眼科病历的书写

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历的书写,中山眼科中心 眼底外科,朱 晓 波,目 的,了解眼科病历的组成、特点和书写要点,了解病历书写的注意事项和常用问题,病历的重要意义,患者病情和医生诊治,最原始的记载,教学、科研活动,最基础的资料,解决医患纠纷,最必须的依据,眼科病历组成,病史的采集,视功能的检查,眼部形态学的检查,初步临床诊断,处理方案,（症状、体征、诊断、处理）,眼病的症状学,视力障碍,急或缓、持续长短、远或近,视物变形变色、昼夜朦、复,视或重影、视野缩小、黑影,感觉异常,眼痛、眼红、畏光、流泪、,骚痒、干涩、异物感、疲劳,外观异常,眼红、分泌物、眼肿、包块,眼突出或偏斜,病史的采集,一般情况,姓名、性别、年龄、职业、联系方式,主诉,最主要的自觉症状、持续时间,简明扼要 概括现病史 反应第一诊断 注意眼别,现病史,主要症状的性质、伴随情况、病情发展,经过、治疗情况、效果如何,注意视力下降的程度、急缓、持续时间和疼痛的关系,既往病史,其它眼病和全身病史 用药史,生活史或家族史,遗传性疾病史,视功能的检查,视觉心理物理,视力,远视力/近视力,矫正视力,光感、光定位,视觉电生理,眼部形态学的检查,眼睑,皮肤面、睑缘、睫毛形态,泪器,泪腺、泪囊、泪湖,结膜,乳头、充血、增生物、疤痕、滤泡,巩膜,颜色、有无色素、充血、结节、疱疹、隆起、压痛、,角膜,大小、透明度、KP、NV,前房,房水、深度,虹膜,颜色、纹理、瞳孔,晶体,透明度、位置,眼底,视乳头、视杯、血管、黄斑、视网膜,眼位和眼球运动,上睑下垂,眼睑色素性肿瘤,瘢痕性睑外翻,眼睑,：,睑裂大小、有无启闭障碍、红肿、包块、内外翻、睫毛情况,泪器,：,泪小点外翻或闭塞 泪囊区有无红肿、压痛、包块、瘘管，按压有无分泌物 泪腺区有无红肿、压痛、包块 泪湖泪河积泪多少,结膜,：,有无充血、出血、水肿、乳头、滤泡、瘢痕、异物、睑球粘连、变性增厚等,结膜充血、出血,巩 膜,颜色、有无色素沉着、充血、结节、疱疹、,隆起、压痛、新生物及外伤等,角膜,：,大小、透明度、KP、NV、异物、荧光素着色,正常角膜外观,正常角膜厚度,角膜溃疡形成,角膜厚度变薄,角膜,角膜浸润水肿,角膜异物,角膜穿通伤,角膜荧光素染色阳性,前房,：,双侧轴/边深度、房水 有无积血、渗出、积脓,前房消失 正常前房深度 前房变浅,前房积脓,虹膜,:,颜色、纹理、有无粘连、色素脱落、萎缩、结节、根 部离断、震颤、NV等,虹膜后粘连,虹膜根部离断,瞳孔,：,双侧是否等圆、等大、居中、对光反射,正常瞳孔,瞳孔闭锁,晶体,：,透明度（混浊位置、形态）、位置,透明晶体,晶体脱位,玻璃体,有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,眼底,：,视乳头颜色、杯盘比、血管行经粗细、黄斑 中心凹、视网膜（平伏/隆起、出血、渗出、变性、裂孔）,正常眼底,眼 底,杯盘比增大,视网膜渗出,视网膜出血,裂孔性视网膜脱离,眼位、眼球运动,初步诊断,诊断术语规范,眼别清楚,第一诊断反映主诉,诊断齐全、先主后次,诊断示范,处理方案,书面医嘱,进一步的检查,治疗方案（手术、药物、激光、观察）,必须扼要记载,的口头医嘱,病情告诉（严重程度、治疗意义）,重要的药物注意事项,复诊、随访情况,病历书写常用问题,1、非钢笔书写、字迹潦草、墨水混色,2、首页缺项,3、,主诉欠准确,4、,现病史无重点,、不反映疾病发展过程,5、,视力记录不准确,（缺乏近视力、针孔,和矫正视力、光定位）,6、缺乏重要的,阳性和阴性体征,7、诊断不全、,漏眼别,8、处理不规范、,遗漏重要的处理意见,