康复科常见并发症及处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,康复科常见并发症及处理,广州市萝岗区中医医院康复科,李隆文,康复科继续教育及教学讲课,脑卒中后的常见并发症,颅内高压脑疝,血压异常,肺炎与肺部水肿,血糖异常,吞咽困难,消化道出血,呕吐与呃逆,脑卒中后抑郁与焦虑,心脏损害,尿失禁与泌尿系感染,急性肾功能衰竭,水电解质紊乱,深静脉血栓与肺栓塞,继发癫痫,褥疮,体温异常,2,颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素,之一,脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大,要素,降,低,颅内压是最,根本,的病因治疗措施,一、颅内高压脑疝,3,急性脑卒中早期脱水治疗,脑水肿是急性出血性卒中和大面积 脑梗死中常见的病理变化,脑水肿处理不当，可使病症恶化，阻碍康复，严重者可导致脑疝形成，危及生命,目前的问题,什么情况下需要脱水治疗,脱水治疗的时机及疗程,脱水治疗的药物选择,脱水治疗的不良反响,脑卒中早期脱水治疗目标,早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段,治疗脑水肿的目标,降低颅内压,维持足够的脑灌注，防止缺血恶化,预防继发于脑疝形成的脑损伤,脑卒中早期脱水治疗现状,目前主要应用甘露醇脱水,主要用于大面积脑梗死及脑出血者,主要存在问题,适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗,脱水治疗的时机与疗程应用不当,用法不当(剂量、间隔时间、速度等),对脱水剂的不良反响重视不够,脱水治疗方法,大面积脑梗死或脑出血一般在2448h后出现脑水肿，37d达顶峰，完全消褪要20d,脱水治疗维持多长时间,按美国卒中学会“指南不超过35d，短期用,个体化治疗,常用脱水药物,甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物,甘露醇的用量,0.250.5g/kg，2g/kgd,成人每日220mmHg 或 舒张压 120 mmHg 中国、美国、平均血压 130mmHg日本，否那么就应拒绝降压治疗。如有治疗指征，降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物C 级。,脑梗死的血压处理,1.防止血压降过低。早期脑梗死：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，那么应缓降血压。,2.出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。,3.溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定压宁定、卡维地洛等。,4.脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。,脑出血的血压处理,1.收缩压200或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。,2.收缩压170200mmHg或舒张压100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。,3.收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，仅降低颅内压，不降血压治疗。,4.进入恢复期后，积极治疗高血压病，使血压降,至正常范围,。,17,蛛网膜下腔出血的血压处理,1.血压高时，应及时降至正常水平。,2. 常规静脉点滴尼莫地平，既降血压又防脑动脉痉挛。,3. 脱水降颅压治疗到达抑制反射性血压升高的效果。,18,急性卒中抗高血压药物的特性,药物,剂量,起效,时间（min）,作用时间,(h),不良反应,口服药,ACE抑制剂,卡托普利,612.5mg口服,1530,46,脑血流下降,体位性低血压,胃肠外用药,中枢拟交感剂,可乐定,首剂0.2mg后,0.1mg/h至0.8mg,515,68,严重低血压，,慎与利尿剂合用,血管扩张剂,硝普钠,0.2510,g/(kgmin）,15,恶心、呕吐、,出汗、肌颤搐,硝酸甘油,5100,g/(kgmin）,25,心动过速、头痛,双肼苯达嗪,6.520mgh,iv,12,12,心动过速、头痛,1.57.5mg/h,19,急性卒中抗高血压药物的特性(续),药 物,剂 量,起效时间（min）,作用时间,(h),不良反应,-阻滞剂,普萘洛尔,110mg IV,12,36,支气管痉挛，心动过缓,/,-阻滞剂,拉贝洛尔,2080mg静推,2mg/min静滴,510,35,呕吐，体位性低血压，恶心、眩晕,-阻滞剂,乌拉地尔,1050mg 静推,25,3,无严重不良反应,30mg/h,急性缺血性卒中抗高血压治疗的建议,血压状况,处 理 建 议,1、SBP 180200mmHg与（或）,DBP 105140mmHg,不予处理,2.重复测试,SBP,220mmHg,卡托普利6.2512.5mg服或肌注,DBP 120140mmHg,拉贝洛尔520mg IV,*,乌拉地尔1050mg IV，48mg/h静滴,*,可乐定0.150.3mgIV或皮下,双肼苯达嗪5mg美托洛尔10mg IV,3.DBP,140mmHg,硝酸甘油5mg IV, 14mg/h静滴,*,哮喘、心衰、严重传导阻滞、心动过缓不宜应用,* 血压不稳改用拉贝洛尔,急性脑卒中血压升高的处理建议不宜溶栓者,SBP220,DBP,120,MAP220,DBP 121140,MAP130,卡托普利（Catoprilum）,6.2512.5mg含服,拉贝洛尔（labetolol）,1020mg IV(12),DBP140,硝普钠0.5,g/kgmin,急性卒中血压升高的处理建议溶栓者,溶栓治疗前,SBP185mmHg,拉贝洛尔1020mg IV,DBP110mmHg,使BP140mmHg,硝普钠0.5,g/kgmin,SBP230mmHg,拉贝洛尔10mg IV，可重复或双倍,DBP 121140,最大150mg,SBP 180230,拉贝洛尔 同上,DBP105120,卒中后血压降低,卒中后血压下降少见,一般卒中后低血压界定为SBP100mmHg通常低血压指肱动脉血压90/60mmHg,卒中后血压降低的原因,限制饮食或无法进食,补液量缺乏,脱水剂应用致血容量缺乏,肺部等感染、发热,心源性休克、心肌缺血或心律失常,应激性溃疡致消化道出血,间脑病变,一直在使用降血压药,三、肺炎及肺水肿的处理,肺部感染是脑卒中后最常见的死亡原因之一。合并肺部感染与意识障碍、长期卧床、吞咽困难、呛入或气管误吸入食物和上呼吸道分泌物等因素有关。,肺水肿可见于大面积脑堵塞患者，主要是由于交感神经介质的大量释放而致体循环高压和急性心肌损害，引起急性左心衰竭;输液过快、脑卒中后继发抗利尿激素ADH的不适当分泌皆可成为肺水肿的原因，必须紧急处理。,处理措施,1.,吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎、误吸和窒息。,2.,适当体位，保持呼吸通畅。可侧卧为佳。平卧时，头侧偏。常改变体位，翻身和拍背。,3.,肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗。药敏试验有助于抗生素的选择。,4.,神经源性肺水肿以降颅内压为主。保持呼吸道通畅，高流量吸氧，同时应用强心、利尿剂。,5.,如严重低氧血症或二氧化碳潴留，需气管插管以辅助通气。,四、血糖异常的处理,1.血糖超过11.1mmol/L，立即给予处理。我国的指南建议以胰岛素治疗为首选，控制在8.3mmol/L以下。,2.开始使用胰岛素时，应12h监测血糖一次,。,3.血糖太低时，口服或注射10%20%葡萄糖。,4.建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在8.3mmol/L以下；如低血糖，及时纠正。,28,五、吞咽困难及处理,吞咽困难是卒中后常见的并发症，吞咽困难可使患者的致残率和病死率增高。,29,处理措施,1.通过对舌或咽部进行机械刺激或通过冷、热和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反响的延迟时间,2.注意进食方式：如坐着进食；以软食、糊状或冻状食物为主；甚至可将食物做成“中药丸大小，将其置于舌根后部以利于吞咽；食后坐立半小时以上。,3.轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡。,4.严重长期吞咽困难，可行胃造瘘。,六、消化道出血及处理,应激性溃疡和消化道出血是脑卒中的常见并发症。消化道出血常与脑卒中的严重程度有关。其原因认为主要是与脑卒中后下丘脑及脑干功能受损有关,;,另外，与大量使用肾上腺皮质激素、溶栓治疗、胃管损伤等有关。,31,处理措施,高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药。,胃内灌洗：冰生理盐水加去甲肾上腺素口服；仍不能止血者，再参加凝血酶。也可用其他止血药。,制酸止血药物：可用甲氰咪胍或洛赛克，口服、静脉或胃管内注入。,防治休克：如出现循环衰竭，应补充血容量；也可静脉输全血或红细胞。,胃镜下止血：上述无效下，仍顽固性大出血，在胃镜下进行高频电凝止血。,手术治疗：胃镜下止血无效，危及生命时，手术止血,七、呕吐与呃逆,持续且顽固的呕吐应警惕有无后颅凹或腹部的病变存在。顽固性呃逆患者应疑心膈肌附近的刺激性病变、累及延髓呼吸中枢的后颅凹病变以及脱水、氮质血症等。,处理措施,呕吐时使患者侧卧，防止呕吐物吸入气管和肺内,处理可予以氯丙嗪、胃复安或奋乃静予以对症治疗。,个别情况下呃逆为不祥之兆。,八、脑卒中后抑郁与焦虑,的处理,据统计，脑卒中后约有30%50%伴有不同程度的抑郁症，在病后1周2年内皆可发生。表现为头痛、失眠、悲哀、沮丧、睡眠障碍、不安、思虑、失望甚或有自杀企图等。脑卒中后抑郁症的发生与额叶或左基底结等前部脑损害有明显联系。,处理措施：,1.加强心理护理及心理治疗。,2. 可用第一代抗抑郁药，即三环类抗抑郁药阿米替林或五羟色胺再摄取抑制剂帕罗西汀、氟西汀。,35,九、心脏损害的处理,脑卒中累及下丘脑、脑干及边缘系统所引起的类似心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心力衰竭，称为脑,-,心综合征。主要表现为心电图改变，脑部病变好转后异常心电图亦随之好转。,36,处理措施,1.积极治疗脑血管病。,2.减轻心脏负荷：防止或慎用增加心脏负担 的药物。如防止补液过多过快，尤其是甘 露醇。,3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。,十、尿失禁与尿路感染的处理,脑卒中后尿失禁有多种原因，常见的有旁中央小叶等排尿中枢受损，意识障碍患者，局部是由于表达障碍而膀胱功能障碍者。,尿路感染多见于女性患者。临床表现为尿频、尿急、尿痛或尿失禁。,38,处理措施,1.解小便训练，如每2小时排尿1次。,2.留置尿管。,3.尿路感染，及时用抗生素，作尿培养加药敏,试验，以指导抗生素应用,十一、急性肾功能衰竭的处理,脑血管病患者大多有慢性高血压病史，长期的高血压作用可以导致肾小动脉硬化，不同程度地使肾功能受损。脱水剂的使用、血容量的缺乏和某些肾毒性药物应用等多种因素的共同参与，可导致急性肾功能衰竭。,40,处理措施,1.强调预防为主,2.减少或停止使用甘露醇,3.防止用对肾功能有损害的药物,4.控制补液量，保持出入量平衡,5.应用速尿利尿,6.少或无尿者，应透析治疗,7.积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,十二、水电解质紊乱的处理,脑卒中合并电解质紊乱的原因很多，包括不恰当的补液与禁食，脱水剂及肾上腺皮质激素的应用，病变累及下丘脑致抗利尿激素ADH分泌异常等，应及时化验电解质，发现电解质紊乱及时予以纠正。,42,处理措施,1.预防：监测水电及酸碱平衡。记出入量，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心静脉压保持在512mmHg，肺动脉楔压保持在1014mmHg。,2.低钾血症：血钾2.73.5mmol/L，口服氯化钾68g/d，低于2.7mmol/L或有肌无力或心律失常，加静脉补钾。,3.低钠血症：限制水摄入，成人每日液体限5001000ml之内，直至血钠正常。,4.高钠血症：限钠摄入，补充水分，严重者静滴5%葡萄糖溶液。但纠正不过快，以免引起脑水肿,。,十三、深静脉血栓与肺栓塞,的处理,肺栓塞与深静脉血栓形成有关，是卒中的常见并发症。有研究提示，临床上深静脉血栓形成的发生率可高达,60%,，多在脑卒中第,1,周内即可发生，而合并肺栓塞的患者为,10%,30%,。,44,处理措施,1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；防止瘫痪的下肢输液。,2.如已发生时，卧床休息、防止用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。,3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗,十四、继发癫痫的处理,脑卒中后癫痫的发病可能与发病部位、病性等有关，癫痫导致过量兴奋性氨基酸的释放，造成神经元继发性缺氧缺血，使神经功能障碍加重，病死率增加。,46,处理措施,中国指南：对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药。,日本指南：认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性堵塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为病症性癫痫，推荐持续治疗。,处理,1.脑卒中后癫痫一般较易控制，一是积极治疗原发病，二是早期治疗给予足量有效的抗癫痫药。一种药物足量应用仍控制不佳时可联合用药。,2.对于偶发者，可加强观察，不急于用抗癫药。,3.频繁发作者，应正规使用抗癫药,4.出现癫痫持续状态，按其治疗原那么进行处理，首选安定。,5.卒中后3个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。,十五、褥疮的处理,1.预防性护理：12小时翻身1次，保持皮肤清洁，可放置气枕或气圈。,2.褥疮的护理：,皮肤红肿时，涂2%的碘酒或0.5%的碘伏。,皮肤出水泡时，抽水泡液体，表皮贴敷，涂0.5%碘伏，保持创面枯燥。,水泡破损时，涂0.5%碘伏；新鲜鸡蛋内皮贴敷，红外线灯照射。,表皮坏死溃疡时，3双氧水去除腐烂组织，生理盐水清洁创面，涂0.5%的碘伏，保持创面枯燥。,溃疡深达肌肉时，局部清创术，术后用抗生素，创面用凡士林油纱覆盖。,49,十六、体温异常,的处理,发热是临床上最常见的病症之一，主要因素有四个方面:感染性发热，包括呼吸道感染、泌尿道感染、褥疮和血栓性静脉炎;中枢热，多因病变累及丘脑下部所致;脱水热，在严重脱水后，由于从皮肤蒸发的水分减少，使机体散热受到影响;吸收热。,50,处理措施,1.,中枢性发热：以物理降温为主，可用冰帽或冰毯等，也可酒精擦浴，必要时给予人工亚冬眠。,2.,感染性发热：及时合理使用抗生素和退热剂。,3.,合理使用脱水剂，对中枢性发热的防治尤其有效。,