呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗

*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗,扬州洪泉医院 急诊科,陈国清,呼吸系统感染性疾病：,上呼吸道感染,支气管炎,AECOPD,肺炎,（CAPHAPVAP吸入性肺炎）,肺脓肿,脓胸,支扩并感染,特殊感染,（结核、真菌、病毒、孢子等）,上呼吸道感染,鼻、咽、喉以上部分的急性感染,病毒（7080%）；怀疑流感早期进行咽试纸进行病毒检测；细菌可直接或继发病毒感染之后（溶链、流感、肺链、葡萄球菌）,治疗：早期积极抗病毒治疗；积极全身对症处理；合并细菌感染使用抗生素；,抗生素使用指征：,血象高、中性高；有脓性分泌物；疼痛症状明显；有肺部基础性疾病；反复化脓性扁桃体发炎；咳黄色脓痰；持续高热不退；风湿病变；合并淋巴肿痛,抗生素选择：针对G,+,球菌有效药物：青霉素、红霉素类、先锋一代、克林霉素、喹诺酮类药物,急性支气管炎,多由上呼吸感染蔓延而来，也可因理化因素导致。,病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、,卡他莫拉菌、,支,（衣）,原体。,抗,生,素：大环内酯类、,PG,、第一代先锋,、喹诺酮类,。,疗,程：,5-10,天,AECOPD抗感染治疗：,肺炎的临床诊断：,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，,并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。,2.发热。,3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。,4.WBC1010,9,/L或48 h发生，排除入院时处潜伏期感染,呼吸机相关性肺炎,VAP,气管插管4872小时后发生的肺炎,吸入性肺炎（院内、院外）,医疗相关性肺炎：,最近90天内在急诊观察室留置2-3天；,在疗养院或长期护理机构中生活；,最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理；,在医院或门诊接受血液透析治疗。,按病原分：,病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎,按部位分：,单侧（左、右）、双侧；上、下；,社区获得性肺炎（CAP）,病原体：,细菌：,-,肺炎链球菌,、,流感嗜血杆菌,、,卡他莫拉菌,-,金葡菌,、,肠道G,-,杆菌,、,铜绿假单胞菌,、,厌氧菌,非典型病原体(Atypical Pathogens)：,-,肺炎支原体,、,肺炎衣原体,、,嗜肺军团菌,、,鹦鹉热衣原体,病毒：,呼吸合胞病毒,、,流感病毒,混合感染：,-,细菌与病毒,、,细菌与不典型病原体,其他：,真菌,、,结核杆菌,、,立克次体,-,“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为,主，但不典型病原体感染渐增多。,CAP抗菌治疗：,青壮年，无基础疾病患者,常见病原体：,肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌,为主,治疗抗生素:,青霉素,类（青霉素、阿莫西林）,；, 多西环素(强力霉素)；,大环内酯类；, 一,、二代,头孢菌素；,呼吸,喹诺酮类,(如左氧氟沙星、,环丙,沙星、,莫西,沙星),CAP抗菌治疗：,老年人或有基础疾病患者,常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、,金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌,治疗抗生素：,第二代头孢菌素,（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）单用或联合大环内酯类,；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用,或联合大环内酯类；,呼吸,喹诺酮类,CAP抗菌治疗：,需要住院患者,常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、,革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等,治疗抗生素：,第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,呼吸,喹诺酮类；,内酰胺类,/,内酰胺,酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用,或联合大环内酯类；,头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类,CAP抗菌治疗：,无铜绿假单胞菌感染危险因素,：, 头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类；,呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类,内酰胺,类/,内酰胺,酶抑制剂,厄他培南联合大环内酯类,无铜绿假单胞菌感染危险因素,：,抗假单孢菌活性的,内酰胺,类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、舒普深、泰能、美平）联合大环内酯类，必要时可联合氨基糖苷类,；,抗假单孢菌活性的,内酰胺,类抗生素联合呼吸喹诺酮类,；,呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类,重症患者,常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、,肺炎支原体、,呼吸道病毒、流感嗜血杆菌,、金黄金葡萄球菌,CAP特定细菌感染危险因素：,CAP特定状态下易感病原体,医院获得性肺炎（HAP）,定义,-,住院48小时后发生的肺炎,，在入院时不处于潜伏期。,HAP发病率：,住院患者510,占ICU感染患者的25%；,VAP占所有插管患者的927%；,ICU住院患者发生率明显高于普通患者；,机械通气患者的发生率比普通患者高620倍；,常见的医院获得性感染疾病；,住院死亡患者的死因中占15%；,医院获得性肺炎（HAP）,核心病原体：,肠杆菌科：,克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，,变形杆菌属，沙雷菌属,流感嗜血杆菌,MSSA,肺炎链球菌,其它病原体：,厌氧菌,糖不发酵菌：,铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属,嗜肺军团菌,MRSA,真菌,HAP发病机理：,HAPHCAPVAP多重耐药菌危险因素：,以前的90天内用过抗菌治疗,本次住院5天或5天以上,社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高,有HCAP的危险因素：,以前的90天内有过2天的住院,居住在护理院或长期疗养院中,家庭输液治疗（包括抗生素）,30天内有长期透析,家庭伤口护理,家庭成员携带有多重耐药菌,有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,早发、无MDR的HAPVAP的经验治疗,致病菌：,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,甲氧西林敏感金葡菌,抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,肠道杆菌属,变形杆菌属,粘质沙雷菌,经验用药：,头孢曲松,呼吸喹诺酮类（,左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星,）,氨苄西林/舒巴坦,厄他培南,迟发、有MDR的HAPVAP的经验治疗,致病菌,敏感菌：,肺炎链球菌,、,流感嗜血杆菌,、,甲氧西林敏感金葡菌,、,抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌,（,大肠埃希菌,、,肺炎克雷伯菌,、,肠道杆菌属,、,变形杆菌属,、,粘质沙雷菌,）,MDR病原菌,：,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌（ESBL+）,不动杆菌属,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,嗜肺军团菌,经验用药：,抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）,抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）,联合,抗假单胞菌喹诺酮类,（,环丙沙星或左氟沙星）,氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）,联合,利奈唑胺或万古霉素,HAP抗生素使用选择与剂量：,抗生素,剂量,用法,抗假单胞菌头孢菌素,：,头孢吡肟,1-2g,每8-12小时1次,头孢他啶,2g,每8小时1次,碳青霉烯类,：,亚胺培南,500mg,每6小时1次, 或1g每8小时1次,美罗培南,1g,每8小时1次,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,：,哌拉西林-他唑巴坦,4.5g,每6小时1次,氨基糖苷类,：,庆大霉素,7mg/kg/天,妥布霉素,7mg/kg/天,阿米卡星,20mg/kg/天,抗假单胞菌喹诺酮类,：,左氟沙星,750mg,每天1次,环丙沙星,400mg,每8小时1次,抗MRSA抗生素：,万古霉素,15mg/kg,每12小时1次,利奈唑胺,600mg,每12小时1次,吸入性肺炎,定义：,-,吸入性肺炎,系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征,。,流行病学：,因吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎的,5,%,-15,%，,医院获得性肺炎的20%,-,30%,因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎,吸入性肺炎的病死率可达40%,-,60%,该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症，,脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。,吸入性肺炎常见致病菌：,CAP 特殊患者 HCAP和HAP,（ 酗酒，糖尿病）,肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌,Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌,Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌,微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌,产黑色素杆菌 埃希氏菌属,Sp类菌 大肠杆菌,Sp链球菌 阴沟沙雷菌,其他革兰氏阴性杆菌,吸入性肺炎常见致病菌：,G,-,：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）,厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）,G,+,：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）,上述混合感染占 55%,误区：,不能区分化学性或细菌性炎症,不能准确判断病原菌,认为所有的误吸均导致细菌性肺炎,认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎,提醒：,患者的功能状态越差，,厌氧菌感染的比例越大,，,在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，,厌氧菌占62%100%,吸入性肺炎的治疗,一般治疗：,呼吸困难者应进行氧疗；,目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；,尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物；,吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。,激素？,抗菌治疗：,一般需要对阴性杆菌有效的药物：,头孢三代、氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂,。,抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿,，必要是加用抗,厌氧菌,抗生素（头霉素、甲硝唑、克林霉素）。,院内获得感染，考虑MDR细菌感染，使用抗生素参考HAP治疗。,肺脓肿（脓胸）,定义：,-,是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿,。,临床分类：,吸入性肺脓肿：最多见，以口鼻咽部细菌吸入为主,继发性肺脓肿：有基础性疾病（支扩、囊肿、空洞等），,合并细菌感染,血源性肺脓肿：经血行播散感染,脓胸：,-一般由肺部感染扩散而致，感染原发病多为肺炎、肺脓疡、支扩并感染、结核等，少数由外伤、膈下脓肿、败血症等感染扩散所致。,肺脓肿（脓胸）治疗：,病原菌：,吸入性：,以厌氧菌感染为主，G,-,杆菌（大肠埃希、肺炎克雷伯菌）,继发性：,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎为主,血源性：,多为,化脓性,葡萄球菌和链球菌感染,经验治疗：,首选,青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。,抗假单孢菌的,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,可选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。,治疗原则：积极引流排痰治疗、积极加强营养支持治疗，,联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。,支扩并感染：,定义：,-,大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。,病理：,-,受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。,结果：,容易致细菌定植与气道重构。,支扩并感染的治疗：,一般治疗,积极原发病治疗,有效控制感染,改善通气功能,保持呼吸道畅通，积极清除呼吸道分泌物,及时控制咯血,必要时外科手术治疗,抗菌治疗：,致病菌：,铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。,抗生素：,内酰胺类或内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，,慢性患者可长期,口服阿莫西林,、大环内酯类,或吸人氨基糖苷类,呼吸系统感染性疾病治疗,经验治疗：,医学知识：,（基础、临床、药理、微生物、影像等）,指南：,（病原菌、抗生素、诊断、治疗）,流行病学：,（疾病的流行、传染源、传播途径、易感因素）,临床实践：,（习惯用药）,目标治疗：,医学知识：,（基础、临床、药理、微生物、影像等）,指南：,（病原菌、抗生素、诊断、治疗）,流行病学：,（传染源、传播途径、易感因素）,微生物培养：,（微生物培养、药敏试验、微生物检测）,临床治疗：,（目标用药）,经验治疗：,抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”,。,-戴自英实用抗菌药物学1992,不是个人经验或用药习惯,基本参考依据,病原菌的分布频率,；,某类病原菌感染的危险因素,；,当地药敏资料,指南推荐,早,期：CAP,4h,；,严重脓毒症,1h,抗菌谱：覆盖足够而恰当,；,关键是病原体评估,给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论,目标（靶向）治疗：,靶向治疗：,诊断确定的特定病原,体；,特定、高,选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。,感染性疾病治疗最高境界；,是医务人员追求的最高目标；,是感染性疾病治疗最有效的手段；,受医院条件的限制，具体实施操作困难；,细菌培养会有一定的滞后性、误导性,临床实践和追求目标：,经验性治疗与靶向治疗的结合和统,一。,从经验治疗到目标治疗,责任病原体诊断明确,改用选择性窄谱或相对窄谱,抗生素,微生物检测真阴性,停药,治疗反应很好,短程治疗,其他参考指标,CPIS,PCT,目标治疗的关键-病原学诊断,病原菌的获得可通过无创或有创手段，通过直接涂片染色显微镜下观测或培养的手段获得，亦可通过病理检查确定。,痰涂片：,直接进行涂片，并行G染色（抗酸染色）确定病原菌，,主要是区别G阳（阴）性菌、球（杆），早期指导临床用药,咽试纸：,主要用于上呼吸道病毒感染的检测，,白喉（真菌）等特殊感染,痰培养,：,取得深部、合格痰，进行培养，直接指导用药,肺泡灌洗液：,取得深部痰进行涂片、培养、病理检查,肺活检组织：,可进行培养、病理检查,胸 水：,进行涂片、培养、病理检查,病原学诊断,病原学诊断的作用：,明确感染的致病微生物,决定是否需开始抗菌药治疗,决定使用何种抗菌药,决定是否可停用抗菌药,肺炎病原学诊断的难点,标本的采集：除结核分枝杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性,使用抗菌药者阳性率低,难以确定为致病菌或菌群交替或污,病原学诊断的方法选择：,门诊治疗者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行。,住院患者应同时进行,常规,血培养和呼吸道标本的病原学检查,（抗生素使用前）,。,凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺,，并行涂片及病理检查，怀疑感染者必做培养。,侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下患者：,经验性治疗无效或病情仍然进展者，,怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法无法明确致病原,免疫抑制宿主经抗菌药物治疗无效时。,需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,痰涂片：,合格标本,应是从下呼吸道咳出的痰，,内含鳞状上皮细胞25/低倍,或二者比例1: 2.5,合格的痰标本才能行痰培养检测,不合格标本,指唾液或唾液严重污染的痰标本，,含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,诱导痰：,超声雾化吸入高渗盐水诱导咳出痰液进行检测,操作方法：,诱导前10分钟吸入沙丁胺醇400ug；,清水漱口、擤鼻；,3%的高渗盐水雾化吸入15分钟，咳痰至培养皿；,若无痰或量不足时可用4%、5%的高渗盐水雾化7分钟；,痰液称重，加4倍的DTT充分混合，37,水浴10分钟，离心计数，涂片、染色。,适应症与禁忌症：,重症哮喘患者不宜用；使用前准备好抢救用品。,适宜于痰干，不宜咳出者。,老年、体弱患者不宜。,支气管肺泡灌洗（BAL）：,经纤支镜行肺泡灌洗（BAL）,将纤支镜的镜头楔入受感染支气管；,注入无菌生理盐水20ml；,吸入、收集灌洗液，反复多次，收集4070ml；,灌洗液离心、涂片、染色、培养。,适应症与禁忌症：,取得深部标本，明确条件致病菌的有效手段；,不适宜于一般细菌感染的诊断。,防污染毛刷（PSB）,经纤支镜行防污染毛刷取样（PSB）。,适应症与禁忌症同支气管肺泡灌洗，但更能采集到有效标本，提高病原菌的检测。,肺部感染炎性标记物检测：,C-反应蛋白（CRP）：,细菌感染时明显升高；炎症反应的标记物；监测感染严重程度的良好指标；监测感染转归的良好指标,血沉（ESR）：,同C-反应蛋白,降钙素原（PCT）:,区别病毒、细菌感染的良好指标；,是区别局部感染和全身感染的良好指标；,是反应细菌感染严重程度的良好指标；,是监测感染转归、预后的良好指标,白细胞介素-6（IL-6）:,与重症感染密切相关；与疾病预后相关；升高是预后不良的表现,PCT血中浓度与病程发展呈正相关,便于,对于感染程度及器官机能障碍,严重性进行准确的判断,肺部感染免疫学检测：,检测方法：,特异性抗体检测：,适宜与病程中后期，或用于追溯诊断，不适合早期诊断。,微生物抗原检测：,检测快速、特异，感染初期即可查到抗原，适合早期诊断。,细菌毒素与代谢产物检测：,直接（间接）凝集试验、补体结合试验、中和试验、对流电泳、酶联免疫吸附、放射免疫、特异核酸扩增技术（PCR）。,检测项目：,进行广泛诊断试验的临床指征,检测结果诊断意义的判断:确定,血或胸液培养到病原菌。,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度10,5,cfu/ml（半定量培养+ ）, BALF标本10,4,cfu/ml（+-+），PSB或防污染BALF标本10,3,cfu/ml（+）。,呼吸道标本培养到嗜肺军团菌。,血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1:128 、肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1:64、肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1:32。,嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性。,血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）。,肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性。,检测结果诊断意义的判断:有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)。,合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。,3d内多次培养到相同细菌。,血清肺炎衣原体IgG抗体滴度1:512或IgM抗体滴度1:16(微量免疫荧光法)。,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体1:1024。,检测结果诊断意义的判断:无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等),痰培养为多种病原菌少量(+)生长,不符合确定和有意义中的任何1项。,抗感染治疗评价指标,SIRS的诊断指标器官感染的相应表现,肺炎的评价还包括：,意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标,发热是重要指标，但不要看成唯一指标,实验室检测：,血常规（白细胞、中性粒）、ESR、CRP、PCT、痰涂片、微生物培养、抗体测定等,影像检查：,胸片、CT（相对滞后，不能作为停用抗生素的依据，但在疾病进展期可判断疾病的进展情况（好转、恶化）,谢谢关注！,感谢聆听！,