ICU一般护理常规课件

, , , , , , , , , , , , , , , , , , ,.,ICU一般护理常规,入,ICU,前准备,入,ICU,后护理,ICU,一般护理常规,病人入室前准备,1,2,3,4,床单元准备,仪器准备,急救药品及用物准备,ICU,一般护理常规,其他用物准备,1、按,麻醉床,准备方式铺好床备用，铺一次性床罩，以防病人呕吐或大小污染床单。,2,、床上准备好,约束带四条,，翻身垫,一个置于床尾。,一、床单元的准备,病人入室前准备,仪器准备,除颤仪,病人入室前准备,二、仪器准备,心电监护仪,吸引器,呼吸机,先将,电源接好,，,检查,电插座性能是否良好。,检查,心电各导联、血氧饱和度监测导线及指夹、无创压袖带等,是否备齐，性能是否良好，连接好，,各种功能处于备用状态。,生命体征的正常值,仪器准备,1.,心电监护仪,2.,呼吸机,仪器准备,1.,呼吸频率,30-35,次,/,分,或,5-10,次,/,分,2.,鼻导管 鼻塞或面罩吸氧,血气分析：,PO,2,55 mmHg,3.COPD,：,PO,2, 70 - 80 mmHg,呼吸机的适应症,呼吸机,一,),大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,二,),伴有肺大泡的呼吸衰竭,三,),张力性气胸病人,四,),心肌梗塞继发的呼吸衰竭,呼吸机的,相对禁忌症,呼吸机,呼吸机常用模式一,1,、间歇正压通气（,IPPV),IPPV,也称机械控制通气,(CMV),。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人气道输送气体，当气道内达到预定压力时呼吸机停止通气，通过胸廓及肺的弹性回缩呼出气体即间歇正压通气。,主要用于无自主呼吸的病人。,呼吸机,呼吸机常用模式二,2、同步间歇指令通气(SIMV),指呼吸机按预设值通气，在触发窗内出现自主呼吸，便协助患者完成自主呼吸；如触发窗内无自主呼吸，则在触发窗结束时给予间歇正压通气。,呼吸机,呼吸机常用模式三,持续气道正压,(CPAP),：,病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的,CPAP,水平，波动较小。,此中模式患者自觉舒适，但会对循环系统有所影响,呼吸机,呼吸机参数设置,一、,潮气量VT,按,8,12ml,/,kg设置,。,二、,吸气时间Tinsp,按0.8 1.2s设置,。,三、,呼吸频率f,按10 16次,/,分设置,。,四、吸入氧浓度O2,一般机器氧浓度从,21100%,可调。,呼吸机,常见报警原因-气道压上限,病人因素,原因,措施,气道阻力增加 、分泌物增多、气道痉挛、异物、气道内肿瘤，狭窄,有效吸痰、加强气道护理，减少对气道的刺激、予平喘治疗,导管插入过深，导管滑入一侧支气管或脱出，病人自行拔管,妥善固定、每班记录气管导管深度、按医嘱使用镇静药、使用约束带,人机对抗,使用镇静剂、镇痛剂、肌松剂,气管导管被咬扁，气囊疝，肺情况的改变,针对原因处理,呼吸机,常见报警原因-气道压上限,呼吸机因素,原因,措施,呼吸机管道折叠、受压、管道内有积水,选择长度、软硬度合适的管道、调整导管位置、及时清倒管路内积水,呼吸机设置不当,根据病人情况设置报警限值,呼吸机,常见报警原因-气道压下限,病人因素,原因,措施,气囊漏气 气囊充气不足或破裂,套囊适量充气或更换导管,面（鼻）罩密闭不严,（见于无创性机械通气病人）,选择适合的面（鼻）罩，密封气囊适度充气保持脸部的清洁，对有义齿的病人，应当佩戴义齿。采用三点或四点固定方法。做好病人解释、教育工作,呼吸机,常见报警原因-气道压下限,呼吸机因素,原因,措施,呼吸机管道脱离,将通气系统重新接上,病人回路的漏气,检查漏气部位并接好,呼吸机,常见报警原因-通气量,原因,措施,病人自主呼吸增强：缺氧、发热、疼痛、气道受刺激,使用镇静药，肌肉松弛剂或调整通气设定条件 。,呼吸机设置通气条件不当：通气量报警上限设置太低；触发灵敏度设置过于敏感,调整报警限,气道漏气,检查漏气部位并接好,机械辅助通气不足,增加机械通气量,自主呼吸减弱,兴奋呼吸,通气量下限,通气量上限,呼吸机,常见报警原因-呼吸频率,原因,措施,呼吸频率过,快,病人方面,:,中枢系统疾病,酸中毒,缺氧,对因治疗、纠正酸中毒,呼吸机方面,:,报警限值设置太低,管道积水,灵敏度设置太低,调整呼吸机参数、及时清除管道积水,呼吸频率过,慢,病人方面,:,自主呼吸慢,/,没有自主呼吸,使用兴奋剂,呼吸机方面,:,灵敏度设置太高,报警限值太高,调整呼吸机参数,呼吸机,观察要点,1、生命体征、血氧饱和度和神志的变化，胸 廓起伏情况，病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步,2、紫绀的变化；呼吸是否改善，皮肤颜色，末梢循环灌注。,3、气管导管固定情况。,4、动脉血气分析值及电解质的变化。,5,、脱离呼吸机后应密切观察,40,分钟，如果神志变坏，呼吸频率,35,次,/,分，,PO,2,50mmHg,，应该再上机。,呼吸机,呼吸机注意事项及保养,呼吸机管道及湿化器拆卸后，送供应室消毒。呼吸机显示屏用75%酒精擦拭消毒，机身用0.5%有效氯擦拭消毒。,观察湿化器温度在32-37C,，,经常添加湿化器内蒸馏水,，使之保持在所需刻度,。湿化器未加水时，切勿使用，以免烧坏。,保持积水器在低位，及时倾倒积水器内的水，避免水返流到机器或气道内。,特殊感染患者使用一次性呼吸机管道。,过滤网每,48h,清洗一次。,长期使用时，每周更换消毒,1,次呼吸机管道和湿化器，如遇细菌培养结果阳性，应立即更换呼吸机管路，以免引起感染。被特殊致病菌污染的呼吸机管路应单独消毒。,呼吸机,2.,呼吸机,仪器准备,2.,呼吸机,仪器准备,2.,呼吸机,仪器准备,（,1,）,备一治疗盘,，内盛消毒吸痰碗,2,个，,500mlNS,一瓶、5M,L,注射器和50mlNS；,（,2,）,连接中心负压管道,，打开压力调节开关，调试压力是否良好；,（,3,）,准备好,一次性吸痰管、手套,。,3.,吸引器,仪器准备,移至病床前，插上电源，选择交流电；不插交流电则选择直流电。,操作步骤：,观察心电图，,确定室颤,涂导电糊,选择能量，首次单向波200J,充电,放电,4.,除颤仪,仪器准备,急救车处于备用状态，各种急救药品齐全。,掌握,常见急救药物的药物,作用,、,常用,剂量,及,放置位置；,熟悉急救车的物品摆放。,三、急救药物和用物准备,病人入室前准备,如输液泵、微量泵、输液架、简易呼吸囊、面罩、中心静脉测压管、,500ml,灭菌用水、冰毯冰帽、吸痰管、手套、吸氧管（鼻氧管和面罩吸氧管）、雾化器、碘伏、棉签、大剪刀等。,四、,其他用物准备,病人入室前准备,1,2,接收病人,入室后病情观察及护理,入,ICU,后护理,1.,由转送医护人员和本科室护士一起协助过床，,过床时,注意保持,各管道,通畅，保护好管道防脱落，管道太多时，用胶布写好各管道名称并贴于管上。,2.,过床后,按需接上,呼吸机（或吸氧管）,注意氧合情况是否满意，听双肺呼吸音。,3.,接上,心电监护仪,，按正规操作连接好,三或,五个电极，观察心电图节律的快慢。,4.,连接好,无创压袖带,测量血压，并观察血压情况。,5.,夹好,血氧饱和度指夹,，观察血氧饱和度。,6.,测量体温。,敏捷！,接收病人时的护理,入,ICU,后准备,7.,固定各种导管,，标记外露长度，并观察其,性质、量、颜色,，保持各管道通畅，避免管道扭曲及引流瓶过高。,8.,接上,尿计量器,并固定好尿袋，观察,尿量、颜色,。,9.,根据病情约束四肢，,特别是麻醉未醒的病人,，注意松紧适宜，以防影响血液循环。,10.,转送人员与,本科室医生、,护士交接班并,在,转科交接单上签,名,，了解病人情况（手术过程、出血、输出量、术中情况等）及用药、,皮肤情况,。清点用物，,做好记录,。,11.,检查输液是否通畅，局部有无红肿，回抽是否有回血。,12.,安置好病人后，按常规抽取血标本。,敏捷！,接收病人时的护理,入,ICU,后准备,入,ICU,后常规每小时记录,T,、,P,、,R,、,BP,一次，有变化随时记录。,病情观察及护理,神经系统,呼吸系统,循环系统,各种引流管,皮肤护理,出入量,入室后病情观察及护理,入,ICU,后准备,观察病人的,意识状态。,观察,肢体活动,，,判断有无肌肉僵硬、瘫痪。,注意观察,瞳孔,大小及对光反射。,入室后病情观察及护理,一、神经系统：,1.,嗜睡：,是一种轻度的意识障碍。患者呈病理性持续睡眠状态，,经刺激可唤醒，醒后能回答问题,，能配合体格检查。刺激停止后又复入睡。,2.,意识模糊：,是一种较嗜睡更重的意识障碍。患者虽能保持简单的精神活动，但对周围事物的,刺激判断能力下降，,出现定向力障碍，常伴有错觉和幻觉，思维不连贯。,3.,昏睡：,是一种较严重的意识障碍。须,强烈刺激方能唤醒，但很快又人睡,。醒时回答问题含糊不清或答非所问，昏睡时随意运动明显减少或消失，但生理反射存在。,意识状态的分类,ICU,一般护理常规,4.,昏迷：,患者,意识丧失,，是一种严重的意识障碍。根据昏迷的程度可分为：,（,1,）浅昏迷：,患者随意运动丧失，对周围事物及声、光刺激无反应，,对疼痛刺激有反应，但不能唤醒,。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，,眼球能转动。,（,2,）中度昏迷：,对周围刺激无反应，,防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射,迟钝，眼球无转动。,（,3,）深昏迷：,对,一切刺激均无反应,，全身肌肉松弛，深浅反射、吞咽反射及咳嗽反射均消失。,5.,谵妄：,是一种以,兴奋性增高,为主的急性脑功能活动失调状态，其特点为意识模糊，定向力丧失伴有,错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱,。可见于急性感染的发热期、颠茄类药物中毒、肝性脑病及中枢神经系统疾病等。,1、使用,呼吸机,期间，注意保持呼吸道通畅，,按需吸痰,，视情况至少每小时吸痰一次，吸痰时注意,手法及压力调节，,并观察,痰液的性质及量,，痰液粘稠时，可用,0.9%NS35ml/,滴入气管插管内稀释痰液后吸出。,2、,固定好气管插管，,以防脱出或移位，并测量气管插管外露长度。,3、,常规口腔护理,，根据血气分析按医嘱调整呼吸机参数。,4、,观察肺部气体交换,是否满意，口唇、肢端有无发绀缺氧现象。,5、对,清醒病人,，观察病人的呼吸与呼吸机是否同步，如,病人烦躁不安,，遵医嘱使用镇静剂，使病人呼吸与呼吸机同步。,6、病人,自主呼吸恢复，血气分析满意,，遵医嘱,试停呼吸机,；,拔除气管插管后,，常规口腔护理，鼓励病人深呼吸，并,协助拍背咳痰,。,二、呼吸系统,：,入室后病情观察及护理,1、血压监测：,常规每小时监测血压，并记录一次，并密切注意血压变化，血压升高或降低时，及时通知医生处理。,2、心率、心律观察：,持续心电监护，监测心率、心律的异常变化，发现有异常变化及时通知医生处理，并做好抢救准备工作，如除颤器及抗心律失常药物等。,3、体温：,体温过高、过低者均应持续监测体温，手术后病人常规给监测体温。,1,）体温过低、末梢循环差、四肢冰凉，可用热水袋保暖。,2,）体温过高者，一般,超过,38.5,C,，给予物理降温（头部冰敷、降温毯）或遵医嘱用退热药降温,.,4、尿量观察：,留置尿管接尿计量器，应每小时观察并记录尿量一次，成年人尿量应保持在,12ml./h/kg,左右,，尿,30ml/h,时及时通知医生处理。,三、循环系统,入室后病情观察及护理,1、保持各种引流管通畅、固定妥切，并密切观察其性质、颜色、量的变化，有异常及时通知医生处理；,2、引流袋及时更换，要注意无菌操作，用止血钳夹闭；,3、翻身时动作要轻，防止引流管脱出。,入室后病情观察及护理,四、,各种引流管的护理：,因入住本科室病人均为危重患者，体质瘦弱、循环差，术后各种管道较多，以防病人躁动和自行拔管，故需用约束带约束四肢，鉴于上述情况，做好皮肤护理尤为重要，必须做到,床铺平整清洁，定时翻身按摩受压部位，脚跟及踝部用水囊保护。,五、皮肤护理：,入室后病情观察及护理,准确记录出入量。,六、出入量,入室后病情观察及护理,入量：,出量：,静脉输液量、口服量,尿量、大便、引流量、汗液,0,级：,完全,无肌肉收缩。,1,级：,有肌肉收缩,但,不能产生动作,。,2,级：,可以,在床上水平移动,但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。,3,级：,可抬起肢体,但不能抵抗外力，,4,级：,可抵抗,较弱的外力。,5,级：,正常人的肌力,肌力分级：,0,5,六级,常用的急救药物,1、中枢兴奋药：,尼可刹米（可拉明）、洛贝林、阿托品,2、升压药：,肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明,3、抗心律失常药,：利多卡因、胺碘酮（可达龙）、心律平,4、血管扩张药：,硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明（立其丁）,5、强心药：,西地兰、地高辛,6、脱水利尿药：,速尿、20%甘露醇,7、镇静镇痛药：,安定、氯丙嗪、苯妥拉明、吗啡、杜冷丁、芬太尼,8、抗过敏药：,异丙嗪、地塞米松、氢化可的松、苯海拉明,9、扩容药：,代血浆（403、706）、5%GNS平衡液、右旋糖酐,10、降压药：,卡托普利、硝苯地平,谢谢聆听！,