围术期血流动力学监测

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术中血流动力学监测,血流动力学监测,血流动力学监测(,hemodynamic monitoring),是麻醉医师临床工作的重要内容，关乎患者生命安全；,临床麻醉、麻醉恢复室、,ICU，,血流动力学监测贯穿整个临床麻醉工作的始终；,血流动力学监测是反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标，为临床麻醉和临床治疗提供客观依据。,血流动力学监测,压力,容量,氧合,血流动力学监测,Swan-Ganz,导管,Swan-Ganz,导管,1970,年开始应用于临床,监测指标由刚开始的,PA,，发展至今天的压力、容量、氧合全面监测,40,年来右房压（,RAP,）和肺毛细血管楔压（,PCWP,）一直被当做判断,心脏前负荷,的金标准来指导输液和容量治疗,测量容量指标所用的,热稀释法,仍然是最佳方法,是目前可以获得,最全面,的血流动力学指标的监测方法,Swan-Ganz,导管放置适应症,各种原因心力衰竭的血流动力学评估及监测（心源性休克、右室和左室心衰程度不一致、严重心衰患者需应用正性肌力药物，血管收缩剂，和血管扩张剂）,血流动力学方面进行肺动脉高压的鉴别诊断,评价肺动脉高压患者对治疗的反应,心脏移植前准备,漂浮导管置入的禁忌症,患者及家属不能配合,患者状态极不稳定,严重的感染,持续室性心动过速或室颤高危病人,急性肺栓塞,右心系统占位或血栓形成,三尖瓣机械瓣置换术后,Swan-Ganz,导管基本组成,SvO2,热敏导丝接头,热敏电阻接头,球囊,球囊充气阀,输注端口:,VIP,远端,近端 (,bolus),热敏导丝,距离标志,热敏电阻,Swan-Ganz,导管,肺动脉楔压(PAWP),Pulmonary Artery Wedge Pressure,Left Atrial Pressure,Left VentricularEnd-Diastolic Pressure,Left Ventricular End-Diastolic Volume,=,=,=,Airway Disease,Mitral Valve,Left Ventricular Compliance,影响因素,Swan-Ganz导管的放置,右颈内静脉置管距穿刺点距离,Swan-Ganz导管心输出量测定,心输出量,(CO),：,即心脏每分钟射血的总量,(L/min),正常值：,4.0,8.0L/min,心脏指数,(CI):,临床上常采用心脏指数来估价心脏的泵功能,;,心脏指数心输出量体表面积,正常心脏指数是,2.44.0L,（,minm,2,）,;,指数在,2.02.2L,（,minm,2,）,以下，将出现心功能低下,;,若心脏指数达,1.82.0,L,（,minm,2,），,则可出现休克,。,Swan-Ganz导管心输出量测定,曲线下面积与心输出量呈反比,优点：可靠性好，易操作,不适用于下列情况,:,右心有血液返流,(,使测值降低）,肺动脉瓣返流,心内左向右分流,心内右向左分流,Swan-Ganz导管心输出量测定,测定物品：注射用冰溶液，一般用,0.9%,生理盐水，可用注射器预先抽好后放在冰浴中备用，也可在冰浴中浸入大袋盐水临时抽取。冰液的注射量可为,10ml,，也可为,5ml,。不同剂量的冰溶液在监护仪上要设定不同的计算常数。如果使用连续心输出量监测，则不用以上设备，但需使用具有连续心输出量监测功能的仪器和导管。,成人通常在侧孔向右房上部于,5,秒内快速注入,0-4,的,0.9% NS 10ml (,或,5ml),，可每隔,1,分钟重复注射,1,次。连续,3,次以上，取平均值。,Swan-Ganz导管重要参数,A.,连续心排量 (,CCO) B.,混合血氧饱和度 (,SvO2),C.,血液温度 (,BT) D.,体循环阻力 (,SVR),E.,连续心排量指数 (,CCI) F.,舒张末容积（,EDV,）,Swan-Ganz导管测量值参考范围,引起,SvO,2,改变的原因,低血压状态处理流程,FloTrac,传感器,和,Vigileo,监护仪,特点：,除有创血压外，可连续监测心排血量,较漂浮导管容易实施，对患者损伤较小,心输出量（,CO,）结合每搏量变异（,SVV,）可对患者心功能和容量状态做出快速评估,FloTrac,传感器,和,Vigileo,监护仪,病人,Vigileo,监护仪,血流动力学数据,设置参数及调零,开始监测,1,分钟,内可获得血流动力学数据,压力延长管,FloTrac,传感器,床旁监护仪,有创血压,机械通气吸气相,SVV,的产生机制,肺静脉,毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升,肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室,左心室血量增多，,导致此时,SV,立刻上升, 胸腔内压,肺静脉系统血量供给下降,肺静脉系统血量空虚,左心室血量补给减少，延迟性,SV,肺静脉系统血量输出上升,肺静脉毛细血管被挤压，使得,肺血管阻力,PVR,立刻上升, 胸腔内压,左心前负荷,每搏量,SV,SV,P =,每次机械通气引起前负荷的变化,P,P,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处,FS,曲线的具体位点,SVV,的产生机制,心功能曲线,SVV,大,SVV,小,M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007,SVV,、 ,PP,、,CVP,、,PCWP,的关系,SVV,和,PP,能正确反应前负荷变化,CVP,和,PCWP,的变化与输液无明显关系,左心前负荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奋,心功能对,SVV,的影响,心功能对,SVV,的影响,SV,max,- SV,min,SVV,=,每搏量变异度,SVV-,精确指导容量管理,SV,mean,正常值,13,Vigileo提供的参数,标签,参数,正常范围/单位,CO,心排量,4.8,8 L/min,ScvO,2,*,中心静脉血氧饱和度,60 80%,SvO,2,*,混合静脉血氧饱和度,60 80%,CI,心指数,2.54.0L/min/m,2,SV,每搏量,60100ml/beat,SVI,每搏指数,33-47ml/beat/ m,2,SVV,每搏量变异度,13%,SVR,全身血管阻力,8001200dynes-sec/cm,5,SVRI,全身血管阻力指数,19702390 dn-s/cm,5,唯捷流（,Vigileo,）用于制定容量管理方案,低血压、低,SPO2,、少尿,低血容量性,or,低心排、,ALI/ARDS,、容量过多？,SVV,应用的条件,潮气量,8ml/kg,心律整齐,无自主呼吸的机械通气模式（,CMV,）,禁忌症,体重在,18,公斤以下的患者,严重的心律失常,使用主动脉球囊反搏的病人,主动脉瓣关闭不全,临床使用,SVV,指南,患者是否需要调整,SV,或,CO,（通过临床检查、,SV,、,CO,或,ScvO,2,监测，乳酸水平和肾功能情况等）,动脉压力波形是否准确？,（进行冲洗试验）,患者是否存在自主呼吸干扰？,（临床检查、气道压力曲线）,潮气量是否, 8mL/kg,是否心律规则,？,SVV,结果,是,是,否,是,是,13%,输液,(,或降低,Vt,或,/,和,PEEP),Anesthesiology 2005,经食道超声心动图（,TEE,）,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,TEE,用于心功能监测和容量管理的优势：,操作简便,完全无创，只需要一个探头一台机器,诊断快捷,熟练者可,10,秒内做出评估和判断,实时动态,不限次数动态观测,准确形象,更加直观的将患者的心脏形态和结构在屏幕上动态显示,经济环保,对医务工作者和患者无任何放射性伤害风险,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,适应证,不明原因的血流动力学不稳定，尤其是低血压,不能解释的肺动脉导管测量值,可疑心内结构紊乱和心内赘生物,瓣膜功能异常,分流,空气栓塞,心包疾病,胸主动脉瘤,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,判断心脏功能最常用的两个切面,1,、食道中段四腔心,2,、心室短轴,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,左室节段性收缩功能评价,室壁运动记分法,(wall motion score, WMS),运动正常记,1,分；,运动减弱记,2,分；,运动消失记,3,分；,矛盾运动记,4,分；,室壁瘤记,5,分。,把各节段的记分加起来，再除以节段总数即为室壁运动记分指数,(WMSI),。,正常等于,1,，大于,1,表示不正常。,此指数反映了左室异常心肌占整个左心室肌的比例。,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,心脏收缩功能正常,四腔心切面,左室收缩功能正常,心室短轴,经食道超声多普勒（,TEE,）技术,心肌收缩功能乏力,高排低阻型休克心脏运动状态,临床病例一,病历资料：,患者，女，,64,岁，,63kg,；,入院诊断为：“风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄，轻度关闭不全”；,拟行“胸腔镜辅助下二尖瓣置换术”；,术前心脏彩超（,2012-08-27,）提示：,风湿性心脏病,1,、二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全,2,、房间隔膨出瘤,3,、左房增大,主要手术过程：,术中更换二尖瓣（机械瓣）后复跳顺利，呈窦性心律，,HR80,次,/min,左右，心肌收缩力正常；,但止血缝合心包前发现心包腔内渗血严重；,探查后发现左室二尖瓣瓣环后有一裂口出血,左室后壁破裂,；,遂,中转开胸,，二次体外循环行左室后壁修补术；,因缝合困难，在左室后壁撕裂处大致缝合后采用止血纱布生物胶及明胶海绵压迫止血，最后体外循环约,10,小时,后，终于止血成功；,停机后，,TEE,监测心功能正常，无瓣膜相关问题，心脏前负荷略低，,CVP7-9mmHg,，动脉收缩压可以维持,85-90mmHg,以上，心率,85-105,次,/min,；,关胸,20min,左右后,，血压剧烈波动，收缩压由关胸前的,110mmHg,左右迅速降至,80mmHg,以下,，心率,95-100,次,/min,，,CVP,也显著增加，血气分析示：,PO,2,、,PCO,2,、电解质正常，略酸,(PH7.32,，,BE-5.7),；,经增加米力农、去甲肾上腺素、肾上腺素的用量，停用硝酸甘油，减少静吸复合麻醉药用量，血压仍无明显回升,问题何在？,让我们一起来看监测结果,术前,心脏收缩力正常，二尖瓣重度狭窄，三尖瓣无明显反流,此时唯捷流监测显示：,CO 5.3L/min SVV 11,第一次停机,时二尖瓣开闭正常，左室收缩力正常,此时唯捷流监测显示：,CO 5.1L/min SVV 8,此时唯捷流监测显示：,CO 4.9L/min SVV 16,左室后壁修补完成后，由于心脏后方有,大量填塞物,，加之机械瓣瓣叶伪影干扰，心脏,TEE,图像显示左室短轴困难，但从此图像中仍可大概判断心肌收缩力基本正常,在,左心室后方的强回声区域,为止血纱布填塞处,关胸后血压降低,关胸后血压降低（收缩压最低降至,59mmHg,），心率增快，中心静脉压升高波形也有明显改变,此时唯捷流监测显示：,CO 3.3L/min,SVV 8,CVP,波形异常,开胸器撑开胸骨，打开心包，三尖瓣反流消失血压在,10min,内自然回升，中心静脉压波形恢复正常；,此时唯捷流监测显示：,CO 6.1L/min SVV 11,CVP,波形恢复正常,再次关胸时仍出现前述情况，遂,放弃缝合心包,，直接关胸,右图为试探性对合胸骨时各监测指标,此时唯捷流显示,CO5.8L/min SVV10,术后辅助检查,胸部螺旋,CT,平扫,报告时间,:2012-09-13 09:37:52,诊断结果,:,二尖瓣置换，左室破裂术后改变,；两肺渗出实变，考虑感染。双侧胸腔少量积液伴两下肺背侧膨胀不全，右侧少量气胸。心影增大、少量心包积液。,心脏多普勒超声,报告时间,:2012-09-24 16:30:11,检查结果,:,左房稍大，其余各房室腔正常大小。腔内未见异常回声。心肌厚度正常，活动协调，未见明显节段性运动异常。房室间隔结构完整。二尖瓣置换术后，人工瓣位固定。三尖瓣回声纤细，开放自如。,CDFI,示收缩期,三尖瓣,上,微量,以兰色为主的五彩返流束,诊断结果,:,1,、二尖瓣置换术后，人工瓣口流速、压差正常范围,2,、主动脉瓣少量反流,谢谢！,