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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,所有医生均使用,滥用、误用普遍,争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”,高,疗效,/,风险,比？,显著疗效,严重副作用,激素依赖性,爱恨交加,糖皮质激素,二、糖皮质激素分泌生理学,1,、人体自然分泌节律,清晨分泌达高峰，后,渐降，午夜至最低,二、糖皮质激素分泌生理学,、分泌控制：,下丘脑,垂体轴途径,通过促肾上腺皮质激素,（,ACTH,）,24h,生物节律周期,三、糖皮质激素药代动学特性,常用糖皮质激素综合比较,皮质激素与蛋白结合的亲和力,常用糖皮质激素受体亲和力比较,糖皮质激素钠水潴留作用比较,对丘脑,-,垂体,-,肾上腺,轴抑制,作用比较,糖皮质激素对分泌节率的影响,、常用糖皮质激素比较,血浆半衰时间,(h),生物半衰时间,(h),抗炎作用,水钠潴留,抗炎等效剂量,(mg),氢化可的松,可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,地塞米松,倍他米松,0.5,1.3-2.0,1.0,1.9-3.5,1.3-3.1,1.8-3.5,5.0,+,8-12,8-12,18-36,18-36,18-36,36-72,36-72,1.0,0.8,4.0,4.0,5.0,25.0,25.0,1.0,0.8,0.8,0.8,0.5,-,-,20,25,5,5,4,0.75,0.75,不同激素类药相对效价及等效剂量,短效,中效,长效,、皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量 抗炎,强度,无氟激素,氢化可的松,20,1,强的松,5,4,强的松龙,5 4,甲泼尼龙,4,5,含氟激素,去炎松,4,5,地塞米松,0.75,25,*,Data from PNU file,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强,5,倍 ，对,HPA,的抑制却是甲泼尼龙的,10,倍。,、皮质激素与蛋白结合的亲和力,GCS,转运蛋白 白蛋白,氢化可的松,100 100,强的松,6,68,强的松龙,58 61,甲泼尼龙,1,74,去炎松,1,-,倍他米松,100,地塞米松,100,只有游离的激素才是活性成分 。甲泼尼龙与短效激素相比，与血浆转运蛋白结合很少；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合很少。其血浆游离成分最多，即有效药物浓度是最高的。,4,、皮质激素与受体亲和力,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,倍他米松,地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力,100,5,220,1,190,190,710,540,激素抗炎作用是通过激活细胞内的受体而实现。激素与受体亲和力越强就越容易发挥其抗炎作用。抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的,5,倍，但体内的作用强度并不一定就会强,5,倍。,5,、糖皮质激素钠水潴留作用,盐皮质激素活性,2,2,1,0,0,0,0,潴钠,高血压,水肿,心衰,排钾,肌无力,代谢性碱中毒,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,地塞米松,倍他米松,*Data from PNU file,6,、,HPA (,丘脑,-,垂体,-,肾上腺,),轴的抑制,HPA,抑制时间,(,天,),1.25-1.50,1.25-1.50,1.25-1.50,1.25-1.50,2.25,3.25,2.75,Data from PNU file,GCS,氢化可的松,强的松,强的松龙,甲泼尼龙,去炎松,倍他米松,地塞米松,HPA,抑制强度,1,4,4,5,5,50,50,用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对,HPA,的抑制作用大大超过其抗炎作用，易造成肾上腺萎缩的危险。临床抗炎应首选甲泼尼龙。,7,、糖皮质激素对分泌节率的影响,短效激素（可的松、氢化可的松等）,对,HPA,轴的危害较轻，抗炎效力弱，作用时间短,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,中效激素对,HPA,轴有中度抑制,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：半夜,12,点钟是激素水平的低谷，早上,8,点钟是激素水平的高峰,如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨,8,点钟的峰值,中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）,中效激素甲泼尼龙（美卓乐）,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆,17-,羟类固醇,ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour DayON period,24 Hour DayOFF period,HPA,轴有中度抑制,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线,早晨,8,点中给予单剂甲泼尼龙 ，对自身分泌的皮质类固醇当天只有轻微抑制,中效激素的误用,夜间睡前口服一剂中效激素是错误的,长期每日三次口服中效激素，会严重扰乱自身激素分泌的规律，损害,HPA,轴。,长效激素 地塞米松,痤疮、多毛、乏力、低血钾,强的松 6 68,选择可以转换成ADT疗法的,眼局部炎症：优选眼局部给药,对自身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选用适当的免疫抑制剂。,Baxter Rousseau, human fetal lung,预防方法：逐渐撤药或给与一定量的ACTH。,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了ACTH分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,最佳使用剂量1mg/kg/d (强的松),如果并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗,强的松 6 68,临床医生和病人对激素“又爱又恨”,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。,长效激素 地塞米松,长效激素地塞米松,*G. Delespesse, Corticotherapy,20,15,10,5,0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,抗炎力强，时间长，对,HPA,轴的危害较严重,不宜长期用药。,外源性激素破坏了激素生理曲线,生物,36 - 54 h,早晨,8,点单剂给药，其对体内自身类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，且持续,48,小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。产生撤药危险和疾病的反跳,。,抗炎效力强，作用时间长，但对下,HPA,（丘脑,-,垂体,-,肾上腺）轴的危害较严重，,早晨,8,点单剂给药，其对体内血浆,17,羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续,48,小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。,增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳,长效激素,地塞米松,长效激素,地塞米松,不宜长疗程用药，只可作为临时性用药,。,治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。,四、糖皮质激素药理作用,、消炎作用,、抗过敏与免疫抑制,、抗毒素作用,、抑制纤维母细胞，抗纤维化,、新生血管抑制,五、糖皮质激素应用的一般原则,1,、糖皮质激素疗法,替代疗法,：肾上腺功能不全时,遏抑疗法,：自身免疫性疾病,抗炎疗法,：优先选用强抗炎，但,对下,HPA,轴的危害较轻,化合物，如甲泼尼龙（甲强龙），氢化可的松和可的松抗炎作用弱。,抗水肿疗法,：,抗,VEGF,疗法：,2,、激素疗法决策程序,病人,(,疾病,),医生,激素疗法,？,有效性,安全性,Yes,No,其 他,合理性,地塞米松 100,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了ACTH分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。,痤疮、多毛、乏力、低血钾,常用糖皮质激素受体亲和力比较,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线,只有游离的激素才是活性成分 。,连续使用强的松（2030mg/d）2周以上，可致HPA轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5倍 ，对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。,临床医生和病人对激素“又爱又恨”,5、糖皮质激素减药量原则,常用糖皮质激素受体亲和力比较,*Data from PNU file,对HPA轴的危害较轻，抗炎效力弱，作用时间短,3,、影响决策的因素,糖皮质激素的,选择,给药途径,糖皮质激素的,剂量,治疗,时限,每天给药时间,使用的,频度,药物与剂型,的选择,药物剂量,药物疗程,日用药次数,视病情和病程而定,给药途径,关于眼病的激素给药途径选择,免疫性眼病：优选全身给药,眼局部炎症：优选眼局部给药,眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药,黄斑水肿：优选玻璃体内给药,眼病：大多以局部给药为主,4,、激素使用基本准则,短期治疗 炎症加重时,治疗时限,(10,天,),：可以突然停药，不需减撤药,最佳使用剂量,1mg/kg/d (,强的松,),1,日,一次晨,服,如果并发感染：可同时结合抗菌,/,病毒治疗,4,、激素使用的基本原则,长期治疗（,遏抑疗法）,选用生物半衰期短的,选择能,1,天,1,次使用的,选择可以转换成,ADT,疗法的,剂量递减原则：,10%/10,天,痤疮、多毛、乏力、低血钾,甲泼尼龙 1 74,对自身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选用适当的免疫抑制剂。,强的松龙 58 61,治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。,地塞米松 0.,24 Hour DayON period,激素抗炎作用是通过激活细胞内的受体而实现。,强的松 6 68,短效激素（可的松、氢化可的松等）,眼局部炎症：优选眼局部给药,抗炎力强，时间长，对HPA轴的危害较严重,不宜长期用药。,剂量递减原则：10%/10天,、皮质激素与蛋白结合的亲和力,眼局部炎症：优选眼局部给药,5,、糖皮质激素减药量原则,出现减药,/,停药困难时，加用激素助减剂（免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。,对自身免疫病，激素主要是控制活动性病变，不能从根本上控制疾病，要及时选用适当的免疫抑制剂。,6,、激素治疗的禁忌症,绝对,既往对激素有严重过敏反应史,全身性霉菌感染,相对,糖尿病,不能控制的高血压,结核,银屑病,精神病史,7,、糖皮质激素的不良反应,副作用原因有三个：,长期大量用药,选用种类和剂型不当,不适当的停药方式。,药源性肾上腺皮质功能,亢进,向心性肥胖：满月脸、水牛背,痤疮、多毛、乏力、低血钾,水肿、高血压、糖尿病等。,一般停药后可以自行消失,。,医源性肾上腺皮质功能,不全,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了,ACTH,分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,连续使用强的松（,2030mg/d,）,2,周以上,，可致,HPA,轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。,预防方法：逐渐撤药或给与一定量的,ACTH,。,诱发和加重感染（,细菌,/,病毒）,诱发和加重溃疡,骨质疏松与自发性骨折,无菌性骨坏死,对儿童生长发育和生殖功能的影响,白内障,/,青光眼,动脉硬化,行为与精神异常,7,、糖皮质激素对分泌节率的影响,短效激素（可的松、氢化可的松等）,对,HPA,轴的危害较轻，抗炎效力弱，作用时间短,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,关于眼病的激素给药途径选择,免疫性眼病：优选全身给药,眼局部炎症：优选眼局部给药,眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药,黄斑水肿：优选玻璃体内给药,眼病：大多以局部给药为主,4,、激素使用基本准则,短期治疗 炎症加重时,治疗时限,(10,天,),：可以突然停药，不需减撤药,最佳使用剂量,1mg/kg/d (,强的松,),1,日,一次晨,服,如果并发感染：可同时结合抗菌,/,病毒治疗,强的松 6 68,诱发和加重感染（细菌/病毒）,长效激素 地塞米松,早晨8点单剂给药，其对体内自身类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，且持续48小时以上。,中效激素甲泼尼龙（美卓乐）,甲泼尼龙 1 74,中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）,短效激素（可的松、氢化可的松等）,地塞米松 0.,水肿、高血压、糖尿病等。,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了ACTH分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,痤疮、多毛、乏力、低血钾,24 Hour DayOFF period,4、激素使用的基本原则,强的松 6 68,4,、激素使用的基本原则,长期治疗（,遏抑疗法）,选用生物半衰期短的,选择能,1,天,1,次使用的,选择可以转换成,ADT,疗法的,剂量递减原则：,10%/10,天,抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。,甲泼尼龙 1 74,不宜长疗程用药，只可作为临时性用药。,甲泼尼龙 1 74,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,*Data from PNU file,遏抑疗法：自身免疫性疾病,地塞米松 100,、皮质激素抗炎作用比较,最佳使用剂量1mg/kg/d (强的松),氢化可的松100 100,24 Hour period,四、糖皮质激素药理作用,短效激素（可的松、氢化可的松等）,水肿、高血压、糖尿病等。,医源性肾上腺皮质功能,不全,长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了,ACTH,分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。,连续使用强的松（,2030mg/d,）,2,周以上,，可致,HPA,轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。,预防方法：逐渐撤药或给与一定量的,ACTH,。,常用糖皮质激素受体亲和力比较,*Data from PNU file,连续使用强的松（2030mg/d）2周以上，可致HPA轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。,免疫性眼病：优选全身给药,剂量递减原则：10%/10天,医源性肾上腺皮质功能不全,24 Hour period,替代疗法：肾上腺功能不全时,痤疮、多毛、乏力、低血钾,24 Hour period,关于眼病的激素给药途径选择,4、激素使用的基本原则,抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。,24 Hour period,、常用糖皮质激素比较,诱发和加重感染（,细菌,/,病毒）,诱发和加重溃疡,骨质疏松与自发性骨折,无菌性骨坏死,对儿童生长发育和生殖功能的影响,白内障,/,青光眼,动脉硬化,行为与精神异常,
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