脑卒中的全程、多因素管理y

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,山东省立医院神经内科 杜怡峰,脑卒中的全程、多因素管理,11/26/2024,脑卒中病人,11/26/2024,卒中,我国居民第一位死亡原因,脑血管病是我国,第一位,的死亡原因，,占22.45%，,恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病、损伤和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累计占死亡总数的85%。,陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告, 中国协和医科大学出版社, 2008.,第三次居民死亡原因抽样调查:,损伤和中毒,心脏病,恶性肿瘤,脑血管病,呼吸系统疾病,22.45%,22.32%,40%,11/26/2024,一级预防,急性期治疗,二级预防,卒中的,全程管理,11/26/2024,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,卒中发生率,卒中死亡率,65-73%,70-76%,Lancet 2003, 362:271,绝大多数脑卒中事件都可以通过一级预防而避免,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,卒中一级预防的有效途径,中国全科医生教程：149-150,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,危险因素,风险比（99%,CI,）,高血压,34.6% (30.439.1),吸烟,18.9% (15.323.1),腰臀比值,26.5% (18.836.0),饮食,18.8% (11.229.7),体力活动,28.5% (14.5,48.5),糖尿病,5.0% (2.69.5),酒精,3.8% (0.914.4),心理因素,4.6% (2.19.6),心源性因素,6.7% (4.89.1),脂蛋白B/脂蛋白A1比值,24.9% (15.737.1),卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,荟萃分析：,降压治疗,可显著降低脑卒中的风险达41%,血压每降低,10/5mmHg,时脑卒中相对风险,BMJ 2009;338:b1665.,降压试验,无血管疾病病史,有冠心病病史,有卒中病史,所有试验,队列研究,试验数,25,12,13,45,61,事件数,2843,984,1593,5420,2939,相对风险(95%CI),0.54 (0.45 to 0.65),0.65 (0.53 to 0.80),0.66 (0.56 to 0.79),0.59 (0.52 to 0.67),0.64 (0.62 to 0.66),0.5 0.7 1 1.4 2,相对风险(95%CI),倾向于治疗,倾向于安慰剂,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,DCCT/EDIC,：,糖尿病血糖控制达标,，可降低心脑血管危险,ADA 2005, 13 June, San Diego.,终点,相对危险降低（%）（95%CI）,P,心血管事件,42（19-63）,0.016,非致死性心梗、,卒中,和心血管死亡,52（12-79）,0.018,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,脑卒中一级预防荟萃分析：,他汀治疗,能够减少,21%卒中危险性,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析,(95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,WHS研究使用阿司匹林抗血小板治疗可预防卒中发生,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险 仅2.5)；100mg阿司匹林(N = 19,934)或安慰剂(N = 19,942)隔日1次,随访10年；主要终点： 初次严重心血管事件 (非致死心梗, 非致死卒中, 或心血管疾病导致的死亡),NEJM 2005, 352:1293-1304,阿司匹林,显著降低女性卒中发生率,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,利于阿司匹林 利于安慰剂,RR（95CI） 危险降低,全因死亡 0.75 (0.71-0.81),25,心血管死亡,) 38,冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75),38,卒中死亡 0.62 (0.48-0.80),38,WHS研究：,前瞻性观察,24年,显示,阿司匹林,长期使用，持续获益,0 0.5 1,ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007,，562,79439例3055岁美国注册健康女护士，问卷调查，随访24年,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,ATC2009荟萃分析:阿司匹林明显降低缺血性脑卒中发生率,Lancet 2009; 373: 184960,2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选6个一级预防试验，95000例低危患者。共统计660000人年数、3554例严重血管事件,缺血性脑卒中,男性,女性,总计,1.01（）,0.77（）,0.86（）,0.50 0.75 1.0 1.25 1.5,141,138,176,229,317,376,P = 0.05,事件（发生率/年）,阿司匹林组 安慰剂组,每年事件发生比率,阿司匹林： 安慰剂,阿司匹林组更佳 阿司匹林组更差,14%,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,对于心脑血管事件中、高危风险的人群（,10,年心脑血管事件风险,6%-10%,），推荐长期使用阿司匹林,75-160mg/d,预防心脑血管事件。（,I,级推荐，,A,级证据）,无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（,B,级）,对于伴有中度风险事件的进行一级预防，建议给予,75-100mg/d,的阿司匹林治疗，优于无抗栓治疗或优于,维生素,K,拮抗剂,（,VKA,）,治疗,（,I A,级）。,非瓣膜性房颤患者根据卒中风险评估，采用抗栓治疗（华法令或阿司匹林）预防卒中（,I A,级）。,ACCP8,AHA/ASA2006指南,被指南推荐用于卒中一级预防的,唯一的,抗血小板药物,-,阿司匹林,卒中的,全程管理之：一级预防,11/26/2024,注：急性期时间划分尚不统一，目前一般认为是指脑卒中发病后2周内,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期,2010版中国急性期缺血性脑卒中诊治指南,急性期患者,的处理,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,BMJ2000:320:692-696,荟萃分析：,卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板,均为急性期有效的治疗手段；而,抗凝治疗效果不明显,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期服用阿司匹林（初始剂量150-325mg） （推荐等级：A 级）,建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160-325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。,ESO 2008缺血性脑血管病指南,ACCP8 指南,推荐大多数患者卒中发作后24-48小时内口服阿司匹林（初始剂量325mg）（ I类证据，A级建议）, 2007年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南,指南推荐用于脑梗死急性期的,抗血小板药物,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,缺血性卒中急性期的,降压,时机,(指南推荐）,中国急性缺血性脑卒中,诊疗指南2010,准备溶栓者应使,S,BP180mmHg/DBP100mmHg,缺血性卒中后,24,小时内血压升高患者应慎重处理,，若血压持续升高,SBP,200mmHg,或,BP,110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗并严密观察血压变化,有高血压病史且正在服用将压药者，如病情平稳，可于,脑卒中,24,小时后,开始恢复使用降压药物,AHA/ASA 2011版,卒中二级预防指南,推荐对缺血性卒中或TIA患者在,发病24小时后,进行降压治疗,卒中的,全程管理之：,急性期,在卒中24小时到之后的数天，尽早安全启动平稳降压,11/26/2024,卒中急性期,降压,个体化治疗,对策,了解不同卒中亚型血压变化规律，关注高危病例,血流动力性卒中或,TIA,、严重卒中、容量不足（进食不足）、严重血管狭,窄、高肾素血管紧张素活性患者降压风险高,兼顾并存的内科疾病，评估获益,/,风险比,存在高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性左心衰或急性心梗的卒中,患者需要紧急降压治疗,监测脑灌注为血压管理提供依据,连续单层,CT,扫描、,SPEC,、,MRI,、,TCD,监测脑血容量,(CBV),和脑血流量,(CBF),Expert Rev, Cardiovasc Ther 2009; 7(6): 637-646,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,卒中急性期,控制血糖,能够显著改善急性卒中预后,P14mmol/L,时,：,建议采用,50u,普通胰岛素,+500ml NS,，,以,1ml/min,持续滴注；,当血糖水平,13.9mmol/L,同时动脉血,pH7.35;,静脉血,pH7.30;,或,血清碳酸氢盐水平,22.2mmol/L,和血浆渗透压,315mOsm/kg,。,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,美国前瞻性研究,：针对首次缺血性卒中患者发病即给予降脂治疗,650,例患者，,57,例（,8.8%,）给予降脂治疗,其中,90.9%,使用他汀类药物,结果：,降脂治疗组住院期间临床恶化的比例明显低于对照组,90,天死亡率低于对照组,Mitchell S.V. Neurology 2005;65:253-258,提示降脂治疗特别是他汀类药物对急性IS有保护作用，,改善急性缺血性卒中的预后,他汀,对急性期卒中的作用,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,多项研究表明：,他汀可以改善急性期卒中患者临床预后,436,例,IS,分析，,22%,入院时服用他汀，转归优于对照组,前瞻性研究，,167,例发病后,24h,入院的,IS,，,其中,30,例服用他汀，,3,个月后转归优于对照组,回顾性研究，比较卒中前服用,(129),，卒中后,4w,内服用,(123),，未服用,(600),他汀，,12,周的功能预后，卒中前服用他汀组有显著改善预后的趋势，而卒中后服用组显著优于未用药组,852,例急性缺血性卒中的研究，,急性缺血性卒中发病,4,周内使用他汀，卒中后使用他汀组的预后优于卒中后未使用他汀组；卒中后,4,周内使用他汀可以改善急性卒中,90,天预后,Yoon SS, et al. BMC Medicine.2004,2:4.,Meritxell Gomis, et al. Storke.2004;35:1117-1123.,Moonis M, et al. Stroke. 2005;36:1298-1300.,卒中的,全程管理之：,急性期,11/26/2024,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,脑,卒中二级预防的,六个要素,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,中华神经科杂志 2010年2月 第43卷 第2期,2010中国缺血性脑卒中和TIA,二级预防指南,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,收缩压,140mmHg显著增加卒中患者心脑血管事件风险,Neurology. 2007;69:20632068,研究显示收缩压 140mmHg显著增加卒中、心肌梗死、或血管死亡风险。,0.45,0,1,2,3,4,5,0.35,0.25,0.15,0.05,0,缺血性卒中，血管性死亡或心肌梗死比例,P=0.0005,SBP 140,SBP 140,随机后年限,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,荟萃分析：,降压治疗,显著降低卒中患者血管事件风险,Stroke 2003, 34:2741-2748,随机对照研究证据支持使用降压药降低血压可预防卒中或TIA患者血管事件风险。,风险降低率%,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,AHA/ASA 2011脑卒中/TIA二级预防指南推荐,积极降压,预防卒中复发,Stroke 2011, 42:227-276,推荐缺血性卒中/TIA发作后超过24小时患者降压治疗来预防卒中复发或心血管事件,【推荐等级：1A级】,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,多项指南对于卒中二级预防,降压目标,的推荐,2011,美国,AHA/ASA,卒中,/TIA,二级预防指南,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约,10/5mmHg,可以获益；,“美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（,JNC 7,）”,认为正常血压水平是,120/80mmHg (,IIa,级推荐；,B,级证据,),中国缺血性卒中和,TIA,发作二级预防指南,2010,对于缺血性脑卒中和,TIA,建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，,降压目标一般应该达到,140/90mmHg,，理想应达,130/80mmHg,2010,年中国高血压防治指南,高血压伴卒中的降压目标一般应达到,140/90 mm Hg,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,卒中二级预防降压目标,分层管理,Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型,出血性卒中：,140/90,mmHg,尽可能达到,120/80,mmHg,缺血性卒中, 双侧,ICA,严重狭窄，可能,SBP,不能,160,mmHg, 低血流动力学梗死：不宜过强降压, 其他脑梗死：,140/90,mmHg,尽可能达到,130/80,mmHg,按照年龄,65,岁以上者，,SBP150mmHg,按照合并内科疾病,合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个,靶器官保护的风险益处,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,2005年,2010年,一般高血压患者,140/90,140/90,高血压伴慢性肾病,130/80,130/80,高血压伴糖尿病,130/80,130/80,高血压冠心病,-,130/80,高血压合并心力衰竭,-,130/80,高血压伴脑卒中,-,140/90,老年高血压,SBP150,SBP150,关注,合并内科疾病,的个体化降压目标,2010中国高血压防治指南,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,降糖治疗,能显著降低,糖耐量异常,(IGT)患者卒中复发危险,王红等.中国医师进修杂志, 2008, 31(10).,卒中复发（%）,IGT患者,入选416例TIA或缺血性卒中患者，其中合并IGT者119例，将其随机分为阿卡波糖治疗组（n=60）和未降糖治疗组（n=59），另选血糖正常者70例作为对照组，观察时间为3年。,P0.05,P0.05,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,缺血性卒中合并糖尿病患者血糖应该,控制在什么水平,中国缺血性脑卒中和短暂缺血性发作二级预防指南2010.中华神经科杂志,2010：43,推荐意见：糖尿病血糖控制的靶目标为,糖化血红蛋白,(,HbA1,C,),6.5%,，,但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害,（增加病死率，级推荐，A级证据）。,指南,2010ASA,：,Use of existing guidelines for,glycemic,control and BP targets in patients with diabetes is recommended for patients who have had a stroke or TIA (Class I; Level of Evidence B). (New recommendation),卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,低血糖是心血管事件的危险因素,Risk ratio,P value,RR,P,值,对心血管有益,对心血管有害,VADT研究：心血管事件危险因素logistic回归分析结果,N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.,2012ADA：,对于存在严重低血糖史，生命期望值有限，进展性微血管或大血管并发症的患者，A1C的目标值严格度应降低（如 8%）,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,低密度脂蛋白-胆固醇,（LDL-C）与心脑血管事件呈线性关系,CHD 事件(%),LDL-C水平,50,(1.3),70,(1.8),90,(2.3),110,(2.8),130,(3.4),150,(3.9),170,(4.4),190,(4.9),210,(5.4),0,5,10,15,20,25,TNT 80 mg,TNT 10 mg,Lipid-Rx,CARE-Pl,CARE-Rx,4S-Rx,Lipid-Pl,TNT Entry,4S-Pl,AFCAPS-Rx,WOS-Rx,WOS-Pl,AFCAPS-Pl,二级预防,一级预防,mg/dL,(mmol/L),Adapted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):,269-279,；,LaRosa,JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,卒中二级预防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,卒中二级预防,(P=0.003),卒中,12%,他汀,显著降低再发卒中风险,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024, 2010,ASA,缺血性卒中/TIA,二级预防,指南,血脂治疗推荐,证据级别,Treatment with an,HMG-CoA reductase inhibitor (statin),medication in addition to therapeutic lifestyle changes with LDL-cholesterol goals as reflected in the NCEP guidelines221,222 is recommended for primary prevention of ischemic stroke in patients with coronary heart disease or certain high-risk conditions such as diabetes,I,级推荐，A级证据,Fibric acid derivatives may be considered for patients with hypertriglyceridemia, but their efficacy in the prevention of ischemic stroke is not established,IIb,级推荐，C级证据,Niacin may be considered for patients with low HDL cholesterol or elevated lipoprotein(a), but its efficacy in prevention of ischemic stroke in patients with these conditions is not established,IIb,级推荐，C级证据,Treatment with other lipid-lowering therapies, such as fibric acid derivatives, bile acid sequestrants, niacin, and ezetimibe, may be considered in patients who do not achieve target LDL cholesterol with statins or cannot tolerate statins, but the effectiveness of these therapies in decreasing risk of stroke is not established,IIb,级推荐，C级证据,Stroke,. 2011;42:00-00,对于,高血脂症患者,，指南提出的新建议,:,有动脉粥样硬化的缺血性卒中或,TIA,患者，如无冠心病史，将,LDL-C,降低,50%,或将目标,LDL-C,水平设定为,70 mg/dl,（,1.8,mmol,/L,）以取得最大获益是合理的（,a,类推荐，,B,级证据）。,新建议将以往强化降脂目标值由原来,LDL-C,降低,40%,增加至,50%,，将目标,LDL-C,水平增加至,70 mg/dl,，进一步强调了降脂幅度对二级预防的重要意义。,新建议是基于,SPARCL,研究评估了降低,LDL-C,值与达到指南推荐的目标值之间的获益和风险提出的。,LDL-C,降低,50%,将减少,35%,的非致命性和致命性卒中的发生风险，,LDL-C,70 mg/dl,使卒中风险下降,28%,，而出血性卒中的风险没有增加。,综合对高血脂症的推荐意见，可以看出对于缺血性卒中或,TIA,患者，无论是否伴有冠心病，都应该对高血脂症进行强化降脂治疗，并对降脂幅度进行有效控制，从而减少卒中或,TIA,的发生。,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,国内外,指南一致推荐抗血小板药物用于缺血性卒中二级预防,单独应用阿司匹林（50-325mg/d），联合应用阿司匹林与缓释双嘧达莫以及单独应用氯吡格雷都是可以接受的初始治疗方案）（IA）,Stroke.2008;39:1647-1652,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作,二级预防指南2010, ASA/AHA2008,抗血小板药物治疗应以单药为主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作为首选用药（I级推荐，A级证据）,非心源性,缺血性卒中/TIA的,抗栓治疗,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.,对非心源性缺血性卒中/TIA的,抗栓治疗推荐,Class/Level of Evidence,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂,，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。,Class I; LOE A,阿司匹林单药(50325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200,mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗,。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。,Class I; LOE A,Class I; LOE B,Class IIa; LOE B,氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。,Class III; LOE A,对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。,Class IIa; LOE C,对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。,Class IIb; LOE C,2011,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗,（INR的目标值为2.5；范围）（类；A级证据）。,对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（类；B级证据）。（新建议）,对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（a类；C级证据）。（新建议）,心源性(房颤)栓塞性缺血性卒中或TIA患者的二级预防,(2010年AHA/ASA脑卒中二级预防指南),心源性,缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,卒中的,全程管理之：,二级预防,11/26/2024,Thanks!,11/26/2024,