保险理赔十大争议案例

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,老郭说理赔,向日葵保险网,十个诉讼理赔案例,作者介绍,向日葵保险网,郭冲,明亚保险经纪公司资深业务总监；,带领百人团队，荣获保险经理人杂志评选的2010年度中国百强团队称号；,国家理财规划师（chfp），MDRT百万圆桌会员，IDA华大会员，世界华人寿险龙奖获得者；,近年来，在中国保险报、经济参考、保险赢家等各种报刊杂志发表金融保险、理财规划、宏观经济分析等系列文章近百篇。,活动主题,向日葵保险网,关于保险理赔案例，保险理赔98%以上都是正常赔付，但有一些案件是需要诉讼和操作来进行理赔的。而且有很多咱们认为边沿的问题，真正的司法解释是什么？我们需要学习！下面可一起来学习这十个理赔案例。,目录,一、猝死意外险赔么？,二、体检后承保还能说我是带病投保？,三、营销员明知我有病，不告知赔么？,四、投保后病历口述有病史会理赔么？,五、投保后职业类别变了会赔么？,向日葵保险网,六、“互殴”致死赔么？,七、大病观察期内出险赔么？,八、“中暑”意外险理赔么？,九、私生子出现意外如何赔偿？,十、未婚指定受益人赔么？,一、猝死意外险赔么？,真实案例：,2008年8月，李某向保险代理业务员潘某缴纳100元购买某人寿河南分公司麒麟行天下自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。,同年12月6日上午9点多钟，李某在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李某和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李某脸色发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李某身故后，家人向保险公司申请理赔！,问：,保险公司会赔付么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？,向日葵保险网,一、猝死意外险赔么？,答案：,猝死目前在定义上并不是死因，而是结果，就是快速死亡的结果。不能因为确定为猝死就是疾病原因还是意外原因。,要确定是因为意外还是疾病导致的猝死，这就要举证。如果保险公司因猝死拒赔，如果能够举证是意外导致的，可以诉讼来由法院来判决！,向日葵保险网,一、猝死意外险赔么？,根据：,河南省鲁山县人民法院民事判决书,(2009)鲁民初字第1715号,原告李延军。,原告李涣曜。,原告李军辉。,原告李延晓。,委托代理人刘国敏。,被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司。,代表人王秋丽，总经理。,委托代理人范俊霞，大仓海律师事务所郑州市分所律师。,原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓诉被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称人寿河南分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告应诉后向本院提出管辖权异议被驳回，被告上诉，平顶山市中级人民法院经审理驳回被告上诉，维持本院裁定，本院依法组成合议庭，于2010年3月23日对本案公开开庭进行了审理，四原告的特别授权委托代理人刘国敏、被告人寿河南分公司的特别授权委托代理人范俊霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。,四原告诉称，2008年8月，原告之父李山购买被告信泰人寿保险公司的麒麟行天下短期意外伤害保险，缴费100元，保险期限1年，合同约定意外伤害人身事故保额6万整。2008年12月6,向日葵保险网,一、猝死意外险赔么？,向日葵保险网,（接上）,月，被保人李山在鲁山县城平安小区值班时，发现家属院里有两个陌生人形迹可疑，遂上前盘问，两人转身就跑，李山和另一门卫分头去追，在鲁山县医院西边胡同追上逃跑人将其控制并带至平安小区。李山因剧烈活动后精神紧张，在向公安机关报警后突然晕倒，后送至县医院抢救无效身亡。被告以不符合合同约定的保险责任范围为由，拒绝赔付。现依法请求：1、要求被告赔付原告之父意外身故保险金6万元。2、要求被告承担本案诉讼费。,被告人寿河南分公司辩称，李山死亡是其自身疾病导致，尽管让原告身感意外，但绝非是意外伤害事故导致，显然不属麒麟行天下意外伤害保险责任范围，被告经核定后拒付保险金合情、合理、合法，原告请求无理由，应予以驳回。,本院根据当事人的陈述、举证及诉辩意见，可以对本案事实确认如下：,2008年8月，四原告之父向保险代理业务员潘某某缴纳100元购买被告人寿河南分公司麒麟行天下自助保险卡一份。保险卡载明：保险责任：普通意外伤害身故残疾保险金50000元、工作期间意外伤害身故残疾保险金60000元，保险期限为一年。同年12月6日上午9点多钟，原告之父李山在鲁山县城平安小区门卫值班期间对形迹可疑人进行盘问，形迹可疑人转身逃跑，李山和同班的陈福水随后追撵，将形迹可疑人带回小区，报警后公安机关将可疑人带走，尔后李山脸色发白突然昏迷，经抢救无效死亡。其抢救记录诊断：猝死。李山身故后，原告李涣曜向被告提出索赔无果形成本案诉讼。,本院认为，四原告之父李山购买被告人寿河南分公司麒麟行天下保险系双方自愿，且该保险卡对保险期间、投保险项、保险金额约定明确，本院应予确认。在保险期限内，李山为工作追赶形迹可疑人后猝死身故。李山之死亡与其生前追逐形迹可疑人时急烈活动这一特征存在着,一、猝死意外险赔么？,向日葵保险网,（接上）,必然的关联性。,根据信泰团体意外伤害保险条款第十九条释义四：“意外伤害：指遭受外来的、突发的、不可预见的，非本意的疾病的客观事件而导致身体受到伤害”的赔偿条件；同时李山猝死身故之原因亦非属意外伤害保险条款第五条的规定的13种责任免除的情形。且被告人寿河南分公司亦无提供李山猝死身故疾病所致相关证据佐证。据此，四原告以其父亲生前投保险种请求被告人寿河南分公司赔偿保险金60000元之理由成立,，本院应予支持。被告人寿河南分公司辩解：李山死亡是其自身疾病导致，非属麒麟行天下意外伤害保险范围，要求驳回原告之请求缺乏事实证据和法律依据，本院对其该辩解不予采信。依照中华人民共和国合同法第六十条第一款、中华人民共和国保险法第十四条、第六十四条第（一）项、最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条之规定，判决如下：,被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后五日内向原告李延军、李涣曜、李军辉、李延晓赔付保险金60000元。,如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照中华人民共和国民事诉讼法第二百二十九条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。,案件受理费1300元，由被告信泰人寿保险股份有限公司河南分公司负担。,如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省平顶山市中级人民法院。,审判长 赵继文,审判员 任怀庆,助理审判员 李凌云,二一年五月四日,书记员 郭易,二、体检后承保还能说我是带病投保？,第二期 既往病史未告知，达到保险公司的体检额度标准，并接受保险公司体检，体检一切正常，正常承保。出了险，会理赔么？,案例：,2006年8月8日。宁夏杨某以自己为被保险人向某保险公司投保“健康天使”重大疾病保险。客户由于额度超过了体检核保额度，必须接收体检，杨某体检后一切正常，保险公司顺利出了保险合同。,2008年7月2日，杨某因心梗到医院住院治疗。,保险公司在理赔时查明，杨某于2006年1月6日27日曾因肋软骨炎、高甘油三酯血症、疑似高血压症在银川市第一人民医院住院治疗，出院时胸痛原因待查。但是投保人在投保时未告知。,杨某认为已经参加了保险公司的体检，就不存在隐瞒病情。故没有不如实告知的问题。,问：,这个案例会理赔么，会赔的理由是什么，不赔的理由是什么？,向日葵保险网,二、体检后承保还能说我是带病投保？,答案：,由于保险公司拒赔，杨某不服，起诉于法院。经过法院调查判决书如下：,法院认为，本案投保人及被保险人隐瞒了投保前的患病史和住院史，未履行如实告知义务，被告组织的体检并不能免除原告的如实告知义务，故保险公司拒赔理由成立。,判决原告杨某败诉。,在司法实践中，被保险人通过保险人组织的体检，是否能代替或者免除其如实告知义务，一直是个有争议的问题。,北京市高级人民法院保险纠纷案件指导意见（试行）中规定：,人身保险合同中投保人的如实告知义务，不因保险人指定的机构对其进行体检而免除。,有很多；老业务员认为客户只要体检达标，至于是否如实告知没有错，这个理念是错的!,如实告知和体检是两码事！不能因为体检没查出毛病，就不如实告知！,故，以后客户踏踏实实的还是如实告知吧！,向日葵保险网,三、营销员明知我有病，不告知赔么？,案例：,2007年6月底保险业务员李某到刘景菊家与其相识并谈及保险。刘景菊明确告知李某自己的病情并出院不久，并向其出示新乡医学院第一附属医院健康保障卡。但李某却说可以不如实告知投保。,6月28日，保险公司为刘景菊签发正式保险合同（康宁终身保险+住院费用补偿医疗保险A型）。,2008年9月18日，刘景菊因病身故。,保险公司理赔时发现：2007年5月25日至6月14日，刘景菊因脑胶质瘤病在新乡医学院第一附属医院住院治疗。2007年6月2日，“在全麻下行颅内肿瘤切除术”。6月14日，治愈出院。故属于带病投保。,刘景菊家属认为投保时，她刚刚出院不久，身体虚弱，尚在卧床恢复中，病态明显，傻子也能看明白她有病，本身我们没有隐瞒什么啊？,问：,最后会赔么？会赔的理由是什么？不赔的理由是什么？,向日葵保险网,答案：,判决书,法院认为，该投保单在声明与授权项目中载明：本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司，此授权书的影印本也同样有效。人寿保险公司应当核实刘景菊填写的投保单是否如实告知。,刘景菊于2007年5月25日至2007年6月14日在新乡医学院第一附属医院住院治疗，该治疗行为发生在刘景菊填写投保单之前，在人寿保险公司履行了注意义务进行核保后，是应该知道刘景菊填写的投保单是没有履行如实告知义务的，在此情况下，人寿保险公司可以决定是否同意承保或提高保险费率。,人寿保险公司于2007年6月28日与刘景菊签订了保险合同，于2007年6月29日为刘景菊出具了保险费发票，人寿保险公司已经决定同意就刘景菊当前的健康状况予以承保并确定了保险费率，保险事故发生后，人寿保险公司应当按照保险合同的约定给付保险金。,人寿保险公司上诉称刘景菊没有履行如实告知义务，不应给付保险金的上诉理由不能成立，本院不予支持。,向日葵保险网,三、营销员明知我有病，不告知赔么？,四、投保后病历口述有病史会理赔么？,案例：,2008年1月23日，温州叶某向被告保险公司购买“长保无忧”两全保险黄金套餐。保险公司正常承保。,2008年10月9日，叶某因患糖尿病住院治疗，已经过了观察期，申请理赔。,保险公司理赔时发现：住院病历中“既往病史”一栏中记载：血糖异常病史8年，长期饮酒、吸烟。但是投保时未告知。保险公司调查了很多医院。也没有发现叶某的任何治疗过糖尿病历史数据。叶某是在投保后才第一次到医院治疗糖尿病。,叶某认为仅仅凭自己的口述不能证明我投保之前知道自己患有糖尿病，当时口述是希望医生重视而故意夸大的病情，其实是没事的！至于吸烟喝酒都是逢年过节应酬才做的事情，也是夸大的一种行为。,问：,这个案例会理赔么？会赔的理由？不赔的理由？,向日葵保险网,四、投保后病历口述有病史会理赔么？,答案：,根据卫生部下发的病历书写基本规范的相关规定：,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，同时，病历的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,病历中患者主诉的病史分为现病史与既往病史。在司法实践中，病历一般都被采信为证据，理由如下：,一是患者及其家属就诊时向医疗机构主诉病史，是在没有外界压力的情况下所作出的真实意思表示；,二是必须有医疗机构明确诊断的情况下才能作为认定投保人投保时未向保险人履行如实告知义务的证据。,故主诉病史也是不如实告知的证据。不予理赔。,不过有很多的客户在营销员面前不说真话，到了大夫那啥都说