疼痛科方案课件

,Click to edit Master text styles,压疮的护理中疼痛评估的应用,郑州大学第二附属医院疼痛科,王玉静,压疮的定义及分期,压疮措施,及应用,疼痛评估,上报程序及流程,压疮的概念,压疮定义,褥疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏发生，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,从病理、生理学角度来说称之为“压力性溃疡或压疮”。褥疮是临床常见的并发症，目前医院发生率,3%14%,。,压疮的分级,国际分级方法,标准分级,期,:,皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白,.,期,:,皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡,.(,水泡,擦伤等,),期,:,伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜,.(,火山状伤口,),期,:,伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等,美国补充的分期方法,（已国际通用）,可疑深部组织损伤期,深度未知,由于压力和,/,或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,美国补充的分期方法,（已国际通用）,不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损,深度未知,缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和,/,或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和,/,或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于,III,期或者,IV,期。足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除。,压疮的预防措施,1,避免局部组织长期受压,做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班,避免摩擦力和剪切力作用,1,、维持皮肤卫生,2,、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破,3,、正确使用便盆,3,保护皮肤避免潮湿等不良局部刺激,1,保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，,2,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。,3,不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。,4,促进局部血液循环,1,经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处,2,、按摩,5,全身支持,1,加强营养,2,、纠正贫血和低蛋白血症,3,、控制糖尿病等褥疮易发的危险因素,6,加强床旁交班,认识和掌握压疮的意义,科学预测压疮发生危险,降低护理风险,告知、预防,采取有效措施预防压疮,护士进行自我保护的依据,存入护理文件,合理分配医疗护理资源,提高护理质量,体现护理工作价值：主动性,预防压疮的护理规范及措施,预防压疮的关键措施流程：,所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮,每日再评估高度危险者发生压疮的危险性,每日至少检查皮肤,2,次，危重者需每班检查,1,次,通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果,积极补充营养和水分,保持皮肤干燥、含水充足,入院病人压疮危险因素分析流程,用,BRADEN SCALE,进行评分,是,否,新病人入院,低危,15-16,分,高危,12,分,中危,13-14,分,是否压疮高危病人,填写压疮报表,并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式,和活动,能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和,剪切力,上报科,护士长,护理部组织,院压疮小组,会诊,Braden,评分表,项目,1,分,2,分,3,分,4,分,深昏迷,感觉,完全受限,非常受限,轻度受限,未受损,1,分,潮湿,持续潮湿,潮湿,有时潮湿,很少潮湿,3,分,活动力,限制卧床,可以坐椅,偶尔行走,经常行走,1,分,移动力,完全无法移动,严重受限,轻度受限,未受限,1,分,营养,非常差,可能不足,足够,非常好,2,分,摩擦力和剪切力,有问题,有潜在问题,无明显问题,2,分,共,10,分,分数,6-23,分，越低越危险。轻度危险：,15-18,分；中度危险：,13-14,分；高度危险：,10-12,分；极度危险：,9,分以下。,减压装置或减压敷料选择和使用,第一步：选择对象：,Braden,计分,12,分、或卧床、或瘫痪、或坐轮椅、或病情危重、或意识不清、或手术需要制动时间,24h,患者,第二步：选择减压装置或敷料：根据现有或可有资源选择减压垫、床垫或（和）敷料,第三步：使用方法：按照说明书和相关操作流程正确使用,第四步：评价效果：对不同的减压装置使用一致性标准评价效果,全身使用减压床垫者至少每,4h,翻身并检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效。无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压垫者至少每,2h,翻身疮并检查皮肤一次。无压或皮肤破溃为有效无压疮或皮肤破溃为有效,局部使用减压敷料者至少每,2h,翻身并检查减压敷料有无移位和污染，每班检查皮肤一次。无压疮或皮肤破溃为有效,第五步：如出现压疮及时处理：上报、分析原因、采取对策,如有压疮发现、及时报告病房护士长。护士长或骨干现场查检,当日上报医院伤口护理小组,护士长召集相关护士，分析原因。制定对策，改进措施，与经治医师沟通与伤口护理小组沟通,告知患者或家属说明已经采取的措施和修订的计划，取得配合分工合作,疼痛的评估,当遇到语言表达困难的病人有哪些特殊性？,意识？,语言沟通？,认知功能？,这些是否需要特殊的评估疼痛的工具？,行为指标？,面部表情,活动,生理指标？,心率,血压,13,疼痛,体温,呼吸,脉搏,血压,疼痛：第五大生命体征,第,10,届国际疼痛学会大会,慢性疼痛是一种疾病,2002,年,亚太地区疼痛论坛,消除疼痛是患者的基本权利,厚德 博学 精医 济世,2007,年,卫生部下发,2007227,号文件,二级以上医疗机构设立疼痛科,潜在的组织损伤,组织损伤,疼痛,感觉和情感体验,飞,d,飞,什么是疼痛,?,疼痛,急性疼痛,持续时间短于,1,个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛,持续,3,个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛,(,可持续,7,天,),疼痛的分类,疼痛,创伤性、炎性、癌痛、心因性疼痛,躯体痛,内脏痛,神经痛,刺痛,钝痛,灼痛,疼痛的分类,疼痛对生活质量的影响,工作,行走,能力,社交,睡眠,情绪,生活,乐趣,日常,生活,疼痛是患者最恐惧的症状之一,疼痛得不到缓解：,将令患者感到不适，,并极大,影响,他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及,整体生活质量,。,疼痛得不到有效控制：,睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降,导致疾病进一步发展,导致患者自杀的原因之一,疼痛的评估,疼痛治疗第一步：,评估,发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质,-,以采取恰当的干预措施,-,以建立合理的舒适,/,功能目标,贯穿治疗全过程,-,评估疗效，调整方案,-,了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点,如果我们不能恰当地评估疼痛，,我们将永不能恰当地治疗疼痛。,主观疼痛评估工具 客观疼痛评估工具,1,1.,语言描述评分法,2.,视觉模拟评分法,3.,数字评分法,4.,面部表情评分法,5.,长海痛尺,2,行为疼痛评估法,无法交流的患者,功能活动评估法,急性疼痛评估,1.,语言描述评分法,（,Verbal rating scale,VRS,）,0,级 无疼痛,1,级 轻微疼痛：,能正常生活睡眠,2,级 中度疼痛：,适当干扰睡眠，需用止痛药,3,级 重度疼痛：,干扰睡眠，需用麻醉止痛药,4,级 剧烈疼痛：,干扰睡眠较重，伴有其他症状,5,级 无法忍受的疼痛：,严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,2.,视觉模拟评分法,（,Visual analogue scale,VAS,）,视觉模拟量表,完全,非常疼痛,不痛,无法忍受,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,0 1 2 3,4 5 6 7 8 9 10,使患者睡眠受到影响,-,中度疼痛,疼痛使患者无法睡眠,-,重度疼痛,3.,数字评分法,（,Numeric rating scale,NRS,）,很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服的脸；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭,25,4.,面部表情疼痛量表,（,Faces Pain Scale-Revised,，,FPS-R),目前临床上应用较多的疼痛评估尺,5.,长海痛尺,我们的疼痛评估尺,特殊情景,言语交流能力逐渐衰退：老年患者,过于虚弱的患者,麻醉恢复期：残留药物作用,无法做出言语反应,镇静中,28,分值,项目,0,1,2,脸部肌肉、表情,脸部肌肉放松,脸部肌肉紧张，皱眉、脸部肌肉扭曲,经常或一直皱眉，紧咬牙床,休息,安静、表情安详、肢体活动正常,偶然有些休息不好，并改变体位,经常休息不好，频繁改变体位，如改变头部、四肢体位,肌紧张,肌张力正常，肌肉放松,肌张力增加，手指或脚趾屈曲,肌肉僵硬,发声,无异常发声,偶然发出呻吟声、哼声、哭泣、或啜泣声,频繁或持续的发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声,安抚,满足的、放松的,通过谈话、分散注意力得到了安抚,很难通过抚摸、谈话得到安抚,行为疼痛评估量表,行为疼痛评估量表,病人具有自我报告能力时，使用主观疼痛评估工具,家属、朋友、和患者密切接触的护士,更准确,当怀疑评估结果不准确（偏低），实验性应用镇痛药物,特殊：评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力,30,功能活动评分法,Functional activity score FAS,评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响,主要适用于急性疼痛的评估,FAS,评分标准：,31,翻身,咳嗽,A-,轻松地咳嗽,B-,因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成,A-,轻松的翻过去,B-,因为疼痛，翻身动作,迟缓，但仍能翻过去,C-,病人因剧烈疼痛无法,翻身,FAS,评分举例,C-,因为疼痛，咳嗽无法,完成,疼痛评估的原则,01.,应该对所有患者进行疼痛评估,02.,自我报告是疼痛评估的金标准,03.,对于找不到确切病因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素,1.,患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利,3.,即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在,2.,相信患者的主诉,Description of the contents,4,1,患者主诉出现新的疼痛,3,对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估,2,镇痛治疗开始前,动态评估疼痛,镇痛治疗措施达到峰值效果后,如,口服药物后1小时,、,静脉用药15至30分钟,每一次疼痛,问题示例,部位,哪儿疼？疼到哪儿？,性质,是什么样的感觉？,强度,疼的多厉害？,持续时间,疼多久了？,稳定性,这个疼是有时有有时无呢？还是总疼？,诱因,什么情况下会引起疼痛？,加重,哪种情况会让疼痛变得更厉害？,缓解,怎样才能让它疼的轻一些呢？,功能,疼痛会不会影响你的睡眠？或活动？,疼痛评估的要素及问题提示,6,局部使用减压敷料,第一步：选择适应症：,Braden,评分,12,分、制动连续,2h,、,期压疮、,-,期压疮、红色上皮化期伤口者,第二步：选择敷料：二便失禁者选择有边型泡沫敷料或软聚硅酮泡沫敷料；肥胖者选择普通或有边型聚硅酮泡沫敷料；一般情况可选择普通泡沫敷料。说明情况，征求患者或家属意见,第三步：皮肤或伤口清洗：受压部位用温水清洗、擦干；伤口用生理盐水清洗,第四步：粘贴敷料：撕去背衬，呈菱形粘贴骨突处,第五步：妥善固定：普通型需“口”字形二次固定；有边型需用手掌来回按抚敷料至周边平整无皱褶,减压敷料应用评价和更换流程,第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态,敷料无污染、无移位,可连续使用,710,天再更换（根据敷料的材质）,敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水疱出现,敷料外层可见渗液，表明有伤口出现；渗液范围扩大，表明渗液增加,第