儿童腹泻病规范化诊治分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童腹泻病规范化诊治,四川大学华西第二医院儿科,万朝敏,腹泻是我国的常见病，发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示,:,我国每年有,8.36,亿,人次患腹泻,腹泻病年发病率约为,0.7,次人,5,岁以下儿童占,3,亿,人次,年发病率平均为,1.9,次,/,人,腹泻病诊治方案和指南的发展,1978,年,1991,年,1993,年,2005,年,2008,年,全球性腹泻病控制规划,1980,年正式实施,WHO,第一版,腹泻病诊断治疗指南,中国腹泻病诊断治疗方案,WHO/UNICEF,新版,腹泻管理推荐指南,世界胃肠病组织临床指南,-,急性腹泻,2009,年,2013,年,中国,儿童腹泻病治疗原则的专家共识,中国国家处方集,化学药品与生物制品儿童版,ORS,I,ORS,II,ORS,III,全球儿童死亡原因报告,-,WHO/UNICEF,http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60560-1,，,Lancet 2012;379:215161,Published Online May 11,2012,2012,年,5,月,11,日，世界卫生组织（,WHO,）和联合国儿童基金会（,UNICEF,）的儿童健康流行病学专家组发布了题为,全球、地区、国家儿童死亡原因：见左图；该报告在线发表于,柳叶刀,（,Lancet,）杂志,在,1,59,月龄儿童中，腹泻死因占,10%,，居于第二位,4,腹泻病治疗两项进展,ORS,III,将钠浓度降至,75 mmol/L,、葡萄糖浓度降至,75 mmol/L,、总渗透压降至,245 mOsm/L,低渗型口服补液盐,补锌,有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后,2,3,个月发生腹泻,WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南,.2005,“,让,90%,以上的腹泻儿童用上口服补液盐,III,”,/,WHO,的新目标,WHO/UNICEF,（,2013,年,4,月,12,日）,“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,6,现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗普遍现状,1,、禁食,2,、过多依赖“止泻”药,3,、过度使用静脉补液,4,、抗生素使用不合理等现象,7,临床问题,4月男性，母乳喂养，体重7公斤，大便每天4-6次，稀便，无呕吐、发热，大便常规检查（-）。你的处理为：,A 回家观察,B 给予口服ORS,C 抗生素,D 静脉输液,E 止泻药,腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和,/,或大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。,6,个月,5,岁发病率高 ，,1,岁者约占,50%,是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一,腹泻病的定义,病因分类,感染性腹泻病原学分析,-2010年全国5岁以下儿童,周浩，张静,.2010,年全国其他感染性腹泻监测现状分析,.,疾病监测,2012,，,27,（,3,）,2010,年，全国,5,岁以下儿童其他感染性腹泻共,399897,例，报告实验室诊断病例,48200,例,占报告病例总数的,6.46,其中，病毒性腹泻占,93.0,细菌性腹泻占,7.0,除霍乱、痢 疾、伤寒和副伤寒以外的腹泻,最常见的肠道病原体的年龄相关模式,Guarino A,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2008 May;46 Suppl 2:S81-122.,2011,年全国,5,岁儿童其他感染性腹泻报告病例和死亡病例,数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统,2011年全国感染性腹泻病原学诊断病例报告情况,数据来源：中国疾病控制信息系统“疾病监测信息报告管理系统,症状,：,腹泻，呕吐，发热,体征,：,脱水,电解质酸碱平衡紊乱,其他脏器的损害,临床表现,临床诊断,根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,病程分类,急 性：,2周,迁延性：2周2个月,慢 性：,2个月,临床病例,你作为基层医院的医生，一天门诊来一个患儿，男性，10月，母亲述患儿发热、腹泻2天，大便每天约10-20次，水样便，伴呕吐2次。你立即的处理选择：,A 大便常规检查,B 血常规,C 查水电解质,D 评估脱水,E 静脉输入抗生素,脱水程度的评估,临床病例,患儿 2岁，腹泻1天，伴发热，大便1天8次，水样便，你接诊后，评估有轻到中度脱水，你的优先处理为：,A 立即电话上级医院转院,B 静脉补液,C 口服补液,D 止泻药,E 抗病毒药物静脉输入,脱水的预防与治疗,继续喂养,补锌治疗,合理使用抗生素,其他治疗方法,腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,腹泻病的治疗,腹泻开始即用口服补液盐,低渗口服补液盐,低渗口服补液盐：,是WHO2002年推出的配方，指钠浓度为75mmol/l,葡萄糖浓度为75mmol/l，渗透压为245mOsm/L的口服补液盐。2006年3月推荐全球各个国家生产及使用。,口服补液盐III：,是低渗型口服补液盐在国内的制剂名称，是中国药监局批准的独立通用名，目前国内是由西安安健药业有限公司生产，规格为5.125g/袋，渗透压为245mOsm/L。,低渗型口服补液盐在国内的制剂通用名为口服补液盐III。,23,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊,-The Lancet（中文译名：柳叶刀）,评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐III的作用机理,调节肠道水、电解质代谢平衡,这种调节主要通过,钠糖转运机制和低渗状态下水及电解质的转运机制来实现,，促进了肠道对水及电解质的快速吸收，减少了肠腔内存留的液体，避免刺激肠蠕动所致腹泻，减少了排泄量，达到,快速补液，安全止泻,的作用。,参考文献,:1.Duggan C,et al.Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution.Journal of the American Medical Association,2004;291:262831.2.Loo DD,Zeuthen T,Chandy G,Wright EM.Cotransport of water by the Na,+,/glucose cotransporter.Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,标准ORS与低渗ORS(ORS,III,),26,低渗ORS（ORSIII）的优势,在多种改良,ORS,的尝试中，研究发现，影响肠道吸收水、无机盐的因素中，渗透压是最重要的因素,在低渗状态下，肠道对水和无机盐的吸收比等渗状态好,高渗液,等渗液,低渗液,溶液渗透压（,mOsml/L,）,ORS,I,、,II,ORS,III,311mOsm/L,245mOsm/L,口服补液盐,I,、,II,为等渗液，易导致肠道的高渗性脱水，不利于水和无机盐在肠道的再吸收，,延长腹泻病程。,口服补液盐,III,为低渗液，不仅避免传统,ORS,液导致的肠道高渗性脱水，而且能够促进水和无机盐的再吸收,由于含钠浓度较高，有发生高钠血症的危险,含钠浓度较低，液体渗透压低于血浆渗透压，减少高钠血症的发生几率,能纠正腹泻所致的轻中度脱水，,减少呕吐次数，减少排便量,、腹泻次数和腹泻持续时间，缩短腹泻病程。,口服补液盐,III,治疗腹泻的优越性,减少静脉补液率约,33%,减少呕吐次数约,30%,减少粪便量约,20%,参考文献,:1.WHO Department Of Child And Adolescent Health And Development.Reduced osmolarity oral rehydration salts(ORS)formulation Report from a meeting of experts jointly organized by UNICEF and WHO.UNICEF House,New York,USA,18 July 2001.WHO/CAH/01.22,相比标准,ORS,，,ORSIII,可以,口服补液盐,III,与静脉补液比较,治疗轻中度脱水，口服,ORSIII,与,IVF,同样有效,采用口服,ORSIII,开始腹泻病治疗，更为迅速,对轻、中度脱水患儿来说，,是一个更合适的治疗选择,参考文献,:1.Spandorfer PR,Alessandrini EA,Joffe MD,et al.Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children:,A randomized,controlled trial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.,口服补液盐,III,IVF,静脉给药,WHO与UNICEF要求使用低渗口服补液盐替代标准口服补液盐,世界卫生组织和联合国儿童基金会建议：,各国生产和使用,低渗口服补液盐替代,标准,口服补液盐,-,世界卫生组织（,WHO,）,2006,年,3,月,23,日,30,预防脱水,用量建议,:,在每次稀便后补充一定量的,ORSIII,，直到腹泻停止,10-20 ml,(kgh),口服补液盐,溶,液服用量不足,频繁、严重呕吐；如果临近,4 h,，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案,4 h,后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,32,重度脱水,静脉补液,等张含钠液 20ml/kg 30-60min,等渗性脱水(3:2:1）,低渗性脱水(4:3:2),高渗性脱水(6:2:1),鼻饲补液,ORS 20ml/kg/h,总量不超过120ml/kg,80ml/kg,先补,2/3,量,婴幼儿,5,小时，儿童,2.5,小时,1-2,小时评估，根据脱水纠正情况调整补液速度。患儿可以口服即给,ORS,。,临床病例,患儿 5月，母乳喂养，腹泻5天，你对该婴儿的营养建议为：,A 先停几天母乳，改为“腹泻奶粉”,B 继续母乳喂养,C 先停几天母乳，改为“氨基酸奶粉”,继续喂养,-,调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养,小于,6,个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳,大于,6,个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁,鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次,避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物,病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间,12,周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,糖源性腹泻：,以乳糖不耐受最多见,治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶,过敏性腹泻：,以牛奶过敏较常见,避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物,婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶,要素饮食：,适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者,静脉营养：,用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、,伴有重度营养不良及低蛋白血症者,继续喂养,-,营养治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,月第,47,卷第,8,期,婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径,过敏性改为深度水解和氨基酸配方,腹泻时锌大量丢失,锌对肠黏膜有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,缺锌可导致肠道双糖酶活性下降,锌治疗腹泻的作用,补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平,补锌治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识,中华儿科杂志,2009,年,8,