非肌层浸润性膀胱癌疾病知识

Click to edit Master title style Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略,膀胱癌的流行病学,发病率：,2002,年，世界膀胱癌年龄标准化发病率,男性,为,10.1/10,万，,女性,为,2.5/10,万,美国膀胱癌发病率,男性,为,24.1/10,万，,女性,为,6.4/10,万,死亡率：,2002,年，世界膀胱癌年龄标准化发病率,男性,为,4/10,万,女性,为,1.1/10,万,2006,年，美国膀胱癌预测死亡人数,男性,为,8,990,，,女性,为,4,070,2007 CUA Guideline,中国膀胱癌的流行病学情况,中国,最常见的泌尿生殖系统肿瘤,男性恶性肿瘤第,8,位*,中国膀胱癌发病率,男性,为,3.8/10,万，,女性,为,1.4/10,万,发病率随年龄增长而增加,非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤,非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）,Tis, Ta, T1 ,局限于固有层内,占膀胱癌的,75-85%,肌层浸润性膀胱癌,T2-T4 ,侵犯至肌层以上,占膀胱癌的,15-25%,膀胱癌的分级,WHO 1973,WHO/ISUP 1998,，,WHO 2004,乳头状瘤,乳头状瘤,尿路上皮癌,1,级，分化良好,乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤,乳头状尿路上皮癌，低级,尿路上皮癌,2,级，中度分化,乳头状尿路上皮癌，高级,尿路上皮癌,3,级，分化不良,非肌层浸润性膀胱癌,过去“表浅性”（,Superfical,）膀胱癌的称呼被质疑，建议采用“非肌层浸润性”（,non-muscle-invasive,）膀胱癌,Ta,：约占,70%,，多为低分级，复发后也多为,Ta,低分级，,10%,进展为浸润性,T1,：约占,20%,， 约,30%-50%,进展为浸润性,Tis,：约占,10%,，多高分级，,50%,将变为浸润性,Tis,虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高，,应与,Ta,、,T1,期区别对待。,诊断手段（,1,）,经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位,可采用,5-ALA,荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或,原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。,诊断性经尿道电切术（,TUR,）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行,切除所有可见肿瘤,获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提,供依据,诊断手段（,2,）,影像学检查,B,超、,CT,、,IVP,、,MRI,尿脱落细胞学检查,尿液肿瘤标记物的检测,核基质蛋白,22,（,NMP22,）,操作复杂，时间长，临界值较难确认,膀胱肿瘤抗原,BTA,包括,BTA Stat,和,BTA Trak,实验，敏感性和特异性随肿瘤分级、分期升高,荧光原位杂交（,FISH,）,操作复杂，但是特异性较高，能更早的发现膀胱癌复发,Immunocyt,实验法,操作相对简单，敏感性较高,目前没有标记物可以替代膀胱镜检查,建议使用多种标记物联合细胞学检查的方法，提高诊断率,非肌层浸润性膀胱癌的治疗,经尿道膀胱肿瘤切除,TURBT,切除所有可见肿瘤,获取组织，明确诊断、分级、分期,建议进行基底部组织活检,疗效确切、安全性好,高复发率,：,未解决的问题,TUR,术后,1,年内,20%-70%,患者复发,TUR,术后膀胱灌注治疗：,重要的手段,影响预后因素,肿瘤分级,浸润深度（分期）,肿瘤数量与大小,原位癌的存在,既往复发史,血管淋巴系统浸润,影响预后因素,复发的危险因素依次为：,肿瘤多发最重要，其次依次为复发次数，肿瘤大小，分级和分期,肿瘤多于,6,个，几乎,100%,复发,进展的危险因素依次为：,分级、分期,T1G3,肿瘤进展率大于,50%,EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65,EAU,预测复发与进展概率评分表,2008 EAU Guideline,TaT1,期膀胱肿瘤的危险因素分级,Recurrence,Score,1,年复发概率,5,年复发概率,复发危险组,0,15%,31%,Low Risk,1-4,24%,46%,Interrmediate,Risk,5-9,38%,62%,10-17,61%,78%,High Risk,Progression,Score,1,年进展概率,5,年进展概率,进展危险组,0,0.2%,0.8%,Low Risk,2-6,1%,6%,Intermediate,Risk,7-13,5%,17%,High Risk,14-23,17%,45%,EAU Guideline 2008,最优化治疗策略,TURBT-,手术的目的,诊断：,膀胱癌的既往诊断,浸润程度,决定非肌层浸润性膀胱癌的预后因素,（肿瘤的大小，数量，分期，分级，类型等）,治疗：,彻底切除非肌层浸润的突出乳头状肿瘤,TURBT,是膀胱癌治疗的关键步骤,两个重要的预后指标：肿瘤的生物学分类，,TUR,手术的质量,TURBT-,手术中外科医生的角色？,18,个中心统计术后,3,个月复发率结果：,单发肿瘤：,0-36%,多发肿瘤：,7-75%,泌尿外科医生手术质量是重要的因素之一,Brausi,：,Eur Urol,，,2002,如何获得最优手术结果？,在,TURBT,手术时采用荧光成像的方法,必要时进行第二次,TURBT,手术,2nd TUR,手术,残余肿瘤,4%-8%,的,T1,期肿瘤病人需要,2nd TUR,手术,对于,T1,期病人，,2nd TUR,手术可以延长无复发生存和无进展,生存期,Divrik,，,J Urol,，,175,，,2006,2nd TUR,手术,- when and how?,体积较大（,3 cm,）及多发的肿瘤,切除标本病理未及浅肌层,首次,TUR,手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性,高分级，可疑残留肿瘤,所有的,T1,期肿瘤（,T1G3,）,在,2-6,周内进行,必须包含首次,TUR,手术的肿瘤切除部位,按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及后续治疗方案,膀胱灌注治疗,预防经尿道电切术后肿瘤局部复发,去除原位癌和残留病灶,阻止肿瘤进展,延长膀胱无瘤生存期,明显,降低表浅性肿瘤,TUR,术后的复发率,降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间,待确认,膀胱灌注治疗理想药物,直接作用于癌细胞,属细胞周期非特异性药物,肿瘤处局部药物浓度比较高,药物分子量大于,200,局部刺激小，不会引起严重毒副反应,非离子化程度高,高药物浓度、全身吸收最少、毒性最低,Urology 27(2) 148-57 Feb.1986,常用的灌注药物,化疗药物,蒽环类,表阿霉素,阿霉素,吡柔比星,米托蒽醌,丝裂霉素,-C,噻替哌,免疫制剂,BCG, Interferon, IL-2,，,LAK,细胞,常用的灌注方案,灌注剂量,表阿霉素,30-80mg,阿霉素,20-80mg,MMC 5-40mg BCG 60-120mg,TUR,术后开始灌注时间,即刻,-,术后马上灌注或在,6,到,24,小时内开始,延迟,-,术后,10 or 14,天开始,灌注频率,每周一次,每两周一次,持续,4 8 12,周,维持治疗,每月一次,每三月一次,至术后,1,年, 2,年,常用灌注化疗药物,法玛新,MMC THP,羟喜,指南推荐：,EAU/AUA/CUA EAU/AUA/CUA CUA CUA,循证证据：,+ + + +,疗 效：,+ + + +,保留时间：,1h 2h 0.5h 1h,（加热增加疗效）,不良反应：,+ + + +,（化学性膀胱炎） （血尿，刺激大）,细胞周期非特异性：, ,法玛新循证医学证据丰富，疗效确切，不良反应小，是理想的灌注化疗药物,化疗药物与免疫制剂,疗效,低危或中危组,灌注化疗,=,灌注免疫治疗,高危组,灌注化疗,灌注化疗,