老年人多器官功能衰竭临床特征和防治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/23,#,老年人多器官功能衰竭,临床特征和防治进展,老年人多脏器功能衰竭,临床特征和防治进展,MODS,有关概念：,多,脏器功能障碍综合征（,Multiple orgen dysfunction syndrome,、,MODS,）是指机体受到严重病损打击,24h,后同时序贯出现的，与原发疾病无关系的两个或两个以上的器官、系统可逆性功能不全甚至衰竭的临床综合征。,器官功能障碍并不直接由致病因素引发。而是由其引发的应激反应逐级放大发展为全身炎症反应综合征（,systemic inflammatory response syndrome,、,SIRS,），进而发展为多脏器功能障碍综合征（,MODS,）、多脏器功能衰竭（,multiple organ failure,，,MOF,）。,SIRS MODS MOF,是动态发展的连续过程中的不同阶段,产生,MODS,的原因,组织损伤：,严重创伤，手术后并发症，大面积烧伤等；,感染：,急性坏死性胰腺炎；,肠道或肝胆系统严重感染；肺部感染等。,休克或心肺复苏后再灌注；,急慢性肾功能损害产生的并发症；,治疗失误：,持续性浓度吸氧导致的肺损伤，高大剂量缩血管药物等。,老年人多脏器功能衰竭和,临床特征防治新进展,老年人多脏器功能障碍综合征,（,multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE,）,是指老年人,在器官老化（或）患有多种疾病基础上,，有某种诱因激发，在短时间内同时或序贯发生,2,个或,2,个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征。,老年人多脏器功能衰竭和,临床特征防治新进展,MODSE,流行病学方面的特点,老年人是,MODS,高危高发人群，发病率为,650/10,万,；,65,岁患病者占,66%,，病死率随增龄而上升。,MODSE,病死率达,75%,以上，是老年人口主要死亡因素之一。,老年,MOF,临床特点,累及脏器发生的比率：,呼吸衰竭第一位居（,76. 2,%,）,心力衰竭第二位（,66 . 7%,）,肾衰竭第三位（,61. 9,%,）,年龄越大，死亡率越高。,MODSE,流行病学方面的特点,年龄（岁）,住院构成比,【%,（例数）,】,住院死亡率,【%,（例数）,】,44,19.0,（,207,）,43.5,（,90,）,45-59,14.9,（,162,）,52.5,（,85,）,60-74,34.0,（,370,）,62.6,（,230,）,75,32.0,（,384,）,72.4,（,252,）,检验值,P,值,=50.539,P,=0.0001,老年人多脏器功能衰竭和,临床特征防治新进展,肝脏血流量随增龄而,减少,25,岁，每年递减,0.5-1.5%,；,65,岁,:,青年人的,40-50%,；,90,岁,:,青年人的,30%,。,老年人多脏器功能衰竭和,临床特征防治新进展,肝脏的重量随增龄而降低,年龄组（岁）,肝脏重量（,g,）,21-30,130030,31-40,120111,41-50,115335,51-60,107914,61-70,100329,老年人多脏器功能衰竭和,临床特征防治新进展,30 40 50,60,70,80,90,（岁）,老年人器官功能随年龄增长而降低,老年人多器官功能不全综合症（,MODSE,）,诊断标准（试行草案，,2003,）,项目,器官功能衰竭前期,器官功能衰竭期,心,新发心律失常，心肌酶正常；劳力性气促，尚无明显心力衰竭体征；肺毛细血管嵌压增高（,13-19mmHg,，,1mmHg=0.133KPa,）,心搏量减少（射血分数,0.45,），肺毛细血管嵌压增高（,20mmHg,），有明显心力衰竭症状和体征,肺,动脉血二氧化碳分压,45-49mmHg,；动脉血氧饱和度,0.90,；,pH,值,7.30-7.35,或者,7.45-7.50,；,200mmHg,氧合指数,300mmHg,不需用机械通气,动脉血二氧化碳分压,50mmHg,；动脉血氧饱和度,0.80,；动脉,pH,值,7.30,；氧合指数,200mmHg,；需要机械通气,肾,尿液,21-40ml/h,，利尿剂冲击后尿量可增加；肌酐,177.0-265.2 mol/L,，,尿钠,20-40mmol,（或上述指标在原基础上恶化超过,20%,；不需要透析治疗,尿液,20ml/h,，利尿剂效果差；肌酐,265.2mol/L,，尿钠,40mmol/L,（或上述指标在原基础上恶化超过,20%,）需要透析治疗,外周循环,尿量为,20-40ml/h,；平均动脉压,50-60mmHg,或血压下降,20%,，但对血管活性药物反治疗应好；除外血容量不足,尿量,20-40ml/h,，肢体冷，有紫绀；平均动脉压,50mmHg,；血压需多种血管活性药物维持，对药物治疗反应差，除外血容量不足,老年人多器官功能不全综合症,（,MODSE,）,诊断标准,（试行草案，,2003,）,王士雯 王今达 陈可冀 王一镗 王新德 牟善初,项目,器官功能衰竭前期,器官功能衰竭期,肝脏,总胆红素,35-102mol/L,；丙氨酸氨基转移酶升高正常值,2,倍；或酶,-,胆分离,总胆红素,103mol/L,；丙氨酸氨基转移酶升高超出正常值,2,倍以上；肝性脑病,胃肠,明显腹胀，肠鸣音明显减弱；胆囊炎（非结石性）,腹部高度胀气；肠鸣音近于消失，应激性溃疡出血或穿孔、坏死性肠炎，自发性胆囊穿孔,中枢神经,明显性反应迟钝；有定向障碍；格拉斯哥昏迷评分（,Glasgow,）,9-12,分,严重的弥散性神经系统损伤表现；对语言呼叫无反应；对疼痛刺激无反应；,Glasgow,评分,8,分,凝血功能,血小板计数（,50-99,）,10,9,/L,；纤维蛋白原,2-4g/L,，凝血酶原时间（,PT,）及凝血酶时间（,TT,）延长量少于,3s,；,D-,二聚体,2,倍；无明显出血象征,血小板计数,5010,9,/L,；并进行性下降；纤维蛋白原,2g/L,；,PT,及,TT,延长,3s,；,D-,二聚体,2,倍；全身出血明显,其他,年龄,65,岁,说明：,1.,在诱因刺激下数日内出现,2,个或,2,个以上器官功能不全或衰竭，诊断为多器官功能不全（衰竭前期、衰竭期），,2.,如果,2,个或,2,个以上器官动能达到“器官功能衰竭前期”标准，其他器官功能正常，诊断为“多器官功能不全（衰竭前期）”，,3.,如果,2,个或,2,个以上器官动能达到“器官功能衰竭期”标准，其他其器官功能正常，或处于“器官功能衰竭前期”，诊断为“,多器官功能（衰竭期）”，,4.,以上诊断标准中每项中 异常值超过,2,条以上方可诊断，,MODS,的治疗,治疗的原则,去除病因：,严重感染、严重创伤烧伤、各型休克（尤其是感染性和失血性休克）、超量输血（,3L,）急性药物和毒物中毒、器官移植后、免疫功能低下、其他。,阻断病理恶性循环；,保护器官功能，避免损害其他器官。,MODS,的治疗,早期积极抗休克治疗,因为预后与休克的时间长短相关，及时纠正休克是与,MODS,的预后密切关系；,早期积极扩容对抗休克治疗是至关重要的，如有条件者可放置中心静脉压或肺契压监测，指导补液量和速度；,在保证容量基础上，如仍不能纠正低血压，可适当选用血管活性药物；,积极控制基础疾病。,MODS,的治疗,心脏泵作用,输液可能不足以恢复灌注压，可能在输液的同时使用血管加压素。,心血管功能障碍的支持治疗,MODS,的治疗,1,、多巴胺,兼有,和,效应，通常作为理想的第一线药物使用。,小剂量,到中等剂量，,肾上腺作用占优势，能增强心肌收缩力，维持心输出量；,高剂量,肾上腺占优势，造成血管收缩，血压明显升高。,低剂量,，兴奋多巴胺受体，增加心脑肾的灌注。,副作用剂量过大易导致心律失常，增加心肌耗氧量，内脏血流再分配。,心血管功能障碍的支持治疗,MODS,的治疗,2,、去甲肾上腺素,是一种有力的,收缩效应内源性儿茶酚胺，具有中等强度的,1,活性，有微弱的,2,效应，是一种比多巴胺强的血管收缩剂，使血管张力迅速恢复，血压上升。,现在倾向那些对大剂量多巴胺（,20-25g/kg/min,）没有反应的患者使用去甲肾上腺素,心动过速剂量过大，导致血管收缩，脏器灌注不足。,心血管功能障碍的支持治疗,MODS,的治疗,3,、多巴酚丁胺,是人工合成的具有,活性为主和,活性儿茶酚胺类药物，合适剂量可增加心肌收缩力、心排血量，而不增加平均动脉压和心率。,4,、磷酸二酯酶抑制剂,可抑制,CAMP,降解，增加心排血量,5,、洋地黄类药物,MODS,的治疗,血流动力学的监测、预防循环衰竭。,严密监测血压、心率、尿量变化，要求维持出入量的平衡。,有条件可放置中心静脉测压导管，测量静脉压，指导输液量和速度。,MODS,的治疗,急性左心衰的治疗原则,原则是强心、利尿、扩血管：可选择西地兰、速尿、硝酸酯类、米力农和多巴胺、多巴酚丁胺。,以上措施无效时可考虑吗啡（静脉推注,2-3mg,），必要重复。,对伴有高血压的急性做心衰，可考虑应用硝普钠。,去除引起左心衰的因素。,体位。,酒精吸氧。,MODS,的治疗,面罩式呼吸机,BiPAP,的应用,当常规强心利尿、扩血管的治疗及治疗病因和诱因，让不能改善的难治性心衰，或难以纠正的低氧血症，或,PaCO,2,c,，持续升高可考虑应用无创鼻罩式机械吸氧。,BiPAP,是指双向气道正压通气模式。,MODS,的治疗,BiPAP,鼻罩式通气改善左心衰机制：,1,）双向正压通气造成胸内正压，使胸内静脉回 心血量减少，心脏前负荷降低，降低耗氧量；,2,）胸内正压减少左心室负荷，有利于左心功能改善；,3,）较鼻导管吸氧可迅速提高血氧含量；缓解组织缺氧，改善呼吸困难；,以上结果可以改善呼吸，使心率减慢，心肌耗氧量减低，从而有利于心功能改善。,BiPAP,的应用：,呼吸支持,维持呼吸通畅,1,）去除呼吸道分泌物，及时吸痰。,2,）使用支气管解痉药，（,2,受体激动剂、,茶碱类、抗胆碱能药、白三烯调节剂）。,3,）持续低氧血症或,CO,2,潴留，需行气管插管或,气管切开。,4,）应用机械通气。,白三烯,受体拮抗,剂：,(,孟鲁司特、扎鲁司,特、普,鲁司特,),呼吸支持,氧疗,1,、缺氧可导致重要脏器尤其是脑发生不可逆的损害，脑细胞在动脉血氧分压,3.3Kpa,（,24.75mmHg,）时，即可丧失功能。,2,、对于严重缺氧患者，如心跳停止，,ARDS,等，应立即给高浓度吸氧或纯氧，但时间不能过长,，,以防氧中毒，接着给予低流量吸氧。（,FiO,2,60mmHg,，血氧饱和度,90%,以上。,3,、,给氧的方法：,鼻导管、面罩供氧、气管内给氧。,注：,ARDS:,急,性呼吸窘迫综合征,呼吸支持,ARDS,（急性呼吸窘迫综合正）诊断标准：,1,、由致病高危因素；,2,、急性起病，呼吸频数加快，呼吸窘迫；,3,、,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,（不论,PEEP,高低）,4,、,X,胸片显示两肺浸润阴影。,5,、临床排除左心衰或,PCWP 18mmH,g,注：,1.PAEEP,：呼,气末正压通,气,2.PCWP,：,肺毛细血管楔嵌,压,呼吸支持,PEEP,主要作用,1,、扩张陷闭肺泡，改善陷闭区肺循环；,2,、改善肺泡和肺间质水肿，保持功能残气量，,增加肺组织顺应性；,3,、减少呼吸机做功，提高人机同步性；,4,、从而提高氧分压。,呼吸支持,维持适当的液体平衡：,出入液体量宜轻度负平衡（,-500-1000ml,左右）,积极治疗基础疾病。,动态监测呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡及基础疾病，及时调整治疗方案。,营养支持治疗,老年人群体格变小、体瘦组织减少、总体水减少、脂肪组织增加、肾小球滤过下降。这些 生理结构的变化，导致老年人代谢有以下特点：,1,、热量代谢：,总热量代谢、基础代谢降低；,2,、蛋白质代谢：,白蛋白合成率、转化率降低；,3,、脂肪代谢：,随年龄增加，人体总脂肪增加，但老年人血中酯酶含量降低，脂肪处理能力下降；,4,、糖代谢：,老年人对碳水化合物的代谢率下降，糖耐量下降；,5,、水、电解质变化：,水的储备能力减退，应激时易发生脱水及电解质紊乱。,营养支持治疗,应采用联合营养，即肠内营养和肠外营养结合,1,、总热量,20-39kcal/kg.d,。,2,、,脂肪：,脂肪乳剂，占总热量的,20-30%,。,3,、,碳水化合物：,2-4g/kg,4-12g,葡萄糖配合应用,1u,胰岛素。,4,、,维生素：,老年人应高于年轻人，水溶性和脂溶性维生素。,5,、矿物质及微量元素：钠、磷、镁，微量元素。,6,、,水：,需水量,=,尿量,+,不显性失水,-,内生水。,营养支持治疗,危,重病人常伴有肠道运动功能、消化功能及吸收功能异常，这时提供全量的肠道内营养，可能增加患者的肠道功能紊乱，产生严重的并发症,。,将,总热量的,20%,经肠道供给，肠粘膜既能得到营养，维护肠道结构和功能完整，降低肠源性感染和肠道菌群移位症的发生率,。,应,及时插胃管，以保证营养的供应，预防吸入性肺炎,。,34,Thank you !,