难产的临床特征及处理方法

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,难产的临床特征及处理方法,难产(dystocia),难产(dystocia)又称异常分娩（abnormal labor），主要特征为产程进展缓慢或延长。包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。,产力,异常,胎儿,异常,精神,因素,产道,异常,难产,难产原因,产力异常,子宫收缩力、腹肌、膈肌收缩力和肛提肌收缩力，其中主要是子宫收缩力异常。,产道异常,骨产道及软产道异常，临床上以骨产道狭窄多见。,胎儿异常,包括胎位异常（头先露异常、臀先露异常及肩先露等）及胎儿相对过大,精神因素,产力异常,产力异常的定义,子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力，贯穿于分娩全程，具有节律性、对称性、极性及缩复作用等特点。无论何种因使上述特点发生改变，如失去节律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,产力异常分类,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,不协调性,协调性（急产）,继发性,原发性,不协调性（高张性,）,协调性（低张性）,子宫收缩过强,子宫收缩乏力,子宫收缩力异常,子宫收缩乏力,协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg。,宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，,甚至停滞。,根据发生时间可分为原发性宫缩乏力和继发性宫缩乏力。,原发性宫缩乏力：临产开始就出现，主要是在骨盆入口平面有头盆不称如浮动胎头高直位，使胎头不能很好的紧贴下段，反射性的强有力的子宫收缩。,表现：潜伏期延长或宫颈扩张活跃期早期延长或滞产。,继发性宫缩乏力：表现于产程较晚时期，提示中骨盆狭窄，漏斗骨盆持续性枕后位和枕横位。,子宫收缩乏力,不协调性子宫收缩乏力的临床表现特点,宫底两角的起搏点不同步或起搏信号来自多处，致使宫缩,失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度,下段强而上段弱。,宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。,宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛,及静息宫内压升高。,子宫收缩乏力原因,1、子宫颈缺乏刺激,骨盆狭窄、头盆不称、头位异常，臀位等，先露不能紧贴宫颈或子宫下段引起神经反射性释放催产素功能减弱，不能反射性引起有效宫缩。,2、子宫肌纤维病变，水肿（妊高症、低蛋白血症、严重贫血）过度延伸（双胎、巨大儿、羊水过多）使子宫肌纤维过度拉长而失去正常功能，其次子宫发育不良，畸形、单角、双角子宫，先天性肌纤维发生异常。,3、精神紧张、恐惧心理或应用镇静剂等。,4、产妇血浆中催产素浓度不足，可分为内源性不足或催产素酶浓度过高，使催产素破坏增加，致使血浆催产素浓度下降。,5、子宫缺乏催产素受体催产素不能有效的与受体结合发挥作用。,6、内分泌紊乱 E2、孕激素，儿茶酚胺类物质（肾上腺素及去甲肾上腺素）含量升高，使子宫张力下降。,7、脱水，电解质紊乱，酸中毒，降低肌兴奋及收缩性。,8、产妇衰竭，能量不足。,9、膀胱或直肠充盈。,子宫收缩过强,协调性：,急产（无阻力时）,病理性缩复环（有阻力时）,不协调性：,强直性子宫收缩（全部子宫肌收缩）,子宫痉挛性狭窄环（局部子宫收缩）,子宫收缩过强,协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。,产道无梗阻时，则表现为产程短暂，总产程,3小时为急产(precipitate delivery)。,若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。,子宫收缩过强,不协调性子宫收缩过强的临床表现特点,子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus),：,子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；,第三产程常造成胎盘嵌顿,(placental incarceration),。,强直性子宫收缩,(tetanic contraction of uterus),：,子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性，若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。,子宫体,子宫颈,子宫峡部,宫颈外口,解剖学内口,组织学内口,子宫上段,子宫下段,生理,缩复环,病理,缩复环,非孕子宫,足月妊娠子宫,第一产程初子宫,第二产程初子宫,即将破裂子宫,病理性缩复环,病理性缩复环,子宫痉挛性狭窄环,病理性缩复环与痉挛性狭窄环区别,产力异常处理,精神紧张、恐惧给予心理指导。,找出原因及时处理。,高张性宫缩乏力，潜伏期给杜冷丁使产妇休息,等待恢复协调的子宫收缩。,子宫收缩过强，少见，但有胎儿窘迫及子宫破,裂风险，及时发现处理。,严密观察产程，过早干涉不好，过晚处理又会,失去抢救机会。做到心中有数，既不盲目等待,，也不无原则的处理。,宫颈扩张,(,厘米,),产程时间,(,小时,),（,1,）,（,2,）,（,3,）,（,4,）,正常,异常,(1),潜伏期延长,(2),活跃期延长,(3),活跃期停滞,(4),第二产程延长,产程曲线异常,宫颈扩张缓慢及停滞,潜伏期,从临产规律宫缩开始至宫口扩张6cm称为潜伏期。初产妇20h，经产妇14h为潜伏期延长（prolonged latent phase），但不能作为剖宫产的单独指征。,常见原因：浮动胎头、宫颈坚韧，高龄初产，子宫发育不良，子宫肌瘤等,处理：排除假临产，给杜冷丁50-75mg肌注，休息2-3小时进入活跃期仍无变化为原发性宫缩乏力，应加强宫缩。具备破膜条件，破膜后再点滴缩宫素。,宫颈扩张缓慢及停滞,活跃期,从宫口扩张6cm开始至宫口开全称为活跃期。当破膜后宫口扩张6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h可诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。,处理：,及时做阴道检查骨盆是否狭窄，胎头位置若无异常，可行人工破膜观察。若产力不佳，可用低剂量缩宫素，加强宫缩。从0.5-1%-2%倍增，在有效宫缩情况下观察2-4小时无进展应考虑剖宫产。,第二产程延长,对于初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过4h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展可诊断。,对于经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过2h，产程无进展则可以诊断。,活跃期停滞（arrested active phase）,胎头先露在骨盆入口受阻时，最初表现为活跃期延缓。继而出现停滞多见中骨盆狭窄或持续性枕后位和枕横位,临床表现：,宫颈近开全或已开全，但先露部尚停于“0”或“+1”，不再下降，若经处理后，胎先露能降到+2以下，宫颈开全后可经阴分娩或助产。否则，仍应剖宫产。若高直后位、枕横位中的前不均倾位、额先露等，常见宫颈扩张5-6cm大时，胎头先露尚在“-1”或“0”即发生下降受阻，应采用剖宫产。,活跃期停滞,胎儿头位难产,持续性枕后位,正常头位分娩 转为衔接下降俯屈内旋转仰,伸复位及外旋转胎肩及儿娩出。胎头在中骨盆,平面完成内旋转 胎头以枕前位经阴道分娩。若胎头,以枕后位衔接，临产后胎头枕部因强有力的宫缩，,大多能向前转135转成枕前位自然分娩。也有5的,胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母,体骨盆后面，称持续性枕后位。,持续性枕后位,持续性枕后位,诊断,：,临床表现：协调性宫缩乏力 宫颈扩张缓慢，活跃期延长。,枕骨位于骨盆后方，肛门受压有排便感,产妇过早使用腹压,至宫颈水肿。,宫口开全，胎头下降受阻或迟缓，第二产程延长。,腹部排查：,枕后位，胎儿背部在母体后方，前方触及小肢体。,阴道检查：,当产程进展迟缓，宫口开了34cm即能确诊，了解胎头入盆深度及有无胎头水肿。（产瘤）应确诊胎头双顶经达到坐骨棘平面水平。了解骨缝及囟门的位置，以矢状缝及大囟门为标志。枕后位矢状缝与骨盆前后 一致，大囟门在前。如有产瘤矢状缝及大囟门不易触清，可说明胎头受阻。耳廓及耳廓朝向。耳廓指的方向即枕骨所在处。检查 坐骨棘，平、突、尖、形。骶骨中下段弧度、浅弧、深弧。骶尾关节活动度。,持续性枕后位,处理,：,枕后位无头盆不称可试产。但严密观察产程：活跃期，滞产2小时应剖宫产。第二产程若判断可以经阴分娩，可徒手旋转胎头。若右枕后位可顺时针旋转135，旋转成功后用手固定胎头放置产钳助产。,持续性枕横位,胎头的枕横位入盆，临产后不论在骨盆入口，中断或出口，凡经过充分试产结束分娩时，其胎头仍取枕横位者，即称持续性枕横位。,诊断：,原则与持续性枕后位大致相同。,体征不同的两点：,腹部胎儿颏部从耻骨联合左或右侧。对侧触及胎头枕部，颏的同侧触及到小肢体，对侧为背部。,阴道检查，胎儿矢状缝在骨盆横径上，大小囟门的位置与骨盆矢状缝横径一致。大囟门在左侧为右枕横，反之为左枕横。,处理：,徒手转胎头,胎吸旋转助产。,胎头高直位,胎头以不屈不抑姿势衔接于盆骨入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致称胎头高直位。又分高直前、高直后位。,胎头高直后位,胎头高直位,诊断：,腹部检查：高直前位腹前壁则为胎儿背部。高直后位时腹前壁则为小肢体，耻骨联合上方可触及胎儿颏部，即可诊断。,临产后，胎头不入盆或下降缓慢，宫颈扩张缓慢，开大3-4CM即可停滞、产程延长。,阴道检查：胎儿矢状缝落于骨盆入口平面的前后径上，高直前位时，小囟门靠近耻骨联合，大囟门靠近骶骨前。高直后位时，小囟门在骶骨前，大囟门靠近耻骨联合。宫颈水肿。,高直后位一旦确诊，立即剖宫产。,高直前位：胎儿不大，骨盆正常，加强宫缩，使其自然转位。严密观察1-2小时，无进展，应采用剖宫产。,前不均倾位,指枕横位入盆的胎头前顶骨先入盆。,临床表现：胎头后顶骨不能入盆，使胎头下降停滞，宫口开大致35cm,时，出现产瘤。产程延长，前顶骨与耻骨联合之间的膀胱颈受压，产妇过早出现排尿困难及尿潴留 。,诊断：,腹部检查，临产早期，耻骨联合上方可触及胎头顶部，随前顶骨入盆，胎头折叠于胎肩之后，使耻骨联合上不易触及胎头，疑为已入盆。,阴道检查，胎头矢状缝在骨盆入口横径上，矢状缝向后移，靠近骶岬侧。后顶骨大部分尚在骶岬之上，盆腔后半部空虚。同时前顶骨紧嵌于耻骨联合后方。宫颈前唇因受压出现水肿，尿道受压而不易插尿管。剖宫产后还可以证实产前诊断。即右枕横位的前不均倾位。剖宫产后检查，新生儿产瘤在左顶部，反之在右顶部。,预防：临产后在产程早期，产妇应取坐位或半卧位。以减小骨盆倾斜度尽量避免胎头与前不均倾位衔接。一旦确诊需剖宫产。,前不均倾位,谢谢！,