哮喘病人的麻醉管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,哮喘病人的麻醉管理,讲课内容,支气管哮喘,麻醉管理,病例介绍,支气管哮喘,哮喘的患病率,全世界：1.5亿,中国：1 儿童中：3,麻醉中,哮喘病人中发生率：7,支气管痉挛发生率：0.17,患病率和严重程度呈增长趋势,激发因素（1）,吸入物：,特异性：尘螨、花粉、动物毛屑等,非特异性：硫酸、甲醛、甲酸等,食物：鱼、虾、蛋、奶,气候改变,精神因素,激发因素（2）,感染：细菌、病毒、支原体,运动：,机制过度通气使气管粘膜水份、热量丢失，产生支气管平滑肌收缩,药物：心得安、阿司匹林,手术刺激：,麻醉、手术操作引起迷走兴奋,气道平滑肌张力的神经调节,迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩。,交感神经：,2,受体激动，使平滑肌松弛。,受体激动，使平滑肌收缩。,非肾上腺素非胆碱能抑制系统：,抑制气道平滑肌收缩,递质：血管活性肠肽（VIP）、NO,发病机制,变态反应：I 型变态反应,气道炎症：多种炎性介质和细胞因子,神经因素：,受体功能低下、迷走亢进,、,受体反应性增加,发病机制,气道高反应性（AHR）,气道炎症是导致气道高反应性的重要机制,AHR还可出现于：慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎,诊断（1）,临床表现,症状：咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋、端坐呼吸、紫绀。定期发作，可自行缓解或经平喘药治疗后缓解,体征：散在或弥漫性哮鸣音，呼气时加重,诊断（2）,实验室检查,痰和血中嗜酸性粒细胞增加、血清 IgE 增加,胸片：过度通气,肺功能：阻塞性通气障碍,血气分析：低氧血症、CO,2,正常或降低,鉴别诊断,心源性哮喘,上呼吸道梗阻、气管狭窄,误吸,肺栓塞,治疗,教育患者,控制环境促发因素,药物治疗,目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性,途径：吸入疗法优于全身用药,治疗药物,2,受体激动剂：舒喘灵,黄嘌呤类：氨茶碱,糖皮质激素,色甘酸钠,抗胆碱药物,2,受体激动剂的双重作用,2,受体激动剂,肥大细胞,副交感神经节,抑制介质释放,抑制传递,平滑肌松弛,气道平滑肌,直接作用,间接作用,黄嘌呤类,氨茶碱作用机制,提高cAMP浓度,刺激内源性儿茶酚胺释放,拮抗腺苷引起的支气管收缩,促纤毛运动,抗炎、免疫调节作用,糖皮质激素,机制,抗炎,抗过敏,减少白三烯、PG合成,48小时起效,色甘酸钠和抗胆碱药物,色甘酸钠,吸入型制剂,抑制肥大细胞释放IgE,抗胆碱药物异丙托溴铵,降低迷走张力,麻醉管理,术前评估,发作史,过敏原,发作频率、症状、体征,最近一次发作时间,用药：品种、时间、是否用激素,近期有无上感,查体：双肺听诊,检查：心肺功能胸片、肺功能、血气,术前准备（1）,消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹,抗生素预防感染,解除支气管痉挛,支气管扩张剂：入室前使用,物理治疗：利于排痰、气管引流,术前准备（2）,戒烟,2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量,预防性吸入色甘酸钠至术前,防止肥大细胞脱颗粒及其他化学物质的释放,用激素者,不能停药,术前用药,阿托品：有争议,降低气道阻力、降低气道反应性,解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛,使分泌物干燥，排出困难,杜冷丁：可用,吗啡：慎用,组胺释放,麻醉选择,硬膜外,高位：并不减少围术期呼吸道并发症,低位：可减少围术期呼吸道并发症,全麻,保持呼吸道通畅，利于氧供，安全可靠,插管刺激又能诱发支气管痉挛,全麻诱导原则,麻醉前出现哮喘发作,药物治疗,择期手术应推迟,急诊手术：药物治疗好转后手术，术中继续药物治疗,诱导原则,阻断气道反射,全麻诱导用药,硫喷妥钠：组胺释放,异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更好地抑制气道反射，具有支气管扩张作用,氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg，抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张支气管,全麻诱导用药（2）,利多卡因：,静脉注射可预防支气管痉挛,机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性,诱导前，1-2mg/kg，iv,气管内喷，可引起咳嗽,硬膜外注射，可缓解支气管痉挛,麻醉维持用药（1）,吸入药,具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性,阻断气道反射,氟烷和七氟醚作用最强,肌松药,卡肌宁：组胺释放,潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放,麻醉维持用药（2）,芬太尼：,缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg,肌强直作用，使呼吸阻力增加,文献报导：支气管收缩作用,术中哮喘发作,增加麻醉深度，提高FiO,2,观察血压、心率等,停止机械刺激,检查有无分泌物阻塞,调整气管导管位置，防止过深,停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等,术中哮喘发作,药物治疗,2,兴奋剂：首选,氨茶碱：负荷量：56 mg/kg；20min,维持：0.30.9 mg/kg/h,激素：氢化可的松：4mg/kg,麻黄碱：纠正低血压,术终,避免拮抗,胆碱酯酶抑制剂能诱发支气管痉挛,拔管,深拔管或清醒拔管，避免浅麻醉时拔管，尤其是小儿,如不能拔管，维持机械通气,术后镇痛,警惕镇痛药的呼吸抑制作用,吗啡：非绝对禁忌,NSAIDs,COX-1抑制剂与阿司匹林有交叉过敏，禁用,氯氨酮,病例1,姚如燕，女，49岁，85.5kg，C403396,因急性胆囊炎于急诊全麻下行胆囊切除术。,既往史：系统性红斑狼疮13年，一直服用激素治疗，最近剂量为强的松5mg，bid。但近日未服（原因不明)。高血压史。陈旧性心梗。,麻醉：常规全麻诱导，插管不顺，共行4次插管，每次均因气道阻力太大而怀疑不在气管内。最后一次气道压力为60cmH2O。予以琥珀酸氢考200mg，iv，气道压下降，40分钟后降为30 cmH2O。术中维持平稳。术后带管返ICU。,术后：未使用激素。术后21小时停用呼吸机，23小时拔管。7月9日（术后第3日）返普通病房。当日予以氢考200mg，iv。待进食后改服强的松10mg，qd,。,病例2,程彩云，女，67岁，55kg，891119,因乙状结肠癌于全麻下行根治术。,既往史：过敏性哮喘。,心电图：左前分支传导阻滞,麻醉：入室HR 190bpm，予以咪唑安定1mg，iv，心率下降，开始全麻诱导插管，插管后气道压力为40cmH2O，双肺听诊有哮鸣音，予以Ventolin喷剂喷2次，数分钟内气道压下降至20 cmH2O以内。摆体位（截石位）时，气道压再次上升至40 cmH2O，喷Ventolin2次后气道压下降。此后一旦刺激气管，气道压即升高，予以琥珀酸氢考200mg，iv后，再刺激气管气道压也无改变。术中平稳，术后清醒顺利拔管。,谢谢,