现代医学伦理学规范体系研讨

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第四讲,医,医学,伦,伦理学,规,规范体,系,系,第一节,医,医,学,学伦理,学,学的基,本,本原则,第二节,医,医,学,学伦理,学,学的基,本,本规范,第三节,医,医,学,学伦理,学,学的基,本,本范畴,2,第一节,医,医学,伦,伦理学,的,的基本,原,原则,一、基,本,本原则,伦理学,的,的基本,原,原则是,指,指一些,一,一般性,指,指导原,则,则，这,些,些原则,被,被作为,伦,伦理学,规,规定和,评,评估人,类,类行为,的,的基本,理,理由。,指导进,行,行涉及,人,人类行,为,为研究,的,的一组,基,基本伦,理,理规范,或,或伦理,价,价值。,伦理原,则,则是制,订,订有关,法,法律、,条,条例或,准,准则的,根,根据,.,伦理原,则,则为研,究,究者和,审,审查委,员,员会提,供,供制订,和,和批准,研,研究计,划,划的有,用,用工具,.,这些原,则,则蕴含,在,在国际,国,国内的,规,规定和,准,准则之,中,中（比,如,如纽伦,堡,堡法典,，,，赫尔,辛,辛基宣,言,言）,.,3,医学伦,理,理学基,本,本原则是指医,学,学道德,的,的最一,般,般的道,德,德原则,，,，是构,建,建医学,道,道德规,范,范的最,根,根本、,最,最一般,的,的道德,根,根据，,贯,贯穿在,医,医学道,德,德体系,的,的始终,。,。,社会主,义,义医学,伦,伦理学,的,的基本,原,原则是,“,“防病,治,治病，,救,救死扶,伤,伤，实,行,行社会,主,主义人,道,道主义,，,，全心,全,全意为,人,人民身,心,心健康,服,服务”,。,。,4,（一）,行,行善原,则,则,1.,行善原,则,则的含,义,义,行善原,则,则始终,是,是一条,最,最基本,的,的和最,重,重要的,道,道德原,则,则，它,要,要求人,们,们在医,学,学活动,中,中，恪,守,守这样,一,一个道,德,德信条,：,：努力,行,行善，,扬,扬善抑,恶,恶，做,好,好事，,不,不做坏,事,事，制,止,止坏事,，,，做一,个,个善良,的,的人、,道,道德的,人,人。,二、医,学,学伦理,学,学的具,体,体原则,5,医学的,善,善,体现了,医,医疗卫,生,生保健,活,活动的,道,道德价,值,值，为,患,患者、,受,受试者,提,提供最,大,大利益,（,（公平,、,、公正,）,）,.,医生的,善,善,医务人,员,员的德,性,性（克,己,己、利,人,人、同,情,情、正,直,直、爱,人,人如己,等,等）,.,6,2.,行善原,则,则的主,要,要要求,行善原,则,则的基,本,本精神,是,是做好,事,事、不,做,做坏事,、,、制止,坏,坏事。,这,这一精,神,神实质,要,要求从,业,业人员,善,善待生,命,命、善,待,待病人,、,、善待,社,社会。,7,（二）,尊,尊重原,则,则,1.,尊重原,则,则的含,义,义,尊重原,则,则又可,称,称尊重,自,自主原,则,则。,内容包,括,括尊重,病,病人的,人,人格和,尊,尊严，,尊,尊重病,人,人的生,命,命和生,命,命价值,，,，尊重,病,病人的,权,权利等,。,。,尊重原,则,则可以,延,延伸为,被,被广泛,使,使用的,自,自主原,则,则或病,人,人自主,原,原则，,宽,宽容原,则,则也源,于,于尊重,自,自主原,则,则。,8,2.,尊重原则的,基,基本要求,尊重人的自,主,主性，即就,自,自己的事情,做,做出自我决,定,定的能力,尊重自主性,，,，就要尊重,人,人的知情同,意,意权利，贯,彻知情同意,原,原则,尊重人的隐,私,私，履行保,密,密义务,尊重人就要,将,将人看作目,的,的本身，不,能,能将人仅仅,当,当做手段。,尊重人就保,护,护脆弱人群,9,（三）医疗,公,公平原则,1.,关于医疗公,平,平的理解,所谓医疗公,平,平（,medical justice,），就是根,据,据生命权的,要,要求，按合,理,理的或大家,都,都能接受的,道,道德原则，,给,给予每个人,所,所应得到的,医,医疗服务,医疗公平原,则,则又可称公,正,正原则，公,益,益原则是其,延,延伸，只是,突,突出对公共,利,利益的强调,10,如何公正分,配,配,如何公正地,分,分配受益和,负,负担呢？两,个,个病人都要,器,器官，而可,供,供移植的器,官,官只有一个,，,，怎么办？,把,把谁从救生,筏,筏上扔到海,里,里去？,（,1,）按每个人,（,（人头）平,均,均分配,（,2,）按个人的,需,需要分配,（,3,）按个人的,努,努力分配,（,4,）按个人对,社,社会的贡献,分,分配,（,5,）按个人的,经,经济能力分,配,配,（,6,）还是“先,来,来先治”或,“,“抓阄”,11,2.,公正的基本,要,要求,（,1,）底线保障,（,2,）机会平等,（,3,）贡献分配,（,4,）调剂分配,12,3.,医疗公平的,具,具体应用,在医学实践,中,中，应用医,疗,疗公平原则,，,，应注意以,下,下几个问题,：,：,（,1,）内容的整,体,体性,（,2,）内容之间,的,的优先次序,（,3,）内容与其,实,实际兑现之,间,间的差距,13,（四）不伤,害,害,/,有利原则,1.,不伤害原则,的,的含义,不伤害原则,，,，也可称有,利,利无伤原则,。,。,所谓不伤害,，,，是指医务,人,人员的医疗,行,行为，其动,机,机与结果均,应,应该避免对,病,病人的伤害,。,。,医疗技术本,身,身存在两重,性,性。,在目前的医,疗,疗实践活动,中,中，任何医,疗,疗措施都是,与,与病人的健,康,康利益及医,疗,疗伤害相伴,而,而来的。,14,伤害类型：,身体伤害,心,心理伤害,社,社会和,经,经济损害,15,身体伤害,疼痛、不适,、,、损伤或功,能,能丧失,操作的直接,结,结果或副作,用,用,永久的或短,期,期的,心理伤害：,思,思维过程或,情,情绪状态的,改,改变,情绪低落,心理创伤,隐私受到侵,犯,犯,16,社会伤害,社会伤害的,主,主要原因是,违,违反保密原,则,则,处境尴尬,社会地位的,丧,丧失（羞辱,、,、歧视）,失业,受保能力的,丧,丧失,17,医务人员在,医,医疗实践活,动,动中应该树,立,立不伤害的,医,医疗理念，,恪,恪守不伤害,的,的道德原则,，,，一切考虑,是,是否对病人,有,有利，把医,疗,疗的伤害性,降,降低到最小,限,限度，做到,以,以最小的损,伤,伤代价获取,病,病人最大的,利,利益。,18,2.,不伤害原则,的,的道德要求,对技术的运,用,用和医疗行,为,为的选择必,须,须恪守不伤,害,害原则。,不滥施辅助,检,检查,不伤害原则,要,要求医务人,员,员努力做到,：,：不做无关,的,的辅助检查,，,，不做弊大,于,于利的辅助,检,检查。,不滥用药物,在药物治疗,中,中，要杜绝,滥,滥用药物给,病,病人造成伤,害,害。,不滥施手术,医务人员必,须,须权衡手术,治,治疗与非手,术,术治疗的利,弊,弊及其界线,，,，掌握手术,治,治疗的适应,症,症，防止滥,施,施手术给病,人,人带来不必,要,要的伤害。,19,三、医学伦,理,理学的应用,原,原则,医学伦理学,的,的应用原则,实,实际上是医,学,学伦理学的,规,规则，包括,知,知情同意、,医,医疗最优化,、,、医疗保密,和,和生命价值,原,原则等。,20,（一）知情,同,同意原则,21,知情同意的要素,告知要素,能力要素,同意要素,1.,知情同意的,含,含义,是指患者有,权,权知晓自己,的,的病情,，,并对医务人,员,员,采取的防治,措,措施有决定,取,取舍的自主,权,权,.,22,就诊医疗机,构,构和医务人,员,员基本情况,和,和医学专长,医院规章制,度,度中与其利,益,益有关的内,容,容,医疗机构及,其,其医务人员,的,的诊断手段,、,、诊断措施,所采用的治,疗,疗仪器和药,品,品等的疗效,、,、副作用等,手术的成功,率,率、目的、,方,方法、预期,效,效果、手术,过,过程可能出,现,现的并发症,以,以及其他医,疗,疗风险告知,患者的病情,患者所患疾,病,病的治疗措,施,施,告知患者需,要,要支付的费,用,用,出现医疗纠,纷,纷的解决程,序,序,2.,知情同意的,告,告知要素,医方告知内,容,容,23,提供信息的,动,动机和目的,完,完全是为了,病,病人利益,提供让病人,作,作出决定的,足,足够信息,向病人作充,分,分必要的说,明,明和解释,应满足的伦,理,理条件,24,3.,知情同意的,能,能力要素,伦理条件,(,能力与自愿,),病人有充分,的,的理解能力,病人有自由,选,选择的权利,病人有同意,与,与否的合法,权,权利,25,知情同意的,主,主体,知情同意,的主体,患者,患者的,法定代理人,监护人,患者,的亲属,；,26,4.,知情同意的,同,同意要素,(,同意权的实,施,施,),病人在充分,理,理解医务人,员,员提供的相,关,关诊疗信息,的,的基础上，,并,并有能力作,出,出自主、自,愿,愿的判断后,，,，必须作出,同,同意或不同,意,意的决定,.,同意权在临床上的表现形式,语言表示,文字表示,行为表示,27,5.,知情同意运,用,用的具体问,题,题,（,1,）知情同意,与,与特殊干预,权,权,医疗干预权,，,，又称医生,干,干涉权，是,在,在医学伦理,原,原则指导下,，,，医生为病,人,人利益或他,人,人和社会利,益,益，对病人,自,自主权进行,干,干预和限制,，,，并由医生,作,作出决定的,一,一种医疗伦,理,理行为。它,主,主要适用于,以,以下几种情,况,况：,病人缺乏,理,理智的决定,心理承受,能,能力差的病,人,人,面对丧失,或,或缺乏自主,能,能力的急危,病,病人,(,又无法定代,理,理人,),为了他人、,社,社会利益免,受,受伤害,28,（,2,）知情同意,中,中的代理人,同,同意,代理人同意,是,是指某些病,人,人由于缺乏,作,作决定的自,主,主能力，在,涉,涉及医疗判,断,断、医疗方,案,案的选择或,决,决定时，在,医,医务人员向,病,病人及其代,理,理人说明有,关,关医疗的好,处,处、危险性,和,和可能发生,的,的其他意外,情,情况等信息,之,之后，由代,理,理人为病人,作,作出同意或,不,不同意这种,治,治疗的决定,。,。,29,代理人同,意,意的适用,范,范围如下,：,：,代理婴幼,儿,儿同意,代理智,能,能障碍者,同,同意,代理限,制,制民事行,为,为能力人,的,的同意,代理正,常,常成年病,人,人的同意,30,（,3,）手术、,特,特殊检查,、,、特殊治,疗,疗的知情,同,同意问题,有一定危,险,险性，可,能,能产生不,良,良后果的,检,检查和治,疗,疗,由于患者,体,体质特殊,或,或者病情,危,危急，可,能,能对患者,产,产,生不良后,果,果和危险,的,的检查和,治,治疗,临床试验,性,性检查和,治,治疗,收费可能,对,对患者造,成,成较大经,济,济负担的,检,检查和治,疗,疗,医疗机构,施,施行手术,、,、特殊,检,检查或者,特,特殊治疗,时,时，必须,征,征得患者,同,同意，并,应,应当取得,其,其家属或,者,者关系人,同,同意并签,字,字；无法,取,取得患者,意,意见时，,应,应当取得,家,家属或者,关,关系人同,意,意并签字,。,。,31,（二）医,疗,疗最优化,原,原则,32,1.,医疗最优,化,化的含义,它是指在,临,临床实践,中,中，诊疗,方,方案的选,择,择和实施,追,追求以最,小,小的代价,获,获取最大,效,效果的决,策,策，也叫,最,最佳方案,原,原则。,医疗最优,化,化原则是,行,行善原则,、,、不伤害,原,原则在临,床,床工作中,的,的具体应,用,用。,就临床医,疗,疗而言，,最,最优化原,则,则是最普,通,通，也是,最,最基本的,诊,诊疗原则,。,。,33,2.,医疗最优,化,化原则的,主,主要内容,主要内容,疗效最佳,损伤最小,痛苦最轻,耗费最少,34,（三）医,疗,疗保密原,则,则,35,1.,医疗保密,的,的概念,医疗保密,(medicalconfidentiality),通常是指,医,医务人员,在,在医疗中,不,不向他人,泄,泄露能造,成,成医疗不,良,良后果的,有,有关病人,疾,疾病的隐,私,私。,此概念的,三,三层含义,：,：,一是“病,人,人疾病的,隐,隐私”,二是“医,疗,疗不良后,果,果”,三是“不,向,向他人泄,露,露”,36,2.,医疗保密,的,的内容,为病人保,密,密,对病人保,密,密,保守医务,人,人员秘密,37,3.,医疗保密,的,的伦理条,件,件,对病人隐,私,私权的保,护,护并不是,无,无限制的,、,、绝对的,，,，恪守医,疗,疗保密必,须,须满足以,下,下几个伦,理,理条件：,以不伤,害,害病人自,身,身的健康,与,与生命利,益,益为前提,。,。,不伤害,无,无辜者的,利,利益。,满足不,损,损害社会,利,利益的伦,理,理条件。,不能与,现,现行法律,相,相冲突。,38,（四）生,命,命价值原,则,则,39,1.,生命价值,原,原则的含,义,义,生命价值,原,原则包括,三,三个方面,：,：,人的生命,是,是生物学,生,生命和社,会,会学生命,的,的统一,尊重人的,生,生物学生,命,命和尊重,人,人的社会,学,学生命相,统,统一,尊重生命,的,的内在价,值,值与外在,价,价值相统,一,一,人的生命,是,是有价的,40,2.,生命价,值,值原则,的,的应用,生命价,值,值原则,强,强调生,命,命神圣,与,与生命,质,质量的,统,统一，,病,病人生,命,命价值,的,的非定,性,性公式,：,：,生命质,量,量,治愈率,预期寿,命,命,医疗需,要,要,社会需,要,要,生命的,价,价值,代价,对那些,生,生命质,量,量极低,，,，社会,为,为维护,其,其生存,所,所花代,价,价太高,的,的生命,不,不应承,担,担救治,的,的义务,，,，行善,义,义务强,度,度的公,式,式是：,成功几,率,率,生命质,量,量,生命长,度,度,行善义,务,务强度,-,代价,41,医学伦,理,理学原,则,则应用,应,应注意,的,的问题,基本原,则,则比应,用,用原则,更,更普遍,、,、更基,本,本，它,是,是应用,原,原则的,基,基础。,在,在同一,个,个道德,规,规范体,系,系中的,道,道德理,论,论与道,德,德原则,、,、道德,的,的基本,原,原则与,应,应用原,则,则存在,着,着内在,的,的一致,性,性。,原则的,交,交叉冲,突,突问题,双重效,应,应问题,医学道,德,德原则,的,的主次,序,序列,(,处理办,法,法,):,首先是,行,行善原,则,则、生,命,命价值,原,原则；,其,其次是,尊,尊重自,主,主原则,(,知情同,意,意,),、公平,公,公益原,则,则、有,利,利与不,伤,伤害原,则,则、医,疗,疗最优,化,化原则,、,、医疗,保,保密原,则,则等。,42,第二节,医,医,学,学伦理,学,学的基,本,本规范,43,1992,年,10,月,14,日卫生,部,部颁发,了,了,中华人,民,民共和,国,国医务,人,人员医,德,德规范,及,及实施,办,办法,，第三,条,条医德,规,规范如,下,下：,(,一,),救死扶,伤,伤，实,行,行社会,主,主义人,道,道主义,。,。时刻,为,为病人,着,着想，,千,千方百,计,计为病,人,人解除,病,病痛。,(,二,),尊重病,人,人的人,格,格与权,利,利。对,待,待病人,，,，不分,民,民族、,性,性别、,职,职业、,地,地位、,财,财产状,况,况，都,应,应一视,同,同仁。,44,(,三,),文明礼,貌,貌服务,。,。举止,端,端庄，,语,语言文,明,明，态,度,度和蔼,，,，同情,、,、关心,和,和体贴,病,病人。,(,四,),廉洁奉,公,公。自,觉,觉遵纪,守,守法，,不,不以医,谋,谋私。,(,五,),为病人,保,保守医,密,密，实,行,行保护,性,性医疗,，,，不泄,露,露病人,隐,隐私与,秘,秘密。,(,六,),互学互,尊,尊，团,结,结协作,。,。正确,处,处理同,行,行、同,事,事间的,关,关系。,(,七,),严谨求,实,实，奋,发,发进取,，,，钻研,医,医术，,精,精益求,精,精，不,断,断更新,知,知识，,提,提高技,术,术水平,。,。,45,第三节,医,医,学,学伦理,学,学的基,本,本范畴,权利与,义,义务,良心与,荣,荣誉,审慎与,胆,胆识,情感与,理,理智,46,感动中,国,国,2005,年度人,物,物颁奖,辞,辞对李,春,春燕的,评,评语是,：,：“她是,大,大山里,最,最后的,赤,赤脚医,生,生，提,着,着篮子,在,在田边,里,里行医,。,。一间,四,四壁透,风,风的竹,楼,楼，成,了,了天下,最,最温暖,的,的医院,，,，一副,瘦,瘦弱的,肩,肩膀，,担,担负起,十,十里八,乡,乡的健,康,康，她,不,不是迁,徙,徙的候,鸟,鸟，她,是,是照亮,苗,苗乡的,月,月亮。,”,”,47,案例,1:,一位,30,多岁的,女,女性患,者,者发现,左,左侧乳,房,房有一,肿,肿块到,医,医院就,诊,诊。医,生,生经过,检,检查诊,断,断后明,确,确为患,乳,乳腺癌,而,而收住,入,入院手,术,术治疗,。,。手术,医,医师告,诉,诉病人,的,的丈夫,，,，病人,需,需作左,侧,侧乳房,切,切除，,丈,丈夫表,示,示同意,，,，并在,术,术前通,知,知书上,签,签了字,。,。手术,经,经过顺,利,利，术,后,后病人,清,清醒后,，,，发现,自,自己左,侧,侧乳房,已,已被切,除,除，情,绪,绪低落,，,，痛哭,流,流涕，,将,将医院,及,及医生,告,告上了,法,法庭。,医,医生说,，,，做手,术,术前我,们,们告诉,了,了你的,丈,丈夫，,而,而且你,的,的丈夫,也,也签了,同,同意书,。,。病人,说,说，问,题,题是你,医,医生手,术,术前为,什,什么不,告,告诉我,手,手术方,案,案？我,作,作为一,个,个年轻,的,的女性,不,不能没,有,有乳房,，,，丈夫,签,签字不,能,能代表,我,我的意,见,见。,48,案例,2,案情,:,小丽,的,的妈,妈,妈患,有,有老,慢,慢支,，,，每,年,年都,会,会发,作,作几,次,次。,每,每次,听,听到,母,母亲,的,的咳,嗽,嗽和,喘,喘息,声,声，,小,小丽,都,都非,常,常心,疼,疼。,这,这几,年,年家,里,里经,济,济情,况,况好,了,了，,母,母亲,的,的病,一,一发,作,作小,丽,丽都,会,会带,她,她去,医,医院,住,住院,治,治疗,，,，并,要,要求,主,主治,医,医生,用,用最,好,好的,药,药，,抗,抗生,素,素点,名,名要,元,以,以上,一,一支,的,的。,为,为了,防,防患,于,于未,然,然，,她,她每,次,次都,要,要求,医,医生,为,为母,亲,亲做,一,一个,全,全身,检,检查,，,，什,么,么,、,磁,磁共,振,振一,样,样都,不,不能,少,少。,然,然而,，,，时,间,间一,长,长，,小,小丽,妈,妈妈,发,发作,时,时的,感,感染,却,却越,来,来越,难,难以,控,控制,，,，有,时,时一,连,连换,好,好几,种,种药,都,都不,奏,奏效,。,。最,后,后，,老,老太,太,太发,展,展到,右,右心,衰,衰竭,，,，生,活,活不,能,能自,理,理，,度,度日,如,如年,。,。小,丽,丽不,理,理解,，,，难,道,道好,药,药、,贵,贵药,反,反而,用,用错,了,了吗,？,？,案例,点,点评,:,贵药,好,药,药,好,好疗,效,效，,这,这是,人,人们,认,认识,的,的误,区,区。,其,其实,，,，药,价,价的,高,高低,，,，不,是,是根,据,据药,物,物对,某,某一,疾,疾病,的,的疗,效,效而,定,定，,而,而是,根,根据,其,其原,料,料成,本,本、,工,工艺,过,过程,、,、销,售,售环,节,节等,因,因素,决,决定,的,的。,能,能够,最,最有,效,效控,制,制疾,病,病的,发,发展,，,，副,作,作用,最,最小,，,，不,导,导致,药,药源,性,性疾,病,病，,价,价格,适,适中,的,的药,才,才是,好,好药,。,。,49,案例,3,某医,科,科大,学,学附,属,属肿,瘤,瘤医,院,院收,治,治一,肝,肝癌,晚,晚期,病,病人,，,，男,性,性，,42,岁，,在,在某,工,工厂,技,技术,室,室工,作,作。,某,某日,，,，主,管,管医,师,师肖,某,某（,在,在职,博,博士,研,研究,生,生）,陪,陪同,导,导师,查,查房,，,，用,日,日语,向,向导,师,师汇,报,报了,病,病人,病,病情,及,及治,疗,疗措,施,施。,次,次日,，,，护,士,士发,现,现病,人,人失,踪,踪，,后,后得,知,知病,人,人自,杀,杀于,家,家中,。,。,50,案例,4,一个,男,男病,人,人在,杀,杀害,一,一位,妇,妇女,前,前，,曾,曾经,事,事前,透,透露,给,给精,神,神科,医,医生,。,。精,神,神科,医,医生,也,也将,病,病人,看,看管,起,起来,了,了，,但,但是,基,基于,医,医患,之,之间,的,的保,密,密原,则,则，,他,他没,有,有将,病,病人,的,的企,图,图通,知,知那,位,位妇,女,女，,以,以致,对,对病,人,人的,管,管束,失,失败,后,后，,该,该妇,女,女被,精,精神,病,病人,杀,杀害,。,。,问题,：,：医,生,生有,保,保护,第,第三,者,者的,义,义务,吗,吗？,如,如果,该,该医,生,生设,法,法告,诉,诉该,女,女子,，,，是,否,否违,背,背为,病,病人,保,保密,的,的义,务,务？,但,但坚,持,持为,病,病人,保,保密,，,，就,会,会致,该,该妇,女,女于,死,死地,，,，医,生,生该,怎,怎么,办,办：,为,为病,人,人保,密,密、,告,告知,妇,妇女,、,、报,告,告警,察,察？,51,四名,早,早产,儿,儿吸,氧,氧的,悲,悲剧,52,病毒,实,实验,“,黑人,男,男子,的,的梅,毒,毒没,有,有得,到,到治,疗,疗”,Macon,县,阿拉,巴,巴马,州,州（,Alabama,）,1932-1972,