,110-129,70-109,50-69,49,3、心室率（次/分）,180,140-179,110-139,7.-109,55-69,39,4、呼吸（次/分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,5、氧合,a:,A-aDO,2,(F,!,O,2,0.5),500,350-499,200-349,200,b:p,aO,2,(F,!,O,2,0.5),70,61-70,55-60,55,6、动脉PH,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,7、血浆钠（mmol/L）,180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,110,8、血浆钾（mmol/L）,7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,30,医学课件ppt,9、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,10、HCT(%),60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,11、白细胞（千/mm,3,),40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值,A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和,C、慢性健康善评分；,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；,a、不能手术或急诊手术者-5分,b、择期手术者-2分,APACHE,评分；,A+B+C的和,A;APS评分,B,：,年龄评分,C：慢性健康状况评分,B、年龄评分,年龄（岁）,评分值,44,0,45-54,2,APACHE,总值评分,；,55-64,3,65-74,5,75,6,31,医学课件ppt,