外科学第十一章外科病人的营养代谢

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的营养代谢,教学目的,掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。,了解人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。,了解营养状况的判定标准与方法。,二十世纪医学的重要成就,营养支持,抗生素,输血技术,重症监护,麻醉技术,免疫调控,体外循环,from Sabiston Textbook of Surgery,第一节 人体的基本营养代谢,营养支持方式,肠内营养,肠外营养,机体代谢主要包括,蛋白质代谢,能量代谢,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸分类,必需氨基酸（EAA）,非必需氨基酸（NEAA）,条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）,临床营养角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要,谷氨酰胺（,Gln,）,组织中含量丰富，是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖，并参与谷胱甘肽的合成。,创伤应激很容易发生缺乏。,缺乏可导致小肠胰腺萎缩、肠屏障减弱和细菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可导致蛋白质合成下降。,Gln是一种条件必需氨基酸，亦是一种特殊药物。临床有相应制剂力太。,精氨酸,可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成。,是淋巴细胞、巨噬细胞及参与伤口愈合细胞的能源。,包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸三种,与芳香族aa竞争通过血脑屏障，在肝性脑病时有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正。,应激状态下可以作为肌肉的能源物质,。,支链氨基酸（BCAA）,机体蛋白质合成,蛋白质合成肌肉蛋白、血浆蛋白、血红蛋白、白细胞。,热量充足的情况下，才有蛋白质合成。,正常机体的蛋白质（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相当于氮量0.15g/(kg.d)。,应激创伤蛋白质需要量增加：,1.21.5g/(kg.d)，约为氮0.20.25 g/(kg.d)。,（二）能量储备及需要,机体的能量储备包括：糖原、蛋白质、脂肪。,糖原含量有限，供能,900kcal,，占一天,1/2,。,蛋白质没有储备，是组织器官的组成部分，被消耗后组织器官功能受损。,脂肪是最大的能源仓库（约,15Kg,），供能对组织器官的供能影响不大，但同时要有部分蛋白质氧化供能。,机体每天需要能量,每天所需热量：18002000kcal，即25kcalkg。,热量来源：,氨基酸 15,碳水化合物和脂肪 85,营养支持时，氨基酸作为蛋白质的合成原料,非蛋白质热量与氮量之比为100150:1,(三)营养状态的评定,体重变化，低于正常体重15为营养不良,三头肌皮褶厚度测定体脂贮备的指标,上壁周径测定可反映全身肌肉及脂肪的状况,人体测量,(三)营养状态的评定,包括血清清蛋白、转铁蛋白、前白蛋白浓度测定，是营养评定的重要指标。,营养不良时测定值均有所不同程度的下降。,内脏蛋白测定,(三)营养状态的评定,周围血淋巴细胞技术可反映机体免疫状态，计数1.5*10,9,/L提示营养不良,淋巴细胞计数,测定尿中尿素氮含量，根据入氮量和出氮量，测得病人是处于正氮或负氮平衡状态，指导营养支持治疗,。,氮平衡试验,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥,饿,血,糖,下,降,胰岛素,胰高糖素,生长激素,儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施,糖原分解,氨基酸自肌肉动员,肝糖异生,糖生成,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻,功能下降,肾脏,肝脏,胃肠,肺脏,心脏,组织器官,(二)创伤、感染后的代谢变化,神经内分泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素,去甲肾上腺素,促肾上腺皮质激素,肾上腺皮质激素,抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,(二)创伤、感染后的代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。,创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。,交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。,糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。,蛋白质分解增加，负到平衡，糖异生活跃，脂肪分解增加。,凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。,肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。,食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。,食物中谷氨酰胺可营养肠粘膜细胞，有利于其代谢和增生。,EN无严重并发症,。,第三节 肠内营养（enternal nutrition EN）,肠内营养制剂,EN制剂成分均包括碳水化合物、蛋白质、脂肪及其分解产物、也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。,粉剂和溶液两种，最终浓度24%，可供能4.18kJ/ml,1、以整蛋白为主的制剂,渗透压较低，适用于胃肠道功能正常者。,2、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂,渗透压较高，适用于胃肠道消化吸收功能不良。,肠内营养的实施,管饲途径：,鼻胃管。,鼻十二指肠管。,鼻空肠管。,胃造瘘口。,空肠造瘘口。,并发症的防治,误吸,可采取半卧位。,或改用鼻空肠导管输入。,腹胀、腹泻,与输液速度、浓度、渗透压有关。,应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢 肠蠕动药物。,肠内营养适应证,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。,胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。,胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病、肝肾衰竭者。,凡不能或不宜经口进食57天的病人都是PN的适应证。,营养不良的术前应用、消化道瘘、严重感染、腹部大手术后,短肠综合征、大面积烧伤、急性重症胰腺炎、肝肾衰竭,肠道炎性疾病（CD、UC）、恶性肿瘤,第四节 肠外营养（parentral nutrition PN）,肠外营养制剂,葡萄糖,脂肪乳剂,复方氨基酸溶液,电解质,维生素,微量元素,全营养混合液,3L,营养袋输入方法合理渗透压低，可经周围静脉输注,周围静脉穿刺,PN2,周者,中心静脉插管 需长期,PN,支持者,经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,肠外营养的输注途径,周围静脉穿刺,肠外营养并发症,技术性并发症,主要和中心静脉导管的放置或留置有关。,穿刺导致：,气胸,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞（后果严重）,代谢性并发症,补充不足所致：,1、血清电解质紊乱,2、微量元素缺乏,3、必需脂肪酸缺乏,肠外营养并发症,代谢性并发症,糖代谢紊乱所致：,1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷,2、肝功能损害，肝脂肪变性,肠外营养并发症,代谢性并发症,肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成,2、胆汁淤积及肝酶谱升高,多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。,3、肠屏障功能减退,肠外营养并发症,感染性并发症,1、主要是导管性脓毒血症。2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。,3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。,4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,肠外营养并发症,全身情况,血清电解质、血糖及血气分析,肝肾功能测定,营养指标,肠外营养的监测,谢谢,