儿童肺部结核病影像学表现

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,儿童结核病影像学表现,韩礼良,概述,全世界每年死于结核病人数为2百万，每年新发现结核病人数为8百万。,全球结核感染人数20亿，约占三分之一。,结核感染高发区:南亚、中国、印度、非洲、拉丁美洲。,中国目前结核感染人数3.3亿，现有结核病人数600万。014岁儿童结核感染率6%9.,每年3月24日为世界结核病日。,概述,结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病；,结核病的早期诊断最为重要；,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,病因,结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。,原发性肺结核是儿童最常见的结核病类型。,抗酸染色为红色-,抗酸杆菌,人型结核杆菌、牛型结核杆菌是对人类致病的最主要的两型结核杆菌。,流行病学,结核的主要传播途径为呼吸道，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，经消化道、皮肤和胎盘少见。,常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。,发病机制,抗酸杆菌,进入体内（胞内寄生）,致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）,释放cytokines/lymphokines,激活巨噬细胞,吞噬和杀灭结核杆菌,小儿结核病特点,重症感染多；,组织与器官对结核杆菌高度敏感；,1.肺内表现：原发病灶周围有广泛的炎症反应；,2.肺外表现：结节性红斑、多发性浆膜炎等；,3.PPD反应大多呈强阳性反应。,小儿结核病特点,淋巴系统广泛波及；,全身播散倾向；,肺部原发病灶部位特殊；,大多数预后良好，以吸收钙化痊愈；,大多有明确的结核接触史；,年龄越小，PPD试验的价值越大。,诊断,性别:女 男,年龄:5 岁,病史：,结核中毒症状：低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦；,结核接触史：尤其是与活动性开放性肺结核病人的密切接触；,卡介苗接种史：卡介苗接种史，检查有无卡痕；,既往病史：结核、麻疹、水痘、其他。,相关检查,病原学诊断：,结核菌检（查痰液、胃液等）,病理诊断：,淋巴结穿刺；组织活检；纤维支气管镜。,结核特征性病变：,中央为干酪样坏死，周围为增生的上皮样细胞，其内散在Langerhans巨细胞。,临床表现,起病常隐匿，无症状病例占 80%。,上呼吸道感染,结核中毒症状,营养不良,超敏反应：皮肤结节性红斑；疱疹性眼结膜炎；关节炎。,少数患儿起病较急。,肺部症状：喘息、咳嗽等。,诊断,病史,临床表现,体征,免疫学检查,结核菌素皮肤试验,胸部X线检查,纤维支气管镜检查,原发型肺结核,定义：,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。,原发肺结核X线征象包括：,原发综合征：典型征象呈哑铃状的双极影；,支气管淋巴结结核三型：炎症型、结节型、微小型；,病理：,基础病理改变：渗出；增殖；坏死。,病理转归：吸收好转；进展；恶化。,胸部X线检查,原发综合征：,原发病灶；淋巴管炎；淋巴结炎。,X线呈典型“哑铃状双极影”,。,原发综合征：哑铃状双极影,原发综合征：女，4岁,左肺原发综合征,右肺原发综合征,支气管淋巴结结核（炎症型）,支气管淋巴结结,（结节型）,原发综合征,女，4岁,原发肺结核,胸内淋巴结结核,女，9岁，咳嗽一周，痰中带血，不发热,原发综合症,原发综合症,胸部X线检查,胸内淋巴结结核：,X线,表现为肺门影增浓。,支气管淋巴结结核,肺结核：纵隔淋巴结钙化，肺内小叶干酪性肺炎,男，6月。间断烧、轻咳1个月，并抽搐,干酪性肺炎,男，1岁。阵发性哭闹喘憋4、5天,急性血行播散型肺结核,男，12岁。发热、咳嗽2月余,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史；,持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；,结素试验阳性：,无卡介苗接种史者10mm；,有卡介苗接种史者15mm；,符合肺结核诊断的X线征象；,抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）,-具有以上两点或两点以上条件,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结素试验20mm；,3岁、尤其1岁未种卡介苗结素试验阳性；,有发热及其他结核中毒症状；,找到结核菌；,胸片显示活动性原发性肺结核改变者；,血沉增快而无其他原因可解释者；,纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变。,治疗,直接督导下的短程化疗；,原发性肺结核直接督导下的短程化疗：,标准化疗方案：2HRZ/4HR。,最差的治疗是单一用药。,潜伏结核感染,由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为结核感染。,儿童无症状性结核感染：,结核菌素试验阳性，,胸部影像学检查正常，,无明显阳性体征。,结核性脑膜炎,定义：,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。多见于3岁以内婴幼儿，常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。,病原：结核杆菌。,感染途径：,血源性感染(主要方式)：,上呼吸道感染/肺炎；皮肤感染:疖、脓疱、蜂窝织炎、脐炎等；肠炎:如沙门氏菌感染。,邻近组织的感染：鼻:鼻炎,鼻窦炎；耳:中耳炎,乳突炎；颅骨损伤或脑脓肿破裂。,血脑屏障,血,脑膜,细菌,发病机制和病理改变,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下；,结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分；,结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等；,脑组织表面、脑底、脑沟、脑裂、基底池和脊髓表面均可有不同程度的炎性渗出物覆盖；软脑膜、蛛网膜均可受累；,炎症渗出物易在脑底部积聚；,血管病变；脑实质炎症、脑水肿、颅内压增加。,临床表现,中枢神经系统感染临床表现,一般症候群：结核中毒症状。,CNS症候群：“两颅、两脑、一脊髓”。,两颅：颅内压增高，颅神经受累（面神经，其次是动眼神经、外展神经）；,两脑：脑膜刺激征，脑实质受累；,一脊髓：脊髓受累。,临床表现,结脑早期（前驱期）：约1-2周。,主要症状：性格行为改变,结脑中期（脑膜刺激期）：约1-2周。,主要症状：两颅、两脑、一脊髓,颈项强直：Kernig征或Brudzinski征阳性,定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；,结脑晚期（昏迷期）：约1-3周。,无反应，角弓反张，去大脑强直，视神经乳头水肿。,动眼神经自脚间窝出脑，紧贴小脑幕缘及后床突侧方前行，进入海绵窦侧壁上部，再经眶上裂眶，立即分为上、下两支。上支细小，支配上直肌和上睑提肌。下支粗大，支配下直、内直和下斜肌。由下斜肌支分出一个小支叫睫状神经节短根，它由内脏运动纤维（副交感）组成，进入睫状神经节交换神经元后，分布于睫状肌和瞳孔括约肌，参与瞳孔对光反射和调节反射。,动眼神经麻痹时，出现上眼睑下垂，眼球向内、向上及向下活动受限而出现外斜视和复视，并有瞳孔散大，调节和聚合反射消失。,左侧动眼神经麻痹,左侧动眼神经麻痹,右侧面神经麻痹,周围型：为面神经核或面神经受损时引起，,出现病灶同侧全部面肌瘫痪,，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。,常见脑膜炎的脑脊液比较,压力 (Kpa),外观,WBC (106/L),蛋白质(g/L),葡萄糖(mmol/L),氯化物 (mmol/L),正常,新生儿0.29-0.78；儿童0.69-1.9,清亮,小婴儿0-0；儿童0-5,新生儿0.2；儿童0.2-0.4,婴儿3.9-4.9；儿童2.8-4.5,婴儿110-122；儿童117-127,化脑,混浊,脓样,数百数万,多核为主,明显,增加,明显,减低,正常或降低,结脑,毛玻,璃样,数十数百,淋巴为主,增高,减低,降低,病脑,正常或升高,清亮,微混,正常数百,淋巴为主,正常或稍高,正常,正常,隐脑,高,不太清,数十数百,单核为主,增高,减低,降低,诊断,常有结核接触史；,结核菌素试验常阳性；,胸片可有结核病改变；,脑脊液检查对本病的诊断极为重要；,脑脊液静置几小时可有薄膜现象。,颅底脑膜炎合并脑积水,治疗,一般治疗：休息，护理，营养。,治疗两个关键：控制炎症，控制颅高压。,预后,决定结核性脑膜炎预后的两个因素：,发病年龄，治疗时间。,最常见的神经系统后遗症:,发育迟缓，颅神经瘫痪，脑积水，视神经萎缩，耳聋，瘫痪，昏迷，惊厥，抽搐，垂体功能紊乱。,