资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,etert,ertert,第三级,第四级,第五级,*,SKL,Respir Dis,病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治,病 史,主诉:发热6天,呼吸困难2天加重1天,35岁,女性,家庭主妇,2013年,3月13日,出现发热,T高达40,偶有咳嗽,干咳,伴咽痛、肌肉酸痛,3月15日当地医院“阿奇霉素”等治疗,3月18日无缓解,伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,2,3月18日,胸片,3,3月18日化验检查,血常规:,白细胞 1.2*10,9,/L,淋巴细胞 4%,肝功能:,ALT 115 IU/L AST 102 IU/L,CK-MB:,110 ng/ml,肌酸激酶:,5400IU/L,肾功能:,正常,乙肝病毒检测:,小三阳,4,既 往 史,抑郁症病史两年,口服氯氮平,肥胖(,165cm 90kg,体重指数:33,),家禽等接触史:发病前4天曾到,菜场购买活鸡,5,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气,胸闷、呼吸困难加重,,SpO2,监测显示其降低至,80%,,,3,月,19,日改为有创机械通气,吸出大量淡血性稀薄痰液,呼吸机条件:,FiO2 80%,,,PEEP12cmH2O,,,SpO2,88%-91%,,,Vt450ml,,,Pplat 32cmH2O,于,3,月,20,日,转入我科,3,月,18,日,-19,日主要治疗,6,入院查体,镇静,HR85,次,/,分,Bp 135/78mmHg SpO2 90%,呼吸音增粗,左下肺闻及少量湿罗音,心脏、腹部查体,(-),7,动脉血气:,PH 7.421,、,PCO,2,31.3,、,PO,2,69,FiO2 100,、,HCO,3,-,20.5,、,Lac 1.3,心脏指标:,TNI 0.034ng/ml,、,CK-MB 41ng/ml,NT- BNP 229ng/ml,;,生化:,ALT 68iu/l,、,AST 163iu/l,、,CK 4250iu/l,CRP 220ng/ml,3,月,20,日化验检查,8,病史特点,中年女性,高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛,白细胞减低,淋巴细胞减低,轻度肝功能异常,肌酸激酶升高,发病后快速进展为严重呼吸衰竭,(5,天出现呼吸衰竭,),冬春交替时节,9,入院诊断,重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征,病毒性心肌炎,急性肝功能损伤,抑郁症,10,胸 片,3,月,18,日,3,月,20,日,11,病情分析,肺炎致病菌:,病毒?咽拭子采样 血液检查,非典型病原体?血清抗体检测?,痰涂片和痰培养,呼吸衰竭:,重度ARDS,12,治 疗,抗感染:,抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦,抗氧化剂:,N-乙酰半胱氨酸、维生素C,加强痰液引流:,物理治疗、化痰,免疫增强:,胸腺肽+丙种球蛋白,器官功能支持:,维持组织灌注、保肝、维护肠道功能,其他:,白蛋白、维持内环境稳定,院内感染监测和防控,呼吸功能支持,13,重度ARDS-肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,Vt,320,FiO,2,100,15,PEEP,91,C,22,Ppalt,30,R,13.3,SpO2,14,呼吸功能支持,3月20日V-V ECMO治疗:流量5.5-6.5L/min,呼吸机条件:FiO2 40%,VT 200ml,,PEEP10cmH2O, RR 12次/分,SpO294%,15,呼吸支持治疗,3,月,21,日,SpO2,下降至,85%,感染性休克:心率加快、血压下降、,Lac,升高,CO,测定为,14L/min,ECMO,联合高频振荡通气,CRRT,16,Sp02 95%-98%,HFOV条件下降,无发热,稀血痰减少,白色粘痰,感染性休克好转,转氨酶下降,肌酸激酶下降,3月22日下午停HFOV,改为常频通气,3月24日痰涂片G-杆菌,3,月,21,日,-24,日病情变化,17,3,月,23,日胸部,CT,18,ECMO +,俯卧位通气,19,体温,39,度,痰液淡黄色粘痰,继发感染:肺部?血流?,拔除深静脉导管,血培养,+,痰培养、痰涂片,停哌拉西林,/,他唑巴坦,改为亚胺培南,/,西司他丁,+,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,万古霉素,3,月,25,日咽拭子检测回报流感病毒阳性,3,月,25,日病情变化,20,体温变化,21,病情变化,26,日痰培养回报:鲍氏不动杆菌,(MDR),27,日卫生部专家组会诊:,停用亚胺培南,/,西司他丁和万古霉素,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,替加环素,+,达托霉素,+,卡泊芬净,继续抗病毒治疗,氧合下降,,ECMO+HFOV,治疗,22,10,12,/l,WBC变化,23,PaO,2,变化,24,病情变化,31,日出现血压下降,予液体复苏,+,去甲肾,上腺素持续静脉泵入维持循环,28,开始血肌酐进行性升高,肝功能和肠道功能无明显异常,目前治疗仍在继续,25,临床表现,潜伏期,:,一般为,7,天以内,流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适,重症,:,发展迅速为重症肺炎,,(39),,出现呼吸困难,可伴咯血痰。,快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检查,血常规:,WBC,一般不高或,重症患者多有,:WBC,LYM,PLat,生化检查,:CK,、,LDH,、,ALT,、,AST,,,CRP,,肌红蛋白,病原学检测,:Real time PCR,(或,RT-PCR,)检测到禽流感,H7N9,病毒核酸,(,鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞),病毒分离,:,从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,胸部影像学检查,H7N9,肺炎的患者肺内出现片状影像。,重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。,发生,ARDS,时,上述病变分布广泛。,预后,重症患者预后差,病死率,60%,影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,诊断,流行病学史: 发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。,诊断标准,疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,且有流行病学接触史者。,确诊病例:疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,病毒或采用,RT-PCR,法检测到禽流感,H7N9,病毒核酸。,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭(,PaO2,60mmHg,或其他器官功能衰竭者为重症病例,治疗,对临床诊断和确诊患者,:,隔离治疗,对症治疗,:,吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(,Oseltamivir,)或扎那米韦(,Zanamivir,),推测对人感染,H7N9,禽流感病毒应有效,尽早应用,(48,小时),离子通道,M2,阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(,Amantadine,)和金刚乙胺(,Rimantadine,)耐药,不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺,肺失宣降,清热解毒,宣肺止咳,疫毒壅肺,内闭外脱,清肺解毒,扶正固脱。,呼吸功能支持,呼吸功能支持:,(,1,)机械通气:可参照,ARDS,机械通气的原则进行。,无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应采用,ARDS,保护性通气策略。,(,2,)体外膜氧合,(ECMO),:传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,如有条件,推荐使用,ECMO,ECMO治疗重症肺炎,ECMO用于院内转运,传统机械通气无法维持满意氧合时,可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气,(HFOV),俯卧位通气,俯卧位通气+ECMO,发烧(流感样症状),肺炎,流行病学接触史,与禽接触史(死禽、,野禽、家禽市场、宰杀,),在禽流感疫(地)区,一周内到过疫点,实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦,(,75mg qid,),排除或确诊,(+),继续治疗,(-),继续治疗,隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物(鼻、咽喉),送检(禽流感病毒亚型特,异抗原、核酸),(),(),早发现,早诊断,“流行区”重症肺炎,+WBC,正常或降低,
展开阅读全文