第四十九章-骨与关节化脓性感染-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第五节 化脓性骨髓炎,2,化脓性骨髓炎：,化脓性细菌,侵入,骨膜、骨质、骨髓引起。,致病菌,:,多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。,感染途径,:,血源性（最常见、最严重），创伤性，蔓延性。,分为,急性和慢性。,好发,于儿童长管状骨的干骺端。,急性血源性骨髓炎,是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。,最常见于儿童期，约发生于岁之间,男多于女,胫骨和股骨发病率最高，约占,4,急性血源性骨髓炎,病因,：,金黄色葡萄球菌最多,(80,90%),，其次为链球菌和大肠杆菌。,途径,:,血源性,感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。,外伤性,开放性骨折，伤口污染。,骨骼附近软组织感染扩散,如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,5,病理,儿童及青少年。,起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延,(,图,),。,急性以骨质吸收、破坏为主。,慢性以死骨、新生骨形成为主。,1.,干骺端化脓病灶向骨髓腔发展,2.,穿破骨皮质,侵入骨膜下,3.,骨膜下与骨髓腔经骨小管相通,4.,至关节腔,5.,穿破骨膜至关节周围,6.,穿破骨膜至软组织,临床表现及诊断,全身感染中毒症状,局部症状,:,早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。,X,线,:,发病,2,周干骺端虫蛀样骨质破坏，,3,周后死骨形成。,血培养阳性。,WBC,及中性。,穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。,8,治疗,全身支持,:,充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。,抗生素,:,及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后,3,周左右。,局部治疗,:,牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。,手术治疗,:,形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流,3,周至细菌培养,3,次阴性。,手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后,48-72,小时手术,。,9,慢性骨髓炎,chronic,osteomyelitis,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。,形成原因,:,急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。,有死骨或弹片等异物和死腔的存在。,局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。,病理,死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变,10,临床表现及诊断,经久不愈合溃疡或窦道,皮肤菲薄色泽暗,肢体增粗及变形,局部反复红肿热痛,病理骨折,肢体短缩或成角畸形,关节挛缩或僵硬。,X,线,:,死骨、新骨，有空腔。,11,治 疗,治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。,非手术,:,抗生素全身支持。,以手术为主。,死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。,手术禁忌证,:,急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。,12,手术,手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。,手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。,病灶清除术,:,骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除,:,如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。,消灭死腔,:,可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔,(,orr,),手术、闭式灌洗、庆大,-,骨水泥珠链填塞术。,13,骨髓炎护理诊断,体温过高,:,与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。,疼痛,:,与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。,躯体移动障碍,:,与患肢疼痛及制动有关。,皮肤完整性受损,:,与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。,有外伤的危险,:,与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。,焦虑,:,与疾病迁延、担心功能障碍有关。,14,骨髓炎护理措施,术前护理,:,降温,:,观察生命体征，,4,小时测体温,1,次。,T,39,，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。,控制感染,:,静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。,缓解疼痛,:,制动,:,皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。,抬高患肢,:,以利静脉回流。,保护患肢,:,减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。,床上安置护架,:,避免棉被直接压迫，加重疼痛。,15,骨髓炎术后护理,术后抬高,制动,。,引流管的护理,:,抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，防止逆流。滴入管高,60-70cm,，引流瓶低,50cm,，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗,2-4,周后，体温正常，引流液清晰时拔管。,促进皮肤愈合,:,协助更换敷料，保石膏敷料干燥整洁，每,2,小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。,预防肢体畸形,:,患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。,心理,支持。,第六节 骨与关节结核,概述,骨与关节结核多发生儿童和青少年，,30,岁以下占,80%,。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。,绝大多数是通过血液传播的,.,全身抵抗力降低时,-,发病,.,骨与关节结核好发在脊柱，占,50%,，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。,好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等,一、脊柱结核,解剖生理特点,脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。,病 理：,中心型,：小于,10,岁，胸椎好发，少有椎间盘累及,边缘型：,成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄,寒性脓肿：,1.,椎旁脓肿：,脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。,2.,流注脓肿：,脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。,20,临床表现及诊断,全身有结核中毒症状，贫血等。,局部疼痛,:,疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。,肌肉痉挛及运动障碍,:,肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现,“,夜啼,”,。颈椎结核患者常用两手托住头部,(,图,),，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝,(,拾物试验阳性,)(,图,),，防腰背活动疼痛。,21,腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝,(,拾物试验阳性,),，防腰背活动疼痛。,22,背部畸形,(,图,),和寒性脓肿,(,图,),。,脓肿穿破后发生窦道。,截瘫,脊髓受压，出现部分或完全截瘫。,驼峰畸形,:,脊椎病变，邻近椎体，椎体及椎间盘破坏,寒性脓肿,:1.,腰大肌脓肿，蔓延至腹股沟及股内侧,2.,腰部脓肿,23,X,线检查,显示不规则的骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和寒性脓肿阴影等征象。,肱骨头，颈及大结节均可见圆形，卵圆形骨质破环，边缘比较清楚。肱骨近端呈废用性骨质疏松。,24,治疗,:,非手术疗法,固定制动。,卧床休息，儿童尤需坚持卧床。,加强营养，增强机体抗病能力。,抗结核药物,:,链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠等,2-3,种联合应用，持续,2,年。,愈合标志是腰背局部疼痛和压痛消失，全身健康良好，体温、脉搏和血沉等正常，,X,线显示骨愈合良好。,25,手术疗法,脊柱融合、病灶清除、切开排脓、窦道切除等手术。,有明显椎体破坏和寒性脓肿或大块死骨，采用病灶清除,(,图,),和脊椎融合术,(,图,),；术前,2,周，术后,3-6,个月抗结核。,1.,手术切口,2.,切除肋骨及横突，显露及清除病灶,26,二、髋关节结核,多见于儿童，占,20,30%,。,病 理,早期髋关节结核为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见，单纯性骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼的髂骨部分，至后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。,27,临床表现及诊断,疼痛,髋部和膝部疼痛，活动时加重。儿童常夜啼。,肌痉挛,疼痛引起，长期痉挛和废用使肌肉萎缩。,畸形,由于肌痉挛，髋关节有屈曲、内收内旋挛缩畸形，托马氏征,(Thomas),阳性,(,图,),，并可引起髋关节脱位，肢体相对地变短。病人跛行，甚至不能走路。,28,压痛,髋关节前部和外侧有明显压痛。,窦道,大多在大粗隆或股内侧。,X,线,早期骨质疏松，关节囊肿胀，关节间隙变窄，晚期有死骨或空洞，甚至股骨头影消失，病理性后脱位。,29,30,“,4,”,字实验,病人平卧在检查床上蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上，检查者用力压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而使膝部不能接触床面即为阳性。,31,髋关节过伸实验,患儿俯卧位，检查者一手按住骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，两侧对比，患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，后伸的范围没有正常侧大。,32,治疗,抗痨药物维持,2,年，皮肤牵引，髋人形石膏固定,3,月,。,牵引,:,纠正屈曲挛缩，保持关节分离，以防粘连。,手术治疗,全关节结核,:,有混合感染的，髋关节融合术、全髋置换成功率,80%,，,5,年后做、髋关节明显屈曲内收或外展畸形，可做转子下矫形截骨术，术后用髋人字石膏固定约,3-6,个月。,滑膜型结核，关节穿刺注药，皮牵引及石膏固定制动，不作融合术。,单纯骨结核,:,手术清除结核病灶、骨松质骨植骨。,术毕均在关节内放链霉素,1,克，有窦道同时放青霉素。,33,三、膝关节结核,病理,早期为滑膜型，骨型多在胫骨上端或股骨下端，均可扩散为全关节结核,(,图,),。,骨骺破坏，肢体短缩畸形。,肌肉萎缩，关节呈梭形肿大。,脓肿穿破形成窦道，多需手术。,股骨干骺端结核扩散至膝关节,34,临床表现及诊断,儿童、青少年多见，起病以滑膜结核多见。,夜啼，浮髌试验阳性,随病情关节穿刺液清亮、浑浊最终变为脓性,屈曲挛缩，窦道，脱位，强直下肢不等长,(,图,),。,35,36,治 疗,全身治疗,局部治疗,关节内注射异烟肼，链霉素,滑膜切除,关节毁损重的行膝关节融,合,(15,岁以上的,),加压钢针,4,周拔除，管型石膏,2,月，局部制动,3,个月,37,骨关节结核护理诊断,营养失调,:,与长期慢性消耗有关。,疼痛,:,与炎症反应有关。,活动无耐力,:,疼痛及骨关节破坏、关节功能障碍。,皮肤完整性受损,:,脓肿破溃形成窦道，经久不愈。,潜在并发症,:,截瘫、关节脱位、感染。,知识缺乏,:,缺乏有关治疗与康复的知识。,38,骨关节结核护理措施,术前护理,:,改善营养,:,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时少量多次输血。,缓解疼痛,:,局部固定制动，以减轻疼痛，防止病理性骨折或截瘫。进行石膏及牵引的常规护理。卧床休息。,控制感染,:,合理应用抗结核药物，加用维生素,B6,以减少毒性反应。术前抗结核至少,2,周。窦道换药严格无菌操作。,39,骨关节结核,术后护理,病情观察,:,严密观察生命体征、肢端温度、皮肤弹性、色泽、感觉、毛细血管充盈反应。观察呼吸及有无泌尿系感染。,固定制动,:,术后脊柱不稳定，须制动避免继发损伤及植骨块脱落。滑膜切除皮牵制动，关节融合石膏固定。,抗结核治疗,:,术后继续抗结核,3-6,月。,预防并发症,:,截瘫,:,截瘫常规护理。预防其并发症。,压疮,:,经常给病人擦身、更衣、按摩受压部位和骨突处保持床单整洁、平坦。臀部加气圈。,肺部感染,:,咳嗽、排痰、深呼吸，定时翻身拍背。,肌肉萎缩及关节僵直,:,主动翻身、坐起或下床活动,。,