冠脉造影阅片要领

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Beijing Anzhen Hospital,冠状动脉造影阅片要领,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,吴小凡,Coronary angiography,：,key points in film reading,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠状动脉造影,冠心病诊断的“金标准” ？,冠状动脉造影提供的信息,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠心病诊断：,了解冠状动脉有无固定狭窄，确诊,CAD,病变评价：,病变部位、程度、形态、范围，是否扭曲成角、,钙化，有无夹层、溃疡、血栓,冠状动脉畸形及特殊影像：,开口与走形无变异、肌桥、血管瘤、瘘、气体栓塞,冠状动脉血流评价：,TIMI,血流分级,决定是否血运重建并评价风险：,病变评分等,血运重建随访：,有无再狭窄等,Coronary angiography,：,key points in film reading,诊断,冠状动脉造影正常,透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位,三支冠状动脉无缺如，主支及分支无狭窄、管壁光滑,血流,TIMI ,级,造影正常可能存在动脉粥样硬化,Coronary angiography,：,key points in film reading,诊断,冠心病,定义：冠状动脉主支及主要分支目测直径,狭窄,50%+,客观心肌缺血证据,病变分类,单支病变,多支病变（双支病变，三支病变）,左主干病变,根据,LAD, LCX, RCA,和,LM,是否存在,目测,直径狭窄,50%,的狭窄血管支数分类,ACC/AHA Guidelines, 1999.,Coronary angiography,：,key points in film reading,诊断,冠状动脉粥样硬化症,介于“冠脉造影正常”与“冠心病”之间,冠状动脉主支及主要血管分支目测直径,狭窄,50%,冠脉内超声（,IVUS,）,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,-,部位,De novo,病变与桥血管病变,左主干等同病变,前降支近端,(,第一间隔支近端,),以及回旋支近端,(,第一钝缘支近端,),狭窄程度,70,的病变 （,CASS,，,1995,）,开口病变,位于主要血管,3mm,以内的病变 ，一般占,10%,Coronary angiography,：,key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位,-,冠状动脉分段与命名,Coronary angiography,：,key points in film reading,ACC/AHA, 1975.,部位,-,冠状动脉分段与命名,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,程度,（,Lesion Severity,）,目测直径法,-,病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率,-,准确、快捷、经济,/,依赖经验，个体差异性大,计算机密度测定法（,QCA,）,-,通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论,-,中等程度狭窄较准确,/,严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求,冠状动脉内超声面积测定（,IVUS,）,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,程度,狭窄程度分级,-,一级：无狭窄,-,二级：轻度狭窄，,30%,-,三级：中度狭窄，,30-50%,-,四级：重度狭窄，,50-90%,-,五级：次全闭塞，,90%,-,六级：完全闭塞，无血流,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,形态,（,Ambrose,形态学分类,）,缺损程度分级,I,级,:,仅有管壁模糊缺损,; II,级,:,缺损直径,1,2mm; III,级,:,缺损直径,2mm,偏心,病变处管腔位于血管直径的外,1/4,Ambrose JA, et al. J Am Coll Cardiol, 1985, 5: 609616. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6.,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,范围,（,ACC/AHA,）,长度,比例,局限（,Discrete,）,10mm,55.0,节段性或管状（,Tubular,）,10,20mm,34.8,弥漫性（,Diffuse,）,20mm,10.2,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,管腔不规则：,狭窄程度,25%,的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,病变近段扭曲,（,Proximal Tortuosity,）,病变近段扭曲分度（一）,1,中度（,moderate,），病变位于,2,个,75,的弯曲以远（占,15.3%,）,重度（,severe,）：病变位于,3,个,75,的弯曲以远,病变近段扭曲分度（二）,2,中度：,2,个,60,或,1,个,90,重度：,2,个或以上,90,病变近段扭曲分度（三）,3,中度：,2,个,45,的弯曲,重度：,3,个,45,的弯曲,1. Thomsen HS, et al. Brit J Radiol, 2003, 76:513-8.,2. Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100:1971-6.,3. Zaack SM, Am J Cardiol, 1998, 82:43-9.,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,病变成角,（,Segment Angulation,）,定义,狭窄近端与远端血管腔中心线形成的角度（以舒张末期，非短缩体位为准）,分类,非成角：病变成角,45,中度成角：病变成角,45,重度成角：病变成角,90,Ryan TJ, et al. Circulation, 1988, 78:486-502.,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,钙化,（,Segment Angulation,）,定义,钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象,分类,轻度：仅在心脏活动状态下模糊可见,中度：心脏跳动和不动时均清晰可见,重度：严重的明显钙化,意义,-,病理检查提示,79%,冠心病患者钙化，影象提示,14,58%,钙化,-,影响介入效果,ACC Clinical Data Standards, 2001.,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,夹层,（,Dissection,）,表现,-,管腔内线状的充盈缺损，破裂的,内膜片,将冠状动脉分为真腔和假腔，伴或不伴造影剂残留,NHLBI,分类,A,很小充盈缺损，造影剂排空无残留,B,有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留,C,管腔外帽子影，造影剂排空后有残留,D,螺旋形充盈缺损,E,新的持续的充盈缺损,F,非以上病变引起血流障碍或闭塞,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变评价,血栓,（,Thrombus,）,ACC Clinical Data Standards, 2001.,含血栓病变,伴有,明确边界,的局限性腔内充盈缺损（低密度影像），多数与紧邻的血管壁分开，伴有或不伴造影剂滞留,支架术中血栓与夹层往往难以鉴别,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变分析,左主干病变,（,Left main,）,定义,冠状动脉造影左主干狭窄程度,50%,的病变，约占,CAG,病例的,5%,根据部位分类,开口（近端,1/3,）,中段或干段（中,1/3,）,远段（远,1/3,，包括分叉）,Ellis,等根据供血分类,有保护：存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环,无保护：不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环,Miketic,等根据供血分类,有保护：未闭塞桥血管供应前降支或回旋支,部分保护：侧支供应前降支或回旋支,无保护：前降支或回旋支无侧支血流或通畅血管桥供血,Ellis SG, et al. Circulation, 1997, 96: 3867-72. Miketic S, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12.,Coronary angiography,：,key points in film reading,左主干病变,Jonsson,分类,Jonsson A, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505.,近端开口（,Ostial,）,中段（,Mid-shaft,）,分叉（,Bifurcation,）,环状（,Circular,）,闭塞（,Occlusion,）,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变分析,闭塞病变,（,Total occlusion,）,病变时间,:,慢性闭塞与非慢性闭塞病变,闭塞病变传统分类,急性闭塞：,12h,，,亚急性闭塞：,12h,1,个月,慢性闭塞：早期慢性,1-3,个月，晚期慢性,3,个月,Zaack,等的闭塞病变分类,新近（,Recent,）闭塞：,3m,慢性（,Chronic,）闭塞：,3m,Ellis,等的闭塞病变分类, 慢性完全闭塞：完全闭塞,TIMI 0,级或,1,级伴以下任何一项：明确闭塞时间,3,个月；有桥侧支；, 非慢性完全闭塞：完全闭塞（,TIMI 0,级或,1,级），但不符合慢性完全闭塞的病变特征,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变分析,闭塞病变,（,Total occlusion,）,闭塞病变分析内容,闭塞时间与类型,至少有,1/4,的,CTO,无法判断时间,功能性闭塞多较完全闭塞容易，但有例外,闭塞段长度,闭塞段大于,15,（或,20,）,mm,成功率降低,CTO,病变部位特征,CTO,起始部有无分支或弯曲,CTO,断端形态：锥形断端的成功率高于乳头形,Coronary angiography,：,key points in film reading,病变分析,桥侧枝,（,Bridging Collateral,）,概述,在,AMI 6h,以内的患者，近半数出现造影可见的侧支血管,;,在梗死,24h,后，几乎均可出现造影可见的侧支,在狭窄程度小于,90%,时，侧支通常无法显影,侧支类型：自身与非自身侧支；单一侧支与多重侧支,Rentrop,侧支分级,0,级：无侧支,1,级：可见侧支。有造影剂通过侧支，但靶血管,不显影,2,级：部分侧支。造影剂能进入靶血管，但,非完全显影,3,级：完全侧支。造影剂能进入靶血管并使其,完全显影,Braunwald Heart Disease, 7th ed.,Alderman E, et al. Coron Artery Dis, 1992, 3:1189-207.,Coronary angiography,：,key points in film reading,特殊影像,肌桥,影像,-,冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复,原因,-,心肌覆盖,Coronary angiography,：,key points in film reading,特殊影像,血管瘤,影像,-,扩张动脉节段的直径大于正常血管段的直径，,表现为血管壁内的龛影,分类,-,局限性：,7mm,-,弥漫性：,7mm,Coronary angiography,：,key points in film reading,特殊影像,瘘,LCA to PA,Coronary angiography,：,key points in film reading,特殊影像,气体栓塞,影像,-,圆形、透亮的充盈缺损，大量气栓则表现为,冠脉突然中断，远端完全不显影,原因,-,冠脉造影系统内存在空气，排气不完全,Coronary angiography,：,key points in film reading,血流评价,TIMI,分级,Grade,Perfusion,TIMI Flow,0,无灌注,梗死相关动脉完全闭塞，无造影剂通过狭窄部位,1,造影剂穿过伴微量灌注,少量造影剂穿过狭窄病变，但不能使远端动脉血管床充分显影,2,部分灌注,造影剂能通过狭窄部位并使远端血管段显影，但造影剂流经狭窄部位的速度较近端血管段缓慢；或与非严重狭窄部位相比，狭窄部位远端造影剂排空迟缓,3,完全灌注,造影剂迅速,充盈,远端血管床，前向血流到达病变远端血管床的速度与到达病变近端血管床的速度相当。造影剂,排空,正常，即受累血管床造影剂的排空速度与该血管或对侧血管的未受累血管床的排空速度相当,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建风险评价,1988,年,ACC/AHA,冠状动脉病变分类,病变特征,A,型,B,型,C,型,病变范围,局限性（,20mm,）,病变形态,向心性,偏心性,进入难度,容易,近段血管中度弯曲,近段血管极度弯曲,是否成角,非成角（,45,）,中度成角（,45,，,90,）,重度成角,90,病变外形,管壁光滑,管壁不规则,钙化程度,轻微或无钙化,中至重度钙化,闭塞程度,非完全闭塞,完全闭塞,3,个月,病变部位,非开口,开口部,分支受累,不累及主要边支,需要导丝保护的分叉病变,无法保护主要边支,血栓形成,无血栓,有血栓,静脉桥病变,伴易碎病变的变性静脉桥,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建风险评价,1999,年,Ellis,等的病变分类系统,最强相关因素,中等强度相关因素,非慢性闭塞性病变（,TIMI 0,级）,退化的静脉桥病变,病变长度,10cm,管腔不规则,大的充盈缺损,严重钙化,45,成角病变伴钙化,偏心病变,大隐静脉桥桥龄超过,10,年,低危,中危,高危,极高危,无上述危险因素,具备,1,2,项中等强度相关因素，无最强相关因素,具备,3,项中等强度相关性的危险因素，无最强相关性的危险因素,具备,2,项最强相关危险因素之一,Ellis SG, et al. Circulation, 1999, 100: 1971-6.,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建风险评价,2000,年,SCAI,简化病变分类系统,类型,特征,病变成功率,I,不符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管通畅,96.8%,II,符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管通畅,90.0%,III,不符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管闭塞,87.6%,IV,符合,ACC/AHA,的,C,型病变标准,血管闭塞,75.0%,将血管是否通畅用于病变分类，大大提高了预测病变成功的能力,预测,PCI,主要并发症和住院死亡率等优于,ACC/AHA,标准，预测急诊,CABG,的能力与,ACC/AHA,分类相当,Krone RJ, et al. Am J Cardiol, 2000, 85:1179-84.,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建（,PCI,）评价与随访,支架内再狭窄病变,: Mehran,分型,Mehran R, et al. Circulation, 1999, 100:1872-8.,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建（,PCI,）评价与随访,DES,时代的,ISR,病变,:,节段内分析,SIRIUS Trial.,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建（,PCI,）评价与随访,即刻管腔增加与后期管腔丢失（,LLL,）,Coronary angiography,：,key points in film reading,血运重建（,PCI,）评价与随访,即刻管腔增加术后即刻,MLD,术前,MLD,后期管腔丢失术后即刻,MLD,随访,MLD,管腔丢失指数后期管腔丢失,/,即刻管腔增加,管腔净增加即刻管腔增加后期管腔丢失,即刻管腔增加与后期管腔丢失,(LLL),Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度、注射量和速度对冠状动脉病变程度的影响,冠状动脉功能状态的变化影响造影结果,局限性狭窄往往容易漏诊,将痉挛、肌桥等误认为病变,对血管走形理解不够，导致误判或错判,忽视临床表现的价值，导致,错判急性与慢性闭塞病变,冠状动脉造影正常的,ACS,患者，可能需要进一步行,IVUS,或冠脉生理检查（多普勒导丝、压力导丝等）,临界病变的意义难以判断：一般需要借助,IVUS,或生理检查,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,投照角度对结果的影响,LAO+CA,RAO+CR,AP,LM,病变仅于,PCI,时在,AP,位“偶然”发现,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,血管功能状态对造影结果的影响,冠脉内推注,NG,后显示局限性病变,Nobuyoshi, 2000.,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,局限性病变往往容易漏诊,LCX,开口局限性楔形病变可能为罪犯病变,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,冠状动脉痉挛,:,弥漫痉挛误拟行,PCI,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,Dg,LAD,LAD,Dg,RAO30,LAO45+CR25,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,对血管走形认识不足导致错判,LAD?,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,忽视临床资料的价值,M/76,前壁,OMI5,年,心绞痛突然加重近,1,月,LAD,闭塞,侧支：,CB to SB,弱,LCX to RCAd,弱,导丝通过病变极为顺利,影像酷似慢性闭塞，实为新近闭塞,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,CAG,正常的,ACS,897,例,ACS,患者行,CAG,，,76,例（,8.5%,）未发现狭窄,在,76,例,CAG,正常患者中，发现痉挛,5,例（,6.6%,），肌桥,4,例（,5.3%,）,随访,11.4,6.4,个月，,1,例发生,AMI,需要介入治疗,CAG,正常,ACS,患者，,IVUS,检查可能提供重要信息,Coronary angiography,：,key points in film reading,冠脉造影的局限性及常见误区,临界病变,:,Whats in a name ?,Intermediate Lesion,冠状动脉直径狭窄,30%,70%,ACC/AHA CAG Guidelines, 1999.,ACC/AHA PCI Guidelines, 2001.,Borderline Lesion,冠状动脉直径狭窄,50%,60%,的病变（左主干除外）,ACC/AHA CABG Guidelines, 2004.,Borderline Lesion,QCA,检测的较大冠状动脉,40%,70%,的孤立病变,Reczuch K, et al. Pol Heart J, 2005, 62(1).,以,QCA,测量为准，目前尚无统一定义！,