冠状动脉旋磨术在冠脉介入治疗中的运用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉旋磨术在冠脉介入治疗中的运用,南昌大学第一附属心血管科,江西省高血压病研究所,张智亮 王梦洪 彭小平等,患者，男性，,77,岁，起病急。,胸闷、胸痛,3,月入院。症状反复发作。,既往有高血压病及糖尿病史,20,余年。,查体：,P,：,90,次,/,分、,BP:136/76mmHg,，双肺呼吸音,清，心率,90,次,/,分，,律齐，无杂音。双下肢无水肿。,辅助检查：心电图：窦性心律、部分导联,ST-T,改变。,病例资料,面对这样的钙化，我们如何对待？,旋 磨,冠状动脉旋磨术定义,冠状动脉旋磨术系采用高速转动,(15,万,-18,万,r/min),的旋磨头将钙化和纤维化的病变斑块组织研磨及消融为,5m,大小的微粒,这种微粒通过巨噬细胞的吞噬而清除,从而使管腔扩大,它对正常和有弹性的组织没有明显的影响,八十年代早期,David Auth,就已经开始研究使用旋磨装置作为去除动脉粥样硬化斑块机械方法。,Bertrand,在,1988,年第一次在冠状动脉内实行了旋磨术。国内在九十年代开始运用冠状动脉内旋磨术，但因并发症高，在临床上的实用一度停滞不前。,研究背景（发展历史）,随着器械和技术的发展，旋磨术是解决严重钙化病变的有效手段，已在全国大的心脏介入中心开展，疗效确切，技术相对较成熟。目前此项目也是国家临床重点专科的必备项目，但因需要特殊的设备（旋磨仪）、操作复杂，技术难度高，学习曲线长，在一般的心脏介入中心还很难开展。我省在这项技术上处于刚刚起步阶段，没有常规开展。,目前状况,差异切割原理,椭圆形的磨头可以区分斑块和健康有弹性的血管壁，质地较弱的组织在旋转的磨头下能发生偏移而不易受损,缺乏弹性的斑块会被优先切割,Elastic tissue,Inelastic tissue,旋磨的工作原理,摩擦力垂直置换,当滑动平面接触时摩擦产生,当滑动运动与接触平面垂直或呈直角时摩擦被减少,转动时摩擦力减少,旋磨的工作原理,System Components,Hardware,Console,DynaGlide foot pedal,Tank,regulators,attachments,Compressed air,or nitrogen/,压缩空气或氮气,All photographs taken by and on file at Boston Scientific Corp.,System Components,Disposables,Advancer,Burr catheter,WireClip,Torquer,&Guide Wires,RotaGlide,Lubricant,Rotablator,TM,Rotalink,TM,推进器,气体连接管,光纤连接管,盐水输入管,推进器把手,导丝止动钮,Rotalink,TM,旋磨导管和推进器连接,旋磨导管和推进器连接好以后,再移除磨头保护套,旋磨与常规,PCI,的比较,支架扩张术,旋磨支架术,旋磨的优点,消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块,；,形成一个光滑的内腔通道，消除或减少,血管壁的气压性创伤；,最小化血管壁的伸展和弹性回缩,。,没有旋磨的风险和尴尬,1,、放弃,PCI,2,、支架脱载,3,、血管夹层,4,、支架贴壁不良,5,、急性血栓形成,6,、死亡,？！,旋磨的适应症,球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化）,不适合支架术的血管（直径,2.0mm,）,支架内再狭窄病变,分叉病变,静脉桥吻合处狭窄病变,旋磨的禁忌症,血栓,内膜撕裂,静脉桥病变,导丝无法通过的全堵病变,左心功能不全,操作技巧,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,D.R.A.W.,体外测试,Drip,盐水有无从推进器和磨头出滴出,*,Rotate,磨头旋转且转速稳定,*,Advancer,推进器把手可以自由移动,Wire,推进器尾部导丝可见，磨头旋转时导丝无法移动,*,必须要有盐水注入的条件下才可操作旋磨推进器，用于冷却和润滑推进器。否则会造成推进器损坏,*,磨头高速旋转时使用推进器把手轻柔前后移动，不要使磨头保持在一个位置，否则会造成旋磨导丝损耗,操作技巧,磨头位置,磨头送入导管之前，推进器把手请先固定在滑动槽中间,握住导丝时将磨头送入导管,当磨头接近病变区域近端时，松开推进器把手，慢慢回撤把手，使旋磨导管在导引导管内逐步伸展，解除前倾力,磨头转速,Small burrs(1.25-2.0mm)160,000 180,000 rpm,Large burrs(,2.15mm)140,000 160,000 rpm,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,操作技巧,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,磨头移动,操作旋磨的时候需要前后来回移动磨头，建议距离,3cm,，遇到轻微阻力时可以再往前送,每次磨的时间不要超过,30,秒,整个旋磨手术操作时间不超过,5,分钟,根据需要选择磨头，磨头尺寸逐步增加,.25mm,递增,.,重要提示！,磨头旋转时候必须前后移动,高速旋转时磨头固定在一处，会造成导丝损坏,操作技巧,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,操作提示,Y,阀不宜拧的太紧，避免造成磨头导管挤压,损坏,磨头停止旋转时，不能停留在病变区域内,或病变区域远端,旋磨消融时候不能调节转速,磨头不要和旋磨导丝的弹簧头端接触，,防止导丝损坏或磨头卡住,磨头高速旋转时不宜停留在一处,磨头高速旋转时，前后移动动作轻柔,在导管内避免高速旋转磨头,操作技巧,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,“,鸡尾酒,”,配方,500ml,生理盐水,硝酸甘油,2-4 mg,异博定,5mg,肝素,10000u,含”鸡尾酒”成分的盐水袋 应该通过连接管连接到推进器手柄位置的盐水接口上,在盐水袋上应使用压力袋并保证,200mmHg,的压力以提供足够速度的盐水冲洗,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,1.,冠状动脉夹层,原 因,PTCRA,的机械损伤,迂曲、成角病变相对常见,旋磨时间长,PTCA,遗留的并发症,处 理,球囊长时间、低压力扩张；,支架置入,预 防,注意抗凝；,加强血流冲灌；,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,2.,穿孔,原 因,成角病变或严重迂曲钙化病变,偏心病变,扩张撕裂后补救性旋磨,每次旋磨时间比较长,磨头选择较大、旋磨速度过快,特 点,风险更大，覆膜支架难以置入,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,2.,穿孔,处 理,鱼精蛋白抗凝,停止抗凝剂使用,监测心率、血压,长球囊堵塞，最好是灌注球囊,心包穿刺、抽液（血液）,心外科手术：开窗、修补,覆膜支架置入非常困难,（不要期望值太大）,预 防,对于成角、偏心和迂曲病变要,特别小心,旋磨速度不要太快，以,140 000,rpm,为宜,每次旋磨时间,15s,复杂病变时磨头选择从小到大,旋磨后注意造影评估,旋磨前最好通知外科准备,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,3.,无再流,/,慢血流,常见原因,冠状动脉夹层,微循环栓塞,血栓形成,远端冠状动脉痉挛,病人合并心功能不全、低血压,处 理,最好针对原因进行处理,冠状动脉内注射替罗非班，预防血小板聚集,冠状动脉内注射腺苷,5,10ug,冠状动脉内注入硝酸甘油,100,200ug,冠状动脉内注入尼卡地平,200,400ug,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,3.,无再流,/,慢血流,预 防,旋磨时持续灌洗（容易忘）,旋磨速度以,140 000rpm,为宜,每次旋磨时间,20s,，间隔,1,5min,每次旋磨的速度下降,5000rpm,每次旋磨后注意造影评估,“鸡尾酒”配方,1000ml,的生理盐水,2mg,尼卡地平（异搏定,5mg,）,5mg,硝酸甘油,12 500,单位肝素,有研究认为，用尼可地尔（,24mg,）,替代异搏定,10mg,，无再流发生率降,低,(17.5%2.7%),旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,4.,旋磨头嵌顿,原 因,旋磨头到达导丝远端,旋磨头在病变中间停顿,旋磨时推进力量过大,钙化病变弥漫、迂曲,忘记滴入“鸡尾酒”液冲洗,已经发生痉挛、夹层,处 理,每次短时间开动旋磨（常常是不转的）的同时用适当力量后撤，或前进后撤,再送入导丝、球囊，对磨头周围和近段进行充分扩张，然后后撤,外科手术,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,4.,旋磨头嵌顿,预 防,导丝一定要尽量送到冠状动脉远端,病变靠近远端者不要旋磨,操作中导丝很容易后撤,导丝有硬折、弹簧头脱垂时不要再使用,旋磨时间不要太长，不要使硬劲向前推进,旋磨头不要停顿在病变部位,每次旋磨时，转速不要降低太快（,500010000rpm,）,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,5.,冠状动脉痉挛,冠状动脉痉挛常发生在远端,旋磨刺激有关,处 理,用硝酸甘油、钙拮抗剂盐水持续冲洗,冠脉内直接注射硝酸甘油,100,200ug,冠脉内注射,CCB,：尼卡地平,200,400ug,必要时球囊低压力扩张、置入支架,旋磨并发症,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,6.,心动过缓,原 因,以右冠状动脉旋磨多见,可能与旋磨刺激引起神经反射有关,预防及处理,操作按规程做,置入临时心脏起搏器,操作小结,Rotablator,TM,Rotational Atherectomy System,注意病人的血压、心率和心功能,一定要按规程做,保证“鸡尾酒”液冲洗,操作过程注意评估,不能操之过急，动作粗暴,家属告知和外科准备,患者男性，,70,岁，因胸痛,5,年，加重,2,月入院。,进行旋磨术,置入支架,前后结果对比,Thanks for your attention!,