生产安全事故调查处理流程讲义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,生,产,产,安,安,全,全,事故调查处理,省,安,安,监,监,局,局温,波,波,主,要,要,内,内,容,容,一,、,、,基,基,本,本,概,概,念,念,二,、,、,相,相,关,关,法,法,律,律,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,四,、,、,典,典,型,型,案,案,例,例,分,分,析,析,一,、,、,基,基,本,本,概,概,念,念,生,产,产,安,安,全,全,事,事,故,故,及,及,其,其,相,相,关,关,名,名,词,词,的,的,概,概,念,念,事,故,故,背,背,景,景：,具,有,有,目,目,的,的,性,性,，,，,即,即,存,存,在,在,实,实,现,现,某,某,种,种,目,目,的,的,的,的,行,行,动,动,过,过,程,程,中,中,。,。,事,故,故,过,过,程,程,：,：,具,有,有,偶,偶,然,然,性,性,，,，,即,即,是,是,突,突,然,然,发,发,生,生,的,的,、,、,违,违,背,背,意,意,愿,愿,的,的,意,意,外,外,。,。,事,故,故,后,后,果,果,：,：,具,有,有,严,严,重,重,性,性,，,，,即,即,迫,迫,使,使,行,行,动,动,暂,暂,时,时,或,或,者,者,永,永,远,远,停,停,止,止,。,。,事,故,故,：,：,是,指,指,人,人,们,们,在,在,实,实,现,现,其,其,某,某,一,一,目,目,的,的,的,的,行,行,动,动,过,程,中,中,，,，突,然,然,发,发,生,生,的,的,、,、,迫,迫,使,使,其,其,有,有,目,目,的,的,的,的,行,行,动,动,暂,暂,时,时,或,或,者,者,永,永,远,远,停,停,止,止,的,的,意,意,外,外,事,事,件,件,。,。,1,、,、,生,生,产,产,安,安,全,全,事,事,故,故,：,是,指,指,人,人,们,们,在,在,进,进,行,行,生,生,产,产,经,经,营,营,活,活,动,动,过,过,程,程,中,中,发,发,生,生,地,地,违,违,背,背,人,人,们,们,意,意,愿,愿,的,的,、,、,突,突,发,发,性,性,事,事,件,件,的,的,总,总,称,称,，,，,通,通,常,常,会,会,使,使,正,正,常,常,的,的,生,生,产,产,经,经,营,营,活,活,动,动,中,中,断,断,，,，,同,同,时,时,造,造,成,成,人,人,员,员,伤,伤,亡,亡,或,或,财,财,产,产,损,损,失,失,。,。,2007年4,月,月9日,国,国务院,颁,颁布的,生产,安,安全事,故,故调查,处,处理条,例,例（493,号,号令）,规,规定：,生,生产安,全,全事故,是,是指生,产,产经营,单,单位在,生,生产经,营,营活动,中,中发生,的,的造成,人,人身伤,亡,亡或者,直,直接经,济,济损失,的,的生产,安,安全事,故,故。,一、基,本,本概念,生产安,全,全事故,及,及其相,关,关名词,的,的概念,2、生,产,产安全,事,事故基,本,本特征,：,：,普遍性,、,、随机,性,性、必,然,然性、,复,复杂性,、,、突变,性,性、重,复,复性、,规,规律性,、,、特定,性,性、破,坏,坏性、,过,过失性,。,。,分析特,征,征对于,认,认定事,故,故性质,，,，分清,事,事故类,别,别属于,生产安,全,全事故,还是,自然灾,害,害,，或者,刑事案,件,件,（侵权,行,行为）,具,具有重,要,要意义,。,。,一、基,本,本概念,生产安,全,全事故,及,及其相,关,关名词,的,的概念,一、基,本,本概念,3、导,致,致生产,安,安全事,故,故原因,分为直,接,接原因,和,和间接,原,原因，,表,表现在,五,五个方,面,面,生产安,全,全事故,及,及其相,关,关名词,的,的概念,一、基,本,本概念,4,、导,致,致生,产,产安,全,全事,故,故,分类,（五,类,类）,生产,安,安全,事,事故,及,及其,相,相关,名,名词,的,的概,念,念,5、,玩,玩忽,职,职守,：,：指国,家,家机,关,关工,作,作人,员,员严,重,重不,负,负责,任,任，,不,不履,行,行或,不,不正,确,确地,履,履行,自,自己,的,的工,作,作职,责,责。,二、,相,相关,法,法律,（一,）,）事,故,故调,查,查处,理,理的,法律,法规,依,依据,二、,相,相关,法,法律,（一,）,）事,故,故调,查,查处,理,理的,法律,法规,依,依据,二、,相,相关,法,法律,（一,）,）事,故,故调,查,查处,理,理的,法,法,律法,规,规依,据,据,二、,相,相关,法,法律,1,、生,产,产安,全,全事,故,故调,查,查处,理,理发,展,展经,历,历,三个,阶,阶段,：萌,芽,芽阶,段,段,创,创立,阶,阶段,发,展,展阶,段,段。,（二,）,）事,故,故调,查,查处,理,理及,其,其相,关,关概,念,念,（,1,）、,全,全国,生,生产,安,安全,事,事故,走,走势,图,图（,2002-2011,）,总体,稳,稳定,趋,趋,于,于好,转,转,1,、生,产,产安,全,全事,故,故调,查,查处,理,理发,展,展经,历,历,（2,）,）、,我,我省,安,安全,生,生产,事,事故,回,回顾,1960,年,年5,月,月9,日,日大,同,同矿,务,务局,白,白洞,矿,矿发,生,生瓦,斯,斯、,煤,煤尘,爆,爆炸,，,，矿,井,井全,部,部被,毁,毁坏,，,，事,故,故共,造,造成684人,死,死亡,，,，其,中,中井,下,下直,接,接死,亡,亡677,人,人,酿,成,成了,这,这起,建,建国,以,以来,最,最惨,痛,痛的,矿,矿难,。,。,二、,相,相关,法,法律,（二,）,）事,故,故调,查,查处,理,理及,其,其相,关,关概,念,念,2001,年,年11月15,日,日,山,山,西,西吕,梁,梁地,区,区交,城,城县,天,天宁,镇,镇坡,底,底煤,矿,矿，,发,发生,一,一起,瓦,瓦斯,爆,爆炸,事,事故,，,，共,造,造成33,人,人死,亡,亡。,2003,年,年3,月,月22日,孝,孝义,市,市驿,马,马乡,孟,孟南,庄,庄煤,矿,矿发,生,生瓦,斯,斯爆,炸,炸事,故,故，,造,造成72,人,人死,亡,亡。,2005,年,年11,月,月14,日,日,，,，长,治,治沁,源,源县,内,内，,一,一辆,货,货车,冲,冲入,正,正在,公,公路,上,上跑,操,操的,学,学生,队,队伍,里,里，20,名,名,学,学生,和,和1,位,位老,师,师当,场,场死,亡,亡。,2007,年,年12月6日,，,，洪,洞,洞县,瑞,瑞之,源,源煤,业,业有,限,限公,司,司发,生,生煤,尘,尘爆,炸,炸事,故,故，,造,造成105人,遇,遇难,人,受,受伤,，,，直,接,接经,济,济损,失,失,万,元,元。,名,名事,故,故责,任,任人,被,被移,送,送司,法,法机,关,关依,法,法追,究,究刑,事,事责,任,任,8月1日,凌,凌晨1时,许,许，,娄,娄烦,县,县尖,山,山铁,矿,矿“8.1”,排,排土,场,场垮,塌,塌特,别,别重,大,大事,故,故,，,，马,家,家庄,乡,乡寺,沟,沟村,部,部分,房,房屋,被,被埋,，,，搜,救,救出41,具,具遇,难,难者,遗,遗体,和,和部,分,分残,肢,肢、,块,块。,尖山,铁,铁矿,“,“8.1,”,”排,土,土场,垮,垮塌,特,特别,重,重大,事,事故.mpg,“8.1,”,”尖,山,山铁,矿,矿特,别,别重,大,大排,土,土场,垮,垮塌,事,事故,8月1日,凌,凌晨1时,许,许，,娄,娄烦,县,县尖,山,山铁,矿,矿“8.1”,排土,场,场垮,塌,塌特,别,别重,大,大事,故,故，,使,使马,家,家庄,乡,乡寺,沟村,部,部分,房,房屋,被,被埋,，,，搜,救,救出41,具,具遇,难,难者,遗,遗,体和,部,部分,残,残肢,、,、块,。,。,2008,年,年9,月,月8,日,日，,临,临汾,市,市襄,汾,汾县,新,新塔,矿,矿业,有,有限,公,公司980沟,尾,尾矿,库,库发,生,生特,别,别重,大,大溃,坝,坝事,故,故，,造,造成277人,死,死亡,、,、4,人,人失,踪,踪、33,人,人受,伤,伤，,直,直接,经,经济,损,损失9619,万,万元,。,。113,名,名事,故,故责,任,任人,受,受到,责,责任,追,追究,。,。,2009,年,年2,月,月22日,屯,屯兰,矿,矿发,生,生瓦,斯,斯爆,炸,炸特,大,大事,故,故,，,，造,成,成78人,遇,遇难,，,，114,名,名受,伤,伤。,2010,华,华晋,焦,焦煤,公,公司,王,王家,岭,岭矿,“,“3,28”,特,特别,重,重大,透,透水,事,事故,。,。造,成,成153,人,人被,困,困。,经,经全,力,力抢,险,险，115人,获,获救,，,，另,有,有38名,矿,矿工,遇,遇难,。,。直,接,接经,济,济损,失,失4937万,元,元。,2012,年,年2,月,月25日,河,河南,省,省一,运,运输,公,公司,客,客车,从,从河,南,南省,前,前往,晋,晋城,，,，在207国,道,道晋,城,城市,泽,泽州,县,县境,内,内坠,入,入约45,米,米深,悬,悬崖,，,，造,成,成15人,死,死亡,、,、19人,受,受伤,。,。,（二,）,）事,故,故调,查,查处,理,理及,其,其相,关,关概,念,念,2,、事,故,故调,查,查处,理,理,：政,府,府有,关,关部,门,门组,成,成事,故,故调,查,查组,，,，依,法,法依,规,规对,相,相关,责,责任,单,单位,及,及责,任,任人,提,提出,处,处理,意,意见,的,的一,种,种执,法,法行,为,为。,3、,事,事故,调,调查,处,处理,的,的组,织,织领,导,导者,：,：地,方,方各,级,级政,府,府。,二、,相,相关,法,法律,二、,相,相关,法,法律,4,、事,故,故调,查,查的,原,原则,（“,四,四不,放,放过,”,”原,则,则）,（二,）,）事,故,故调,查,查处,理,理及,其,其相,关,关概,念,念,5,、调,查,查组,的,的职,责,责,查清,原,原因,；,；核,实,实损,失,失；,认,认定,性,性质,；,；确,定,定责,任,任处,理,理意,见,见；,提,提出,整,整改,意,意见,；,；完,成,成报,告,告。,6,、事,故,故是,安,安全,生,生产,工,工作,的,的核,心,心问,题,题,，,一切,工,工作,均,均围,绕,绕事,故,故展,开,开。,二、,相,相关,法,法律,（二,）,）事,故,故调,查,查处,理,理及,其,其相,关,关概,念,念,（三,）,）事,故,故调,查,查处,理,理主,体,体、,类,类型,及,及等,级,级划,分,分,1、,法,法,律,律的,执,执行,主,主体,：,：,（1,）,）、,各,各级,政,政府,及,及授,权,权委,托,托部,门,门,安,全,全生,产,产法,第2条,规,规定,，,，“,有,有关,法,法律,、,、行,政,政法,规,规对,消,消防,安,安全,和,和道,路,路交,通,通安,全,全、,铁,铁路,交,交通,安,安全,、,、水,上,上交,通,通安,全,全、,民,民用,航,航空,安,安全,另,另有,规,规定,的,的，,适,适用,其,其规,定,定”,。,二、,相,相关,法,法律,（2,）,）,生,生产,安,安全,事,事故,报,报告,和,和调,查,查处,理,理条,例,例,第2,条,条：,“,“环,境,境污,染,染事,故,故、,核,核设,施,施事,故,故、,国,国防,科,科研,生,生产,事,事故,的,的报,告,告和,调,调查,处,处理,不,不适,用,用本,条,条例,”,”；,第,第45,条,条：,“,“特,别,别重,大,大事,故,故以,下,下等,级,级事,故,故的,报,报告,和,和调,查,查处,理,理，,有,有关,法,法律,、,、行,政,政法,规,规或,国,国务,院,院另,有,有规,定,定的,，,，依,照,照其,规,规定,。,。,”,”,二、相关,法,法律,（三）事,故,故调查处,理,理主体、,类,类型及等,级,级划分,2、事故,主,主体单位,生产制造,类,类单位：,矿山（煤,矿,矿、非煤,矿,矿）、化,工,工、冶金,、,、机械等,类,类型企业,。,。,公共服务,类,类单位：,交通（公,路,路、铁路,、,、航空、,水,水运等）,、,、商场、,餐,餐饮、影,院,院、公园,等,等人员密,集,集场所等,企,企（事）,业,业单位。,二、相关,法,法律,（三）事,故,故调查处,理,理主体、,类,类型及等,级,级划分,3、事故,类,类型,物体打击,、,、机械伤,害,害、起重,伤,伤害、触,电,电、淹溺,、,、灼烫、,高,高处坠落,、,、坍塌、,冒,冒顶片帮,、,、透水、,车,车辆伤害,、,、火灾、,中,中毒和窒,息,息、放炮,、,、瓦斯爆,炸,炸、火药,爆,爆炸、锅,炉,炉爆炸、,容,容器爆炸,、,、其他爆,炸,炸、其他,伤,伤害（凡,不,不属于前,述,述伤害的,事,事故均称,为,为其他伤,害,害。如扭,伤,伤、跌伤,、,、冻伤、,野,野兽咬伤,、,、钉子扎,伤,伤等 ）,。,。,二、相关,法,法律,（三）事,故,故调查处,理,理主体、,类,类型及等,级,级划分,二、相关,法,法律,（三）事,故,故调查处,理,理主体、,类,类型及等,级,级划分,4、,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（一）事,故,故调查的,法,法律依据,1,.,企业职工,伤,伤亡事故,调,调查分析,规,规则,（,GB6443-86,），对技,术,术程序作,了,了规定。,2.国,务,务院关于,进,进一步加,强,强企业安,全,全生产工,作,作的通知,(国发,201023,号,号),第23条,规,规定：提,高,高工伤事,故,故死亡职,工,工一次性,赔,赔偿标准,。,。,第28条,规,规定：严,格,格落实安,全,全目标考,核,核。,第29条,规,规定：加,大,大对事故,企,企业负责,人,人的责任,追,追究力。,第30条,规,规定：加,大,大对事故,企,企业的处,罚,罚力度。,第31条,规,规定：建,立,立事故查,处,处督办制,度,度。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,3、生,产,产安全事,故,故报告和,调,调查处理,条,条例（,国,国务院第493号,令,令）,（1）、,事,事故调查,主,主体,(三种特,性,性),三、事故,调,调查依据,、,、程序,（一）事,故,故调查的,法,法律依据,（2）、,事,事故调,查,查组的组,成,成,原则：遵循精简,、,、效能的,原,原则,（3）、,调,调查组设,置,置及分工,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（一）事,故,故调查的,法,法律依据,（二）事,故,故调查程,序,序,三、事故,调,调查依据,、,、程序,1、规则,：是对行,政,政调查的,相,相关行为,进,进行控制,的,的重要手,段,段。,查明事故,发,发生的经,过,过、原因,、,、人员伤,亡,亡情况及,直,直接经济,损,损失,认定事故,的,的性质和,事,事故责任,提出对事,故,故责任者,的,的处理建,议,议,总结事故,教,教训，提,出,出防范和,整,整改措施,；,；,提交事故,调,调查报告,履行挂牌,督,督办程序,政府批复,事,事故调查,报,报告,落实事故,调,调查报告,并,并向社会,公,公布结果,2,、事故调,查,查处理,程序,（,五个阶段,）,（1）,准备,（2）,调查,（3）,分析,（5）,处理,（4）,审理,1.接报,事,事故,2.赶赴,现,现场,3.,组建调查,组,组,4.制定,方,方案,5.,调查组会,议,议,1.勘察,现,现场,2.收集,资,资料,3.提取,物,物证,4.证人,证,证言,5.计算,损,损失,6.技术,鉴,鉴定,1.原因,分,分析,2.事故,定,定性,3.责任,分,分析,4.防范,措,措施,5.通报,情,情况,1.讨论,处,处理,2.调查,报,报告,3.报告,审,审查,4.资料,归,归档,1.报告,批,批复,2.落实,处,处理,3.公布,结,结果,4.监督,检,检查,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（1）,准 备,阶,阶 段1,接报事故,事故单位,事,事故类别,事,事故时间,事,事故地点,伤,伤亡情况,发,发生经过,接报事故,：,：应详细记,录,录事故单,位,位、事故,类,类别、伤,亡,亡情况、,事,事故时间,、,、事故地,点,点、事故,简,简单发生,情,情况等事,故,故基本情,况,况。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（1）,准 备,阶,阶 段2,赶赴现场,安监,局,局,安全生产,监,监督管理,部,部门和负,有,有安全生,产,产监督管,理,理职责的,有,有关部门,接,接到事故,报,报告后，,其,其负责人,应,应当立即,赶,赶赴事故,现,现场，与,事,事故发生,地,地人民政,府,府一起，,组,组织事故,救,救援。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（1）,准 备,阶,阶 段3,组建调查,组,组,按事故,报,报告和调,查,查处理条,例,例规定,程序和上,级,级政府安,委,委会挂牌,督,督办要求,成立事故,调,调查组。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（1）,准 备,阶,阶 段4,制定调查,方,方案,调 查,工,工 作,方,方 案,技,术组,管理组,综合组,根据事故,调,调查组的,法,法定职责,，,，制定调,查,查工作方,案,案。,调查组一,般,般下设三,个,个组：技,术,术组、管,理,理组、综,合,合组。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（1）,准 备,阶,阶 段5,调查组会,议,议,工会,主管部门,安监,监察,公安,检察,事故调查,组,组由有关,人,人民政府,、,、安全生,产,产监督管,理,理部门、,负,负有安全,生,生产监督,管,管理职责,的,的有关部,门,门、监察,机,机关、公,安,安机关以,及,及工会派,人,人组成，,并,并应当邀,请,请人民检,察,察院派人,参,参加。,事故调查,组,组经批准,成,成立后，,应,应召开事,故,故调查组,会,会议，通,报,报事故情,况,况，宣布,调,调查工作,方,方案，各,调,调查组成,员,员明确分,工,工和任务,。,三、事故,调,调查依据,、,、程序、,报,报告、结,案,案,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（2）,调 查,阶,阶,段,段1,现场勘察,（,（1）,询问了解,事,事故有关,情,情况,事故时间,发生经过,现场勘察,前,前，应先,找,找事故当,事,事人或知,情,情人了解,事,事故发生,时,时间、发,生,生地点、,发,发生经过,、,、受灾地,点,点情况等,事,事故基本,情,情况。,三、事故,调,调查依据,、,、程序,（二）事,故,故调查,程序,（2）,调 查,阶,阶,段,段1,现场勘察,（,（2）,勘察前,先,巡,巡视一遍整,个,个现场,对,现,现场全貌有,所,所了解后,确,确定现场勘,察,察的范围和,勘,勘察顺序.,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段1,现场勘察（3）,提取事故现,场,场存留的有,关,关痕迹和物,证,证。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段1,现场勘察（4）,事故示意图,受害者位置,图,图,剖面图,事 故 有,关,关 图,纸,纸,根据现场勘,察,察和现场取,证,证情况，绘,制,制事故现场,有,有关图纸。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段1,现场勘察（5）, 事故,现,现,场,场勘察报告,根据现场勘,察,察情况，绘,制,制相关图纸,后,后，提交事,故,故现场勘察,报,报告，载明,事,事故现场勘,察,察人员、勘,察,察时间、勘,察,察路线，说,明,明事故地点,基,基本情况和,与,与事故相关,的,的情况。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段2,收集资料,事故调查开,展,展时，应收,集,集事故单位,的,的生产规章,制,制度、安全,责,责任制、操,作,作（作业）,规,规程、人员,培,培训情况等,与,与事故有关,的,的相关资料,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段3,提取物证,录 像,材,材 料,相 片,记 录,材,材 料,调查取证笔,录,录,提取前后都,应,应当采用录,像,像、照相、,文,文字等多种,形,形式记录。,（,（与现场勘,察,察同时进行,）,）,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段4,证人证言（1）,调查人员,尽快找到事,故,故现场所有,脱,脱险人员，,了,了解事故真,相,相。,询问应当制,作,作笔录，并,由,由执法人员,和,和被调查人,员,员签名或盖,章,章。,受伤者,目击者,当事人,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段4,证人证言（2）,尽快找到与,事,事故有关的,被,被调查人员,（,（事故单位,负,负责人、当,地,地政府及其,有,有关部门的,领,领导与工作,人,人员）谈话,询,询问。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段4,证人证言（3）,调查取证笔,录,录,调查询问工,作,作结束后，,应,应整理所有,的,的调查取证,笔,笔录，并根,据,据调查询问,情,情况，决定,是,是否需要补,充,充调查询问,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段5,计算直接损,失,失,人身伤亡后,支,支出的费用,善后处理费,用,用,财产损失价,值,值,直接经济损,失,失,事故调查时,，,，需要收集,相,相关资料，,计,计算事故直,接,接经济损失,。,。,事故直接经,济,济损失由人,身,身伤亡后支,出,出的费用、,善,善后处理费,用,用、财产损,失,失价值三大,部,部分组成。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段6,技术鉴定（1）,现场勘察情,况,况 事故,经,经过,抢救经过,直,直接,原,原因分析,事故调查中,需,需要进行技,术,术鉴定的，,事,事故调查组,应,应当委托具,有,有国家规定,资,资质的单位,进,进行技术鉴,定,定。必要时,，,，事故调查,组,组可以直接,组,组织专家进,行,行技术鉴定,。,。技术鉴定,所,所需时间不,计,计入事故调,查,查期限。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（2）,调 查,阶,阶 段6,技术鉴定（2）, 事故,技,技术,鉴,鉴定报告, 协会,（,（中心）,具有国家规,定,定资质的单,位,位或调查组,直,直接组织的,专,专家在勘察,现,现场、调查,事,事故有关人,员,员、收集有,关,关证据后，,应,应当出具事,故,故技术鉴定,报,报告，并分,析,析事故直接,原,原因。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,事故原因分,析,析,直接原因,间接原因,人的不安全,行,行为,物的不安全,状,状态,技术原因培,训,训原因安全,管,管理身体精,神,神,（3）,分 析,阶,阶 段1,原因分析,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段1,直接原因(1),危险！,事故直接原,因,因（1）：,物的不安全,状,状态。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,事故直接原,因,因（2）：,人的不安全,行,行为。,（3）,分 析,阶,阶 段1,直接原因(2),三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段1,间接原因（1）,设计图,系统不完善,技,技术管理不,到,到位,从掌握的事,故,故单位图纸,、,、规程等相,关,关技术资料,和,和证据，从,技,技术管理上,分,分析事故间,接,接原因中的,技,技术原因。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段1,间接原因（2）,安 全 培,训,训,考,考,试,试,结合调查得,知,知的事故单,位,位从业人员,培,培训情况，,分,分析导致事,故,故发生的培,训,训教育方面,的,的间接原因,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段1,间接原因（3）,产 量,安全技术措,施,施,从事故单位,的,的安全管理,方,方面分析查,找,找事故单位,忽,忽视安全管,理,理方面的事,故,故间接原因,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段1,间接原因（4）,调查了解并,分,分析事故当,事,事人在事故,发,发生时当时,的,的身体状况,和,和精神状态,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段2,事故定性（1）,事故性质：,分,分责任事故,和,和非责任事,故,故。,人力不可抗,拒,拒因素导致,的,的事故为非,责,责任事故。,山洪暴发,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分析 阶,段,段2,事故定性（2）,安全管理,安全规程,失职,事故定性：,分,分责任事故,和,和非责任事,故,故。,除人力不可,抗,抗拒因素导,致,致的事故外,，,，具有可预,见,见性、能预,防,防的事故均,为,为责任事故,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,没事，干！,（3）,分 析,阶,阶 段3,责任分析（1）,违章指挥,事故责任分,析,析：根据事,故,故直接原因,，,，确定事故,直,直接责任人,，,，罗列其违,法,法违规事故,，,，并提出处,理,理建议。,三、事故调,查,查依据、程,序,序、报告、,结,结案,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段3,责任分析（2）,事故责任分,析,析：根据事,故,故原因分析,，,，确定责任,单,单位和责任,人,人（领导责,任,任者、主要,责,责任者、重,要,要责任者）,，,，并罗列违,法,法违规事实,，,，提出处理,建,建议。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段4,防范措施（1）,防止空顶作,业,业安全措施,根据分析得,出,出的事故原,因,因，制定有,针,针对性地事,故,故防范措施,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段4,防范措施（2）,事故防范措,施,施,安全管理,向事故单位,及,及所在地方,有,有关部门提,出,出事故防范,措,措施，确保,有,有效防止同,类,类事故的再,次,次发生。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（3）,分 析,阶,阶 段5,通报情况, 事,故,故 调 查,情,情 况,通,通 报 会,事故情况原,因,因分析防范,措,措施,通报调查情,况,况，分析事,故,故原因，提,出,出防范措施,等,等（责任人,员,员处理按有,关,关程序通报,）,） 。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（4）,审 理,阶,阶 段1,讨论处理意,见,见,调查组召开,全,全体人员会,议,议，根据事,故,故原因分析,、,、事故责任,人,人的违法违,规,规事故，协,商,商、讨论对,事,事故责任人,和,和责任单位,的,的处理意见,。,。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（4）,审 理,阶,阶 段2,形成调查报,告,告, ,事,事 故 调,查,查 报,告,告,单位概况,发生经过,责任认定,处理建议,防范措施,事故原因性,质,质,人员伤亡损,失,失情况,形成事故调,查,查报告。,事故报告内,容,容应包括：1.事故发,生,生单位概况,；,；2.事,故,故发生经过,和,和事故救援,情,情况；3.,事,事故造成的,人,人员伤亡和,直,直接经济损,失,失；4.事,故,故发生的原,因,因和事故性,质,质；5.事,故,故责任的认,定,定以及对事,故,故责任者的,处,处理建议；6.事故防,范,范和整改措,施,施。,事故调查报,告,告应当附具,有,有关证据材,料,料。事故调,查,查组成员应,当,当在事故调,查,查报告上签,名,名。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（4）,审 理,阶,阶 段3,审查调查报,告,告,事故牵头组,织,织单位召开,局,局务会审查,事,事故调查报,告,告。,发现存在问,题,题的，根据,实,实际情况补,充,充调查或修,改,改事故调查,报,报告。,以本级政府,安,安委会文件,上,上报上级政,府,府安委办，,按,按挂牌督办,要,要求，由上,级,级政府安委,办,办审核复函,。,。,调,查事报故告,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（4）,审 理,阶,阶 段4,资料归档,事故查处工,作,作全部结束,后,后，按一卷,一,一档的原则,，,，将调查报,告,告、技术鉴,定,定报告、相,关,关证据材料,等,等相关材料,整,整理归档。, 事故,档,档案,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（5）,处 理,阶,阶 段1,事故批复,重大事故、,较,较大事故、,一,一般事故，,负,负责事故调,查,查的人民政,府,府应当,按照上级挂,牌,牌督办复函,要,要求，,自收到事故,调,调查报告之,日,日起15日,内,内做出批复,；,；特别重大,事,事故，30,日,日内做出批,复,复，特殊情,况,况下，批复,时,时间可以适,当,当延长，但,延,延长的时间,最,最长不超过30日。,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（5）,处 理,阶,阶 段2,公,安 检察,法,法院, 追究,刑,刑事责任, 监察,厅,厅(局), 处分,决,决定,事故单位, 处理,结,结果,安全违法行,为,为行政处罚,决,决定,事故单位落,实,实防范措施,应当按照,上级挂牌督,办,办复函和,人民政府批,复,复，依照法,律,律、行政法,规,规规定的权,限,限,、,程序处理,：,对事故发生,单,单位和有关,人,人员进行行,政,政处罚。,对负有事故,责,责任的国家,工,工作人员进,行,行处分 。,事故发生单,位,位对本单位,负,负有事故责,任,任的人员进,行,行处理 。,负有事故责,任,任的人员涉,嫌,嫌犯罪的，,依,依法追究刑,事,事责任 。,事故发生单,位,位落实防范,和,和整改措施,，,，防止事故,再,再次发生,。,。,落实批复,意,意见,三、事故调,查,查依据、程,序,序,（二）事故,调,调查,程序,（5）,处 理,阶,阶 段3,公布处理情,况,况, ,事,事 故,调,调查处理,决,决定,事故处理的,情,情况由负责,事,事故调查的,人,人民政府或,者,者其授权的,有,有关部门、,机,机构向社会,公,公布，依法,应,应当保密的,除,除外。,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,（,二,二,）,）,事,事,故,故,调,调,查,查,程,序,序,（5,）,）,处,理,理,阶,阶,段,段4,监,督,督,检,检,查,查,防,范,范,措,措,施,施,1,、,、,2,、,、,3,、,、,安,全,全,生,生,产,产,监,监,督,督,管,管,理,理,部,部,门,门,和,和,负,负,有,有,安,安,全,全,生,生,产,产,监,监,督,督,管,管,理,理,职,职,责,责,的,的,有,有,关,关,部,部,门,门,应,应,当,当,对,对,事,事,故,故,发,发,生,生,单,单,位,位,落,落,实,实,防,防,范,范,和,和,整,整,改,改,措,措,施,施,的,的,情,情,况,况,进,进,行,行,监,监,督,督,检,检,查,查,。,。,防,范,范,和,和,整,整,改,改,措,措,施,施,的,的,落,落,实,实,情,情,况,况,应,应,当,当,接,接,受,受,工,工,会,会,和,和,职,职,工,工,的,的,监,监,督,督,。,。,监,督,督,检,检,查,查,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,（,二,二,）,）,事,事,故,故,调,调,查,查,程,序,序,（,三,）,事,事,故,故,调,调,查,查,结,案,案,1,、,、,事,事,故,故,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,*,国,国,务,务,院,院,安,安,委,委,会,会,重,重,大,大,事,事,故,故,查,查,处,处,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,办,办,法,法,的,的,通,通,知,知,（,（,安,安,委,委,2010,6,号,号,）,）,；,；,*,省,省,政,政,府,府,安,安,委,委,会,会,山,山,西,西,省,省,较,较,大,大,事,事,故,故,查,查,处,处,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,办,办,法,法,（,（,晋,晋,安,安,发,发,2010,7,号,号,）,）,。,。,其,其,中,中,，,，,煤,煤,矿,矿,、,、,道,道,路,路,交,交,通,通,、,、,铁,铁,路,路,、,、,特,特,种,种,设,设,备,备,、,、,军,军,工,工,、,、,民,民,航,航,分,分,别,别,向,向,有,有,关,关,部,部,门,门,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,，,，,其,其,他,他,由,由,各,各,市,市,安,安,委,委,办,办,负,负,责,责,本,本,行,行,政,政,区,区,域,域,内,内,较,较,大,大,事,事,故,故,的,的,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,。,。,*,各,各,市,市,参,参,照,照,出,出,台,台1-2,人,人,一,一,般,般,事,事,故,故,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,办,办,法,法,。,。,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,、,、,报,报,告,告,、,、,结,结,案,案,（,三,）,事,事,故,故,调,调,查,查,结,案,案,较,大,大,事,事,故,故,具,体,体,程,程,序,序,*,省,政,政,府,府,安,安,委,委,会,会,办,办,公,公,室,室,以,以,省,省,政,政,府,府,安,安,委,委,会,会,名,名,义,义,向,向,有,有,关,关,市,市,人,人,民,民,政,政,府,府,、,、,省,省,有,有,关,关,部,部,门,门,下,下,达,达,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,通,通,知,知,书,书,*,在,省,省,主,主,流,流,媒,媒,体,体,和,和,网,网,站,站,上,上,公,公,布,布,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,信,信,息,息,。,。,*,各,各,市,市,人,人,民,民,政,政,府,府,和,和,省,省,有,有,关,关,部,部,门,门,办,办,理,理,事,事,项,项,。,。,*,接,接,到,到,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,通,通,知,知,之,之,日,日60,日,日,内,内,完,完,成,成,督,督,办,办,事,事,项,项,。,。,*,查,查,处,处,督,督,办,办,期,期,间,间,，,，,反,反,馈,馈,、,、,信,信,息,息,沟,沟,通,通,、,、,及,及,时,时,汇,汇,报,报,。,。,*,初,初,稿,稿,书,面,面,报,报,告,告-,审,审,核,核,同,同,意,意,复,复,函,函-,市,市,政,政,府,府,批,批,复,复,。,。,*,结,结,案,案,后,后,，,，,落,落,实,实,督,督,办,办,事,事,项,项,和,和,结,结,案,案,结,结,果,果,媒,媒,体,体,公,公,告,告,。,。,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,、,、,报,报,告,告,、,、,结,结,案,案,（,三,）,事,事,故,故,调,调,查,查,结,案,案,1,、,、,事,事,故,故,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,2,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,之,之,后,后,处,处,理,理,第,一,一,步,步,：,：,上,报,报,挂,挂,牌,牌,督,督,办,办,审,审,核,核,备,备,案,案,复,复,函,函,后,后,政,政,府,府,批,批,复,复,：,：,时,时,限,限,自,自,收,收,到,到,事,事,故,故,调,调,查,查,报,报,告,告,之,之,日,日,起,起,*特,大,大,事,事,故,故,：,：30,日,日,（,最,长,长,不,不,超,超,过,过,6,0,日,日,）,。,*,重,重,大,大,事,事,故,故,：,：15,日,日,*,较,较,大,大,事,事,故,故,：,：15,日,日,*,一,一,般,般,事,事,故,故,：,：15,日,日,第,二,二,步,步,：,：,处,罚,罚,责,责,任,任,单,单,位,位,、,、,责,责,任,任,人,人,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,、,、,报,报,告,告,、,、,结,结,案,案,（,三,）,事,事,故,故,调,调,查,查,结,案,案,第,三,三,步,步,：,：,单,位,位,整,整,改,改,落,落,实,实,1.,经,经,济,济,处,处,罚,罚,：,：,由,由,相,相,应,应,行,行,政,政,执,执,法,法,部,部,门,门,。,。,2.,行,行,政,政,处,处,理,理,：,：,由,由,责,责,任,任,人,人,员,员,所,所,在,在,单,单,位,位,或,或,负,负,责,责,其,其,管,管,辖,辖,的,的,纪,纪,检,检,、,、,检,检,察,察,、,、,人,人,事,事,等,等,部,部,门,门,。,。,3.,刑,刑,事,事,处,处,理,理,：,：,根,根,据,据,罪,罪,名,名,，,，,分,分,别,别,由,由,公,公,安,安,部,部,门,门,、,、,检,检,察,察,机,机,关,关,。,。,4.,防,防,范,范,措,措,施,施,：,：,由,由,事,事,故,故,单,单,位,位,等,等,。,。,5.,公,公,布,布,结,结,果,果,：,：,由,由,负,负,责,责,事,事,故,故,调,调,查,查,的,的,人,人,民,民,政,政,府,府,或,或,者,者,其,其,授,授,权,权,的,的,有,有,关,关,部,部,门,门,、,、,机,机,构,构,。,。,第,四,四,步,步,：,：,公,公,布,布,三,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,依,依,据,据,、,、,程,程,序,序,、,、,报,报,告,告,、,、,结,结,案,案,（,三,）,事,事,故,故,调,调,查,查,结,案,案,2,、,、,事,事,故,故,调,调,查,查,之,之,后,后,处,处,理,理,四,、,、,典,典,型,型,案,案,例,例,分,分,析,析,直,接,接,原,原,因,因,：,：,尾,矿,矿,库,库,堆,堆,积,积,坝,坝,过,过,陡,陡,；,；,铺,铺,设,设,塑,塑,料,料,膜,膜,阻,阻,水,水,渗,渗,透,透,使,使,坝,坝,体,体,“,“,浸,浸,泡,泡,”,”,失,失,稳,稳,。,。,间,接,接,原,原,因,因,：,：,非,法,法,违,违,规,规,建,建,设,设,和,和,生,生,产,产,；,；,企,企,业,业,管,管,理,理,混,混,乱,乱,；,；,矿,矿,区,区,资,资,源,源,、,、,生,生,产,产,、,、,环,环,保,保,、,、,安,安,全,全,等,等,管,管,理,理,混,混,乱,乱,、,、,监,监,管,管,乏,乏,力,力,；,；,隐,隐,患,患,排,排,查,查,治,治,理,理,在,在,企,企,业,业,整,整,改,改,和,和,政,政,府,府,监,监,管,管,两,两,个,个,层,层,面,面,都,都,不,不,到,到,位,位,；,；,涉,涉,及,及,事,事,故,故,背,背,后,后,的,的,腐,腐,败,败,问,问,题,题,。,。,事故,性,性质,：,：,责任,事,事故,。,。,事故,报,报告,：,：,一是,县,县领,导,导指,使,使工,作,作人,员,员编,造,造暴,雨,雨引,起,起山,体,体滑,坡,坡、,导,导致,尾,尾矿,库,库溃,坝,坝原,因,因；,二,二是,县,县委,书,书记,在,在当,天,天已,明,明知,死,死亡,超,超,30,人，,却,却决,定,定按,死,死亡,26,人上,报,报。,事故,影,影响,：,：,在国,内,内外,政,政治,、,、经,济,济、,社,社会,发,发展,等,等方,面,面,山西,“,9.8”,尾矿库溃坝事故,谢,谢,谢,！,！,演讲,完,完毕,，,，谢,谢,谢观,看,看！,