尿路结石的标准化治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路结石的标准化治疗,泌尿外科,杨进,尿石症诊疗指南,1.,背景,2.,泌尿系结石分类,3.,病因及危险因素,4.,诊断,5.,治疗,6.,预防及随访,尿石症诊疗,指南,背景,1.,背景,ESWL,、,PNL,、,URL,、腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创发展。,随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视。,结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点。,国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距。,尿石症诊疗指南,结石分类,2.,泌尿系结石分类,病因分类,晶体成分分类,解剖部位分类,线诊断分类,病因分类,代谢性结石,感染性结石,药物性结石,特发性结石,晶体成分分类,晶体成分分类,含钙结石,非含钙结石,尿石症诊疗指南,危险因素,3.1.,代谢异常,3.1.1.,尿液酸碱度,3.1.2.,高血钙,3.1.3.,高钙尿症,3.1.4.,高草酸尿症,3.1.5.,高尿酸尿症,3.1.6.,胱氨酸尿症,3.1.7.,低枸橼酸尿症,3.1.8.,低镁尿症,3.2.,局部病因,3.3.,药物相关因素,药物成分就是结石成分的药物,直接诱发结石的药物,尿石症诊疗指南,诊断,4.1.,影像学检查,4.1.1.B,超（推荐）,4.1.2.,尿路平片（,KUB,平片）（推荐）,4.1.3.,静脉尿路造影（,IVU,）（推荐）,扫描（可选择）,4.1.5.,逆行或经皮肾穿刺造影（可选择）,4.1.6.,磁共振水成像（,MRU,）（可选择）,4.1.7.,放射性核素（可选择）,非增强,CT,尤其是螺旋,CT,扫描不受结石成分、肾功能、呼吸运动的影响，螺旋,CT,还能同时对所获图像进行,2,维及,3,维重建，发现结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高得多，尤其适合急性肾绞痛病人的诊断，可作为,X,线检查的的重要补充。,CT,值对结石成分及脆性可进行初步评估，对选择治疗方法提供帮助。,超声可作为尿路结石，尤其是肾及膀胱结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法。,在,X,平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透,X,线结石，胱氨酸结石密度低，,X,平片上显影比较淡。,尿石症诊疗指南,诊断,4.2.,实验室检查,4.2.1.,常规检查,4.2.2.,复杂性肾结石的尿液分析,4.2.3.,尿液采集方案,4.2.4.,检查结果评价,4.3.,结石成分分析,物理分析法比化学分析法精确,化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确,尿石症诊疗指南,诊断,4.2.2.,复杂性肾结石的尿液分析,收集,24,小时尿液分析钙、草酸、枸橼酸、尿酸、镁、磷酸、尿素、钠、钾、肌酐、尿量,4.2.4.,检查结果评价,4.2.4.1.,测定血清,/,血浆钙有助于甲状旁腺功能亢进（,HPT,）或其它与高钙血症有关疾病的诊断。若血钙浓度高（,2.60mmol/L,）应测定甲状旁腺激素水平来确诊,/,排除,HPT,的诊断,4.2.4.2.,透,X,线结石伴有血清高尿酸者应考虑尿酸结石，但,CT,片上可显示,4.2.4.3.,禁食晨尿,pH,高于,5.8,可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（,RTA,），应同时作酸负荷试验及血液,pH,、钾、碳酸氢盐和氯化物测定,尿石症诊疗指南,诊断,4.3.,结石成分分析,物理分析法比化学分析法精确,化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确,上尿路结石,尿石症诊疗指南,治疗,5.1.,肾绞痛的治疗,5.1.1.,非甾体类镇痛抗炎药物,5.1.2.,镇痛药,5.1.3.,解痉药,型胆碱受体阻断剂,5.1.3.2.,黄体酮,5.1.3.3.,钙阻滞剂（心痛定）,5.1.3.4.,受体阻滞剂（坦索罗辛）,尿石症诊疗指南,治疗,5.2,排石疗法,5.2.1.,排石疗法的适应症：,（,1,）结石直径,0.6cm,。,（,2,）结石表面光滑；,（,3,）结石以下尿路无梗阻；,（,4,）结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于,2,周；,（,5,）特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法；,（,6,）腔镜碎石及,ESWL,术后辅助治疗。,尿石症诊疗指南,治疗,5.2.2.,排石方法,（,1,）每日饮水,2000-3000ml,（,2,）肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别,A,）,（,3,）口服,a-,受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别,B,）,（,4,）中医中药,（,5,）溶石疗法,（,6,）适度运动,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.,肾结石的治疗,5.3.1.,治疗选择,5.3.2.,体外冲击波碎石术（,ESWL,）,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.1.,适应证,5.3.3.2.,禁忌证,5.3.3.3.,治疗方案和原则,5.3.3.4.,术前准备,5.3.3.5.,手术步骤,5.3.3.6.,常见并发症及其处理,5.3.4.,输尿管镜取石术,5.3.4.1.,操作方法,5.3.4.2.,适应症,5.3.4.3.,禁忌症,5.3.4.4.,影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素,5.3.5.,肾结石的开放性手术治疗,5.3.5.1.,适应症,5.3.5.2.,可供选择的手术方式,在诸多治疗方式中，需要权衡各种利弊才能找到一种最适合的治疗方法。,开放性手术仅适用于一些特殊病例,直径,20mm,或表面积,300mm2,的小结石，,ESWL,由于其创伤小、并发症低、无需麻醉等优点而成为治疗这一类型肾结石的标准治疗方法,巨大肾结石采用,ESWL,的缺点是需要多次反复治疗并且治疗后易发生结石碎片的残留，该类患者推荐使用,PNL,进行治疗,残留的结石可以发展成为新的结石，但有报道认为这种危险性其实是相当低的,口服溶石药物是尿酸结石首选的治疗措施,经皮行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片并且降低结石复发的危险,5.3.,肾结石的治疗,5.3.1.,治疗选择,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.,肾结石的治疗,5.3.1.,治疗选择,5.3.2.,体外冲击波碎石术,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.1.,适应证,5.3.3.2.,禁忌证,5.3.3.3.,治疗方案和原则,5.3.3.4.,术前准备,5.3.3.5.,手术步骤,5.3.3.6.,常见并发症及其处理,5.3.4.,输尿管镜取石术,5.3.4.1.,操作方法,5.3.4.2.,适应症,5.3.4.3.,禁忌症,5.3.4.4.,影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素,5.3.5.,肾结石的开放性手术治疗,5.3.5.1.,适应症,5.3.5.2.,可供选择的手术方式,结石的大小,小于,20mm,的肾结石应首选,ESWL,治疗；直径大于,20mm,的结石和鹿角形结石可采用,PNL,或联合应用,ESWL,，若单用,ESWL,治疗，建议于,ESWL,前插入双,J,管,结石的位置,肾盂结石容易粉碎，,结石的成分,磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎,一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎,解剖异常,ESWL,治疗次数和治疗间隔时间,推荐,ESWL,治疗次数不超过,3,5,次,5.3.2.,体外冲击波碎石术,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.,肾结石的治疗,5.3.1.,治疗选择,5.3.2.,体外冲击波碎石术,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.1.,适应证,5.3.3.2.,禁忌证,5.3.3.3.,治疗方案和原则,5.3.3.4.,术前准备,5.3.3.5.,手术步骤,5.3.3.6.,常见并发症及其处理,5.3.4.,输尿管镜取石术,5.3.4.1.,操作方法,5.3.4.2.,适应症,5.3.4.3.,禁忌症,5.3.4.4.,影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的因素,5.3.5.,肾结石的开放性手术治疗,5.3.5.1.,适应症,5.3.5.2.,可供选择的手术方式,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.1.,适应证,所有需开放手术干预的肾结石,输尿管上段,L4,以上、梗阻较重或长径,1.5cm,的大结石,特殊病人的肾结石 肥胖病人、合并,UPJ,梗阻或输尿管狭窄,马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石,5.3.3.2.,禁忌证,5.3.3.3.,治疗方案和原则,5.3.3.4.,术前准备,5.3.3.5.,手术步骤,5.3.3.6.,常见并发症及其处理,5.3.3.2.,禁忌证,未纠正的全身出血性疾病。,严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。,未控制的糖尿病和高血压者。,盆腔游走肾或重度肾下垂者。,脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。,服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药,2,周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.,经皮肾镜取石术,5.3.3.3.,治疗方案和原则,经皮肾取石术应在有条件的医院施行,开展手术早期宜选择简单病例,复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理,合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石,完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石,3,次），每次手术时间不宜过长，多次,PNL,后仍有直径,0.4cm,的残石，可联合应用,SWL,。,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.4.,输尿管镜取石术,5.3.4.1.,术前准备,5.3.4.2.,操作方法,5.3.4.3.,适应症,5.3.4.4.,禁忌症,5.3.4.5.,影响逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素,5.3.4.6.,并发症及其处理,5.3.4.,输尿管镜取石术,5.3.4.1.,术前准备,5.3.4.2.,操作方法,5.3.4.3.,适应症,透,X,线的肾结石（,2cm,），,ESWL,定位困难,ESWL,术后残留的肾下盏结石,嵌顿的肾下盏结石，,ESWL,治疗效果不好,极度肥胖、严重脊柱畸形，建立,PNL,通道困难,结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于,ESWL,治疗,伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石,5.3.4.4.,禁忌症,不能控制的全身出血性疾病,严重的心肺功能不全，无法耐受手术,未控制的泌尿道感染。,严重尿道狭窄，腔内手术无法解决,严重髋关节畸形，截石位困难,5.3.4.,输尿管镜取石术,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.5.,开放性手术,5.3.5.1.,适应症,ESWL,、,URS,和,/,或,PNL,作为肾结石治疗方式存在禁忌症,ESWL,、,PNL,、,URS,手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理,存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等,5.3.5.2.,可供选择的手术方式,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.6.,溶石治疗,口服药物溶石,经皮化学溶石,5.3.6.1.,感染性结石,10,的肾溶石酸素,Subys,液,5.3.6.2.,胱氨酸结石 三羟甲氨基甲烷,（,THAM,）液,5.3.6.3.,尿酸结石,THAM,液,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.7.,特殊类型肾结石的治疗,5.3.7.1.,鹿角状肾结石,5.3.7.2.,马蹄肾肾结石,5.3.7.3.,孤立肾肾结石,5.3.7.4.,移植肾肾结石,5.3.7.5.,肾盏憩室结石,5.3.7.6.,盆腔异位肾肾结石,5.3.7.7.,海绵肾结石,5.3.7.8.,小儿肾结石,5.3.7.9.,过度肥胖病人,尿石症诊疗指南,治疗,5.3.7.,特殊类型肾结石的治疗,5.3.7.1.,鹿角状肾结石,新发的鹿角状结石应积极治疗,在大多数情况下，,PCNL,应作为首选的治疗手段,体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用,ESWL