医疗护理文件管理课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医疗护理文件管理,36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生,医疗护理文件管理医疗护理文件管理36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生临床基本护理技术项目十七 医疗护理文件执行与记录,三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求,（一）医疗与护理文件的管理,1,各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。,2,必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。,3,患者与家属 不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。,4,护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：,体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。,病区报告本保存,1,年，医嘱本保存,2,年，以备查阅。,住院期间病案排列顺序,1,体温单,2,医嘱单,3,入院病历及入院记录,4,诊断、治疗计划,5,病程记录,6,会诊单,7,辅助诊断检查报告单,8,护理记录单,9,病案首页,10,住院证,11,门诊病案,出院（转院、死亡）后病案排列顺序,1,病案首页,2,住院证（死亡者加死亡报告单）,3,出院或死亡记录,4,入院病历及入院记录,5,诊断、治疗计划,6,病程记录,7,会诊记录,8,辅助诊断检查报告单,9,护理记录文件,10,病案首页,11,医嘱单,12,体温单,1.,医疗与护理文件的书写,一、体温单,（一）眉栏,（二）,42,40,横线之间,（三）体温、脉搏、呼吸的记录,（四）底栏各项,二、医嘱单,医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。,（一）医嘱的内容,医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。,（二）医嘱的种类,1,长期医嘱,医嘱有效期在,24h,以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。,（,1,）定期执行的长期医嘱,（,2,）长期备用医嘱 需要时用，有效期在,24h,以上，须由医生开写停止医嘱方为失效。,2,临时医嘱,医嘱有效期在,24h,以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行,1,次。,（,1,）指定执行时间的医嘱,（,2,）临时备用医嘱：需要时用，仅在,12h,内有效，只执行,1,次，过期未执行则失效,（,3,）需一日内连续执行几次,（三）医嘱的处理,1,处理原则：,（,1,）先执行，后转抄。,（,2,）先急后缓。,（,3,）先临时后长期。,（,4,）医嘱执行者签全名。,2,医嘱的处理,（,1,）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。,（,2,）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。,（,3,）备用医嘱,临时备用医嘱（,s o s,）,：,仅在,12h,内有效，只执行,1,次，过期未执行则失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写,“,未用,”,二字，并在执行者栏内签全名。,长期备用医嘱（,p r n,）,每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录,1,次，以供下一班参考。,3,停止医嘱的处理,先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。,4,重整医嘱,医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。,重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行），在红线下正中用蓝笔写,“,重整医嘱,”,，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。,抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。,当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写,“,术后医嘱,”,、,“,分娩后医嘱,”,、,“,转入医嘱,”,等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销,注 意 事 项,1,医嘱必须经医生签名后方可生效,一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱。,2,严格执行查对制度,3,对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。,4,凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,三、出入液量记录,（一）内容与要求,1,摄入量,包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。,2,排出量,主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升为单位记录。,（二）记录方法,记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。,7,时至,19,时用蓝钢笔记录，,19,时至次晨,7,时用红钢笔记录。,12h,做小结，在,19,时记录的后面用蓝钢笔记录；,24h,做总结，在次晨,7,时记录的后面用红钢笔记录，并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。,四、特别护理记录,特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。,（一）记录内容,1,病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等,2,入出液量,3,药物治疗与护理措施：注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应,4,病情小结,（二）记录方法,1.,用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。,2.,上午,7,时至下午,7,时用蓝笔记录，下午,7,时至次晨,7,时用红笔记录。,3.,入了液量每,12,小时用蓝笔作一小结，每,24,小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。,4.,特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。,五、病区值班报告,病区值班报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态（指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。,病区值班报告保存一年。,（一）书写要求,1,必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。,2,日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。,3,姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。,（二）书写顺序及内容,1,填写眉栏各项,2,减员：出院、转院及转科、死亡,3,增员：入院、转入（注明入病区时间，由何科、何院转入）。,4,本班重点病人：手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。,5,预备工作交待,6,页数、签名。,谢 谢！,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),