二聚体的检测及临床

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,D-Dimers,测定及临床应用,D-Dimers,定义,D-Dimers,：是纤维蛋白单体经活化因子,XIII,交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物。,是一个特异性的纤溶过程标记物,。,D,E,D,E,D,D,E,E,F XIIIa,纤维蛋白单体,纤维蛋白聚合体,氢键共价交联,D,D,E,自发聚集,D,E,D,E,D,D,E,酶交联,交联纤维蛋白,(,凝块,),纤维蛋白原,E,D,D,E,凝血酶,蛋白质水解,FpA, FpB,D-D,imer,交联,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,E,D,D,E,E,D,E,D,E,E,D,D,E,E,E,E,D,D,D,D,D,D,纤维蛋白形成,D,E,D,E,D,D,E,E,F XIIIa,纤维蛋白单体,纤维蛋白聚合体,氢键共价交联,D,D,E,自发聚集,D,E,D,E,D,D,E,酶交联,交联纤维蛋白,(,凝块,),纤维蛋白原,E,D,D,E,凝血酶,蛋白质水解,FpA, FpB,D-,d,imer,交联,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,E,D,D,E,E,D,E,D,E,E,D,D,E,E,E,E,D,D,D,D,D,D,D-dimer is a synonym for a,variety,of,cross-linked,fibrin degradation products,Generation of D-,Generation of D-,Dimer,Dimer,Reactive Antigens: Degradation of Fibrin,Reactive Antigens: Degradation of Fibrin,不同的交联的,纤维蛋白降解,产物,交联,纤维蛋白,DXD,plasmin,p,lasmin,蛋白质水解,YY,进一步降解,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,D,E,E,E,E,D,D,E,DD/E,DY,fragment E,D,D,E,E,E,D,D,D,E,E,D,E,D,D,D,D,D,D,E,E,D,E,D,D,D,D-,d,imer,D,D,纤维蛋白降解,一、,D-,二聚体的形成,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP,X,Y,D,E,等碎片,X,等碎片,DD,DXD,DD/E,YXD,等复合物,纤溶系统,纤溶,凝固,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的,D-,二聚体片段,DDU,与,FEU,DDU,反映的是小分子片段,(195KDa)D-,二聚体的量，其校准物使用的是纯化的或部分纯化的,D-,二聚体片段,FEU,反映的是大分子片段,(340KDa)D-,二聚体的量，其校准物使用的是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达,用,FEU,表达的,D-,二聚体的量相当于用,DDU,表达的,1.7,倍，但不建议进行形式和量纲的转换,国外研究显示，用,FEU,表达,D-,二聚体检测量更能反映病人的实际情况,D-二聚体检测的应用现状,制备的单克隆抗体，针对的只是某种类型,D-二聚体,。,病理过程中可产生多种类型的,D-二聚体,，由于不同的检测试剂只能测定其中某种类型，而不是测定所有的降解片段， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性显著不同。,目前，有多达30种检测方法（20余,种单克隆抗体试剂）被应用于临,床，不同试剂间差异非常显著。,D-二聚体检验方法的演变,由于,低敏感度方法导致许多病理状态无法及时反映。,2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会,（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防,的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann,Intern Med. 2007,146:204-210.,2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。,Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.,急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂,志2010年1月。,推荐使用中高敏感度的方法,国际上目前已经普遍采用高敏方法。,老的,方法敏感度低：阳性率低,新方法敏感度高：阳性率高,临床：与既往的使用经验不符,D-,二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期检测,D-dimer,主要是用于替代,FDP,和,3P,实验用于,DIC,的诊断和监测,现在,D-dimer,高阴性预示能力和高灵敏度，主要用于,VTE,排除、早期,DIC,的诊断和溶栓治疗监测,VTE,复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测,及预后评估,恶性肿瘤的预警信号,.,无统一的国际标准,目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。,存在两种报告单位：,D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU),抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力,不同的试剂有不同的干扰情况,13,二、D-二聚体检测标准化问题,排除静脉栓塞的试剂要求,建立排除诊断的阈值（,cutoff,值）,必须有高的阴性预示值、灵敏度,必须在阈值浓度水平有较好的重现性,厂家应提供主要特征评估的数据来源,CLSI,59-A,（,2010,）推荐的预测值特征：,15,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值,结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。,4.3 测试范围,涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。,4.4 线性,D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。,4.5 精密度,4.5.1 重复性,用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。,我国正在制定有关,D-,二聚体检测的质量管理规范,16,4.7 报告方式,D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）,和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用,降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包,括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提,供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,17,D-Dimer,检测技术和应用的发展,1972,年,1983,年,90,年代,90,s,末至本世纪初,Gaffney,首先提出,D-Dimer,检测，可作为监测凝血性疾病的“有用的工具”,Rylatt,等首先报道了用单克隆抗体,DD-3B6/22,） 检测,D-Dimer,（乳胶凝集法），进入临床应用,ELISA,分析法,、,乳胶增强型免疫分析法等,免疫比浊法在凝血仪上实现了自动化检测,（,1,）胶乳凝集法：,经典胶乳凝集法是将被检血浆中,D-,二聚体或,FDP,与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生,抗原,-,抗体,反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量测定（,FDP,5mg/L,、,D-,二聚体,250,g/L,）。,该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主观差异，敏感性和,NPV,低于,ELISA.,（,2,）自身红细胞凝集法：,自身红细胞凝集法采用分别针对,D-,二聚体和红细胞膜上,双表位抗体,，当血中,D-,二聚体水平升高时，抗原,-,抗体结合的增多而导致红细胞凝集，,2min,内可以判断结果，为半定量的自身红细胞凝集试验。,其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。缺点是敏感性低和不能定量。,（,3,）胶体金免疫渗滤反应法：,该法是将单克隆抗体吸附在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形成,抗体,-,抗原,-,金标抗体复合物,在薄膜上即产生紫红色沉淀，紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。,该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性预测值（,NPV,）差别较大，并且厂商和实验室的结果存在较大的差异。,（,4,）酶联免疫吸附法（,ELISA,）,：,ELISA,法检测原理是包被在固相载体的抗人,D-,二聚体或,FDP,抗体与待测标本中抗原结合，再加入酶标抗体后形成,抗体,-,抗原,-,酶标抗体复合物,，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中抗原量成正比。,该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典,ELISA,法操作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。,（,5,）,胶乳增强型免疫比浊法,：胶乳免疫比浊法是样本中抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原,-,抗体反应，在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变化率与抗原浓度成正比。,目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法,D-,二聚体和,FDP,的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效率高，除去准备标本的时间，一般只要,5min,便可报告准确的定量结果。该法有,操作简便、快速、定量准确、敏感度高等优点,，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广泛。但需要专门仪器，成本高。,D-dimer,检测方法的比较,方法 单份标本检测 快速 定量 敏感性 特异性,乳胶凝集法,+,+,- - -,自身红细胞凝集法,+ + - +/- +,ELISA - - + + +,乳胶增强免疫,+ + + + +,比浊法,免疫渗率试验,+ +,+,+/-,+/-,D-Dimer,含量问题,1,纤维蛋白的结构不同产生的,D-Dimer,含量也不同,2,同一种血栓，由于,III,因子含量不同，所产,生的,D-Dimer,含量也不同,3,血栓的大小、形成时间的长短，,所产生的,D-,Dimer,片段大小不同,4,不同的仪器，检测不同的,Dimer,片段,D-Dimer,特点,1,敏感性高,: 92%-100%,当血浆,D-,二聚体低于某一临界值时（通常为,500ug/L,），可基本除外急性,PTE(,肺血栓栓,塞症,),，其阴性预测值大于,90%,。但也要注意假阴性结果。,2 D-Dimer,特异性低：老年、孕妇、外周血,管疾病、肿瘤和感染性疾病等都可增高。,27,三、,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞,（早期排除诊断）,DIC的早期诊断和动态监测,外科手术后的血栓监测,妊高症、先兆子痫的监测,恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,脑梗死鉴别和治疗监测,严重感染,1.DVT,和,PE,的排除,应用 -二聚体检测结果能够明确排,除 或 的患者，不需要再做进一步地检查，这样可以避免应用静脉造影术等一系列创伤性的检查，避免或减少给患者带来的不必要的伤害。-二聚体检测结合临床表现可有效地排除 ，已得到循证医学的证实。对于已确诊为 、 的患者，通过对体内 -二聚体浓度的动态监测，还可用于对血栓性疾病治疗效果的观察，如经溶栓治疗后体内 -二聚体浓度呈迅速下降，提示治疗有效；如经溶栓治疗后体内-二聚体浓度没有明显下降，而呈持续升高或下降缓慢，则提示溶栓治疗药物的用量不足或有其他原因存在。,1.DVT,和,PE,的排除,目前，-二聚体检测由于对 的诊断特异性不高，主要是用于 和 的筛查和排除。因此，-二聚体检测存在一定的局限性。据文献报道，引起静脉血栓栓塞发生的基础疾病如外科手术、创伤、肿瘤、妊娠和严重感染等多种疾病，均可引起机体凝血状态、血液流变学改变，进而导致机体血栓形成和纤溶功能紊乱，表现血浆 -二聚体浓度一定程度的变化。同时，-二聚体浓度与血栓的大小和其活动度相关，而且随着临床对抗凝药物的使用，其敏感性逐渐降低，此时检测 -二聚体意义不大。有文献报道，为了提高 -二聚体检测对 诊断的特异性，对怀疑患有 的老年患者，应该使用年龄校正 -二聚体临界值，以提高诊断的准确性。因此，对于 的诊断，如何在不改变 -二聚体检测灵敏度的同时又进一步提高特异性，还有待进一步研究。,Cut off,sensitivity,aspecificity,D-Dimer Cut-off definition,1,、用于排除,DVT,，而不是诊断,DVT,2,、用于排除,PTE,，而不是诊断,PTE,3,、在可疑,VTE,患者中的其它应用,（,1,）在无症状的高危患者中筛选,DVT/PTE,（,2,）诊断复发,VTE,4,、在,DIC,诊断中的意义,5,、溶血栓治疗的监测,D-D,检测的临床应用原则,肺血管造影,VTE,中国发病率趋势,中国,肺栓塞年住院发生率,:,0.1%,推估每年有,26,万人罹患肺栓塞,(vs.,美国肺栓塞年住院发生率,0.3-0.4%),。,男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南方,。,VTE,中国发病率和致死率,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断,DIC的主要病理过程为广泛性小血管血栓形成、继发性纤溶功能增强，且进入到DIC中后期时，患者机体内凝血功能逐渐减弱，而纤溶系统渐渐的处于极度活跃状态。,由此可见，加强对纤溶相关性指标进行实验检查，对于DIC的诊断具有重要意义和价值，尤其对于中后期的DIC，纤溶相关性指标实验检查结果的诊断准确率极高。DD本质属于蛋白质，由纤溶酶作用于交联纤维蛋白后分解产生，和纤维蛋白原均为继发性纤溶的敏感指标。当体内继发性纤溶功能异常活跃时，DD血浆水平会呈升高状态，,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断,故可将其视为纤溶功能增强亢进及血液高凝的极具诊断价值的分子标志物；机体内一旦出现了DIC后，继发性纤溶系统便可处于极度活跃状态，此时，会有多量的纤溶蛋白被,分解，从而导致了作为降解产物的DD水平升高；另外，纤维蛋白原于早期DIC患者的血浆中便可形成、出现，对纤溶系统进行激活后，导致DD产生，故其也属于早期DIC形成的特异性血浆内的分子标志物。由此可见，检测DD血浆水平完全可用于判断血管内血液是否凝固及DIC的早期诊断，还可同原发性纤溶功能亢进做出鉴别诊断。临床跟踪调查结果显示DIC患者纤溶状态与DD水平呈正相关，随着病程进展而逐渐增高，经有效治疗后其水平也随之逐渐降低。,FDP是纤维蛋白原的降解产物片段，体现着机体纤溶系统激活情况，即反映原发性纤溶亢进也反映继发性纤溶,2.,弥漫性血管内凝血（,DIC,）的诊断,亢进。FDP水平升高，则反映机体纤溶活性的总体水,平；体内DD水平升高，则反映凝血及纤溶系统的双重激活，有较高的特异性；在诊断DIC时，DD敏感性较低，特异性较高，而FDP敏感性较高但特异性较低，临床上联合检测DD和FDP，两者相互补充，进而提高了诊断DIC的敏感性和特异性，便于早期准确地诊断DIC，从而早期采取防治措施。DD和FDP水平检测对DIC的发生、病程进展及预后判断具有重要意义，且DD检测方法多种多样，总体上具有无创、简便、迅速、经济等优点。DD作为机体高凝状态及血栓形成的重要指标之一，合理对其进行动态监测，并与临床表现、影像学手段等相结合，可为多种疾病的诊断、治疗及病情转归评估提供较高的参考价值，必将在临床上越来越受到重视。,D-dimer,与,FDP,在诊断,DIC,中的应用：,单用,FDP 100 67 87,单用,D-dimer 91 61 80,联用,FDP,D-dimer 91 94 95,敏感性（%）特异性（%）诊断效率（%）,D-二聚体是溶栓药物治疗和疗效观察的指标，唯有 D-二聚体可反映血栓形成后溶栓的活性，应用溶栓药物后 D-二聚体明显升高。若达到疗效，D-二聚体升高后很快下降；如果D-二聚体升高后维持在一定程度高水平或无明显升高，则提示溶栓药物剂量不足。D-二聚体恢复正常是停止溶栓的指征，不同疾病的溶栓治疗其 D-二聚体峰值出现时间有所不同。急性心肌梗死、脑梗死溶栓后，D-二聚体16 h 达到峰值，24 h 降到溶栓治疗前水平。DVT 溶栓治疗时 D-二聚体峰值出现时间平均为 3 d，治疗 7 d 后维持在相对稳定的高水平，14 d 后降至溶栓前状态，,3.,溶栓治疗的监测,3.,溶栓治疗的监测,20 d 后回归正常范,围。对于慢性 DVT 患者，溶栓前 D-二聚体常高于正常，而溶栓后 D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明只有少量新鲜血栓形成，大部分为陈旧血栓，溶栓不能获得满意效果。,溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的,D-,二聚体的变化以防血栓复发。,明显升高（,与治疗前比较有数倍变化,）,出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效,从峰值下降后可以逐渐停药,升高后维持一个平台期，则提示用药不足,用药起,效,用药不足,*,对,D-dimer,检测的要求：快速、定量、宽范围,D-dimer,检测用于溶栓疗效监测,溶栓过程中提示会发生出血副作用的指标,纤维蛋白原,1.0 g/L,血小板计数,5010,9,/L,APTT,正常值的,2,倍以上,溶栓过程中，每天至少检测,1,次,9,4.,评估溶栓或抗凝治疗后血栓复发风险,一名,46,岁的近端深静脉血栓病人，第一次发生深静脉血栓，经过,6,个月抗凝治疗，,D,二聚体水平降低至正常（,0.5mg/L FEU,），第,9,个月,D,二聚体水平再次升高，至第,20,个月发生第二次深静脉血栓，经过,6,个月抗凝治疗，,D,二聚体水平下降至正常，第,28,个月，,D,二聚体水平升高，第,32,个月发生第,3,次深静脉血栓，之后一直保持抗凝治疗，,D,二聚体控制在正常水平，,PT-INR,控制在,2-3.,5.,孕妇,D,二聚体水平,孕妇 二聚体的检测有助于早期诊断静脉血栓形成和妊娠并发症，并能监测抗凝治疗。妊娠过程中，随着孕龄的增加，体内凝血成分和纤维蛋白溶解活性出现明显改变，表现为凝血功能增强、抗凝及纤溶功能减弱，出现所谓妊娠期高凝状态，静脉血栓的风险明显升高。其生理意义在于，可促进产后快速有效止血和子宫内膜再生与修复，但可诱发 、静脉血栓栓塞等疾病，并可能与多种产科并发症（如妊娠期高血压疾病、产后大出血、妊娠合并心 脏 病 等）有关。另外有学者认为妊娠期凝血活性增高，纤溶、抗凝活性降低，这与子痫前期发生密切相关。妊娠期血浆 二聚体呈现进行性增高，表明孕妇静脉血栓发生率为 ，约为非孕妇,的 倍，产褥期更高，约为妊娠期的 倍，,5.,孕妇,D,二聚体水平,分娩后第一周内最高，达到 倍左右，孕晚期 二聚体的测定对产后出血有预测价值。血浆中 二聚体含量越高，发生产后出血的机率越高。,孕妇处于高凝状态，常规的,DVT/PE,排除的,cutoff,值并不适用于孕妇，正常孕妇随着孕期的增长，,D,二聚体水平逐渐高，直后产后一周后,D,二聚体才开始下降。所以应建立适合孕妇的,DVT/PE,的排除诊断的,cutoff,值。,妊娠,20,周,D-,二聚体与,FDP,的变化,妊娠,36,周,D-,二聚体与,FDP,的变化,6.,儿科疾病,D-,二聚体检测的阳性率,6.,儿科疾病,D-,二聚体检测的阳性率,理论上及其他检测方法已证实其血液具有高凝状态和血栓形成的疾病川崎病、肾病、过敏性紫,癜、新生儿缺氧缺血性脑病等，D二聚体阳性率均,较高(,50,-8667)，而特发性血小板减少性紫癜,病例全为阴性。说明在小儿疾病中 D二聚体检测同样具有较强的特异性和敏感性。另外，败血症、重症肺炎等严重感染患儿，都有可能出现D二聚体阳性，其出现的机率依病情的轻重而有所不同，提示在严重感染临床尚未出现休克DIC之前，部分患儿已存在血液高凝状态及微血管内凝血。国外学者已将D二聚体作为DIC前状态(preDIC)的具有极敏感的特异性的实验诊断指标之一。重度的新生儿硬肿症，常出现休克、DIC，是硬肿症死亡的重要原因。抓紧高,6.,儿科疾病,D-,二聚体检测的阳性率,凝期的治疗是关键，D二聚体检测可为临床应用肝素提供依据。硬肿症患儿D二聚体阳性率约为30，系由于受检患儿大多为轻、中度，病情较轻所致。另外，蚕豆病、婴儿肝炎综合征等疾病，D二聚体检测也有较高的阳性率，提示存在血液高凝状态。,7.,老年人,D,二聚体水平,人体在正常生理情况下，体内存在着凝血系统、,抗凝系统及纤溶系统的动态平衡调节机制保证了人体在正常生理状况下，血液循环中既没有血栓形成也没有出血发生，一旦这种动态平衡机制被破坏凝血系统活性增强，抗凝及纤溶系统相对减弱，则机体处于高凝状态，易导致血栓形成；相反，凝血系统活性减弱，抗凝及纤溶系统活性增强，则易导致出血发生。在正常生理状况下，血液循环当中有少量的D一二聚体存在，其正是机体在这种动态平衡调节机制下的产物，一旦含量增高则预示着体内处于高凝状态表明体内有血栓形成及溶解发生，其作为体内血栓前状态及血栓形成的一个指标 ，在,7.,老年人,D,二聚体水平,血栓栓塞性疾病，尤其是肺栓塞和动静脉血栓的诊断和排除上获得了广泛应用。美国Quinn等对疑似急性肺栓塞患者进行动脉造影的同时抽取血液标本检测D一二聚体以D一二聚体500,u,g,/,L为阳性，结果显示34的患者动脉造影证实为急性肺栓塞。D一二聚体检测的敏感性为97100，特异性为1929，阴性预期值为94100，由于阴性预期值如此之高，D一二聚体测定最适合用于排除肺栓塞。据相关研究报道，日本老年人血浆D一二聚体水平高于年轻人。德国也有相关报道，德国老年人的血浆D一二聚体水平也高于年轻人。国内学者的研究结果与国外报道一致，60岁以上人群的,7.,老年人,D,二聚体水平,血浆D一 二聚体水平显著高于60岁以下人群，差异有统计学意义。其原因可能是老年人血管硬化、血管内皮受损、血压及血脂增高现象普遍，有易形成血栓的倾向。由高凝状态继发的纤溶活性增强，造成了D一二聚体含量的增高，是机体动态平衡调节机制作用的结果，并非真正意味着体内有血栓形成，如果与年轻人共同使用相同水平的参考区间，势必会降低血浆D一二聚体在诊断和排除血栓栓塞等疾病上的临床诊断价值。,研究表明，大于,60,岁的年龄组，排除,DVT,的,D,二聚体的,cut off,值为,1000ug/L FEU,（,1.0mg/L FEU,）时，灵敏度和阴性预示值均为,100%,，因此，对于大于,60,岁的病人，,DVT,排除的,D,二聚体,cutoff,值可以设定在,1.0mg/L FEU,。,8.,外科术后静脉血栓的,监测,下肢深静脉血栓是骨科及神经脊柱术后最常见的并发症，其发病率在国内有逐年上升的趋势。Virchow理论认为其发病的病理病因主要包括 3 大方面：血流异常、血管壁损伤、血液成分改变。目前大量专家学者从分子水平研究深静脉血栓的发病机制，他们的研究结果表明，术后患者以及长期处于制动状态下的患者，静脉内皮层的细胞不能正常分泌一系列抗凝物质，故内皮层从抗凝状态转化成前凝血状态，并有大量的白细胞黏附于内皮细胞表面，这些炎性细胞促进了血管内血栓的形成；同时,8.,外科术后静脉血栓的,监测,炎性细胞还分泌大量可抑制内皮细胞血栓调节素表达的肿瘤坏死因子，从而加速了血栓的形成。近年来临床上对术后深静脉血栓的研究也比较多，目前已有大量研究表明，术后 D-二聚体的浓度升高，可高度怀疑深静脉血栓的发生。有学者通过研究发现，患者机体纤维蛋白降解加快时，血浆的 D-二聚体浓度会显著升高。血浆 D-二聚体浓度达到高峰期时，最容易形成血栓，一旦血栓形成，血浆 D-二聚体浓度会持续升高，所以 D-二聚体浓度变化与术后深静脉血栓有密切关系。许多研究表明，对于临床症,8.,外科术后静脉血栓的,监测,状不明显的患者，结合 D-二聚体检测，可以安全排除 30%-50%的深静脉血栓患者。对于首次发现血栓栓塞症的患者，D-二聚体阴性可安全排除 30%的深静脉血栓患者。上述研究结果均表明了 D-二聚体浓度与深静脉血栓发生有密切关系，但存在的不足是对于导致深静脉血栓发生的 D-二聚体浓度范围尚未明确。,患者围手术期血浆 D-二聚体浓度检测对术后深静脉血栓的预测筛查具有一定的临床应用价值，D-二聚体浓度越高，患者发生深静脉血栓的可能性越大，若 D-二聚体持续增高，应高度警惕深静脉血栓的发生，及时行双下肢深静脉彩色多普勒彩超检查，确诊后早期治疗，以防肺栓塞的发生。,各种手术与,VTE,的发生率（表,1,）,各种手术与,VTE,的发生率（表,2,）,9.D-,二聚体与心脑血管疾病,血浆中 D-二聚体水平上升，则提示出现血栓形成或纤溶，可将其作为体内血栓形成的临床指标；脑梗死主要是因脑内血管出现梗死，导致循环受阻，血管壁出现损伤、纤溶活性功能降低、内皮出现损伤，致使内胶原、基底膜微纤维被暴露，诱导血小板聚集产生血栓。据有关报道，D-二聚体能够促使单核细胞产生促炎因子白介素-6，该因子参与血管内皮细胞的激活，与冠心病的产生有关，因此，血浆 D-二聚体可能为冠脉事件风险的预测因子。,9.D-,二聚体与心脑血管疾病,另有研究表明，脑梗死患者各阶段血浆中 D-二聚体含量上升程度各异，且与体检健康的对照组相比，有非常明显的差别。表明上述患者体内纤溶活性呈上升趋势，且有血栓形成；脑梗死患者纤溶亚急性期时纤溶激活明显，表明此时患者体内高凝及继发纤溶均持续性上升，该现象可能是血栓及血管硬化的一种体现，若治疗不当则易再次出现脑梗死现象；冠心病各组患者中 AMI、UAP（不稳定性心绞痛患者） 组 D-二聚体含量均显著高于 SAP（稳定性心绞痛患者 组及正常对照组。表明 UAP 及 AMI,9.D-,二聚体与心脑血管疾病,组患者可能出现高凝或发生血栓，而血栓形成则是冠心病发生的一种十分重要的因素。体内产生新鲜,血栓，继发纤溶持续亢进，造成血浆中 D-二聚体含量显著上升。综上所述，血浆 D-二聚体含量为是否患有心脑血管疾病及其程度的诊断提供了十分有利的依据，也为后续续治疗提供了一定的帮助，具有极其重要的临床意义及价值。,10,、恶性肿瘤与止凝血障碍,恶性肿瘤导致止凝血异常发生率较高，其生理病理变化主要为高凝状态和易栓症， 临床表现为血栓形成和弥漫性血管内凝血（DIC）的发生，及早发现、及早干预并治疗，不仅可避免和减少血栓的形成或发生 DIC，还可影响或干预肿瘤的生长和转移，最终延长患者的生存期。,在晚期恶性肿瘤患者中血浆中 D-二聚体水平明显升高，与健康对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。 血浆中D-二聚体水平的增高，可能增加血栓形成的危险性，也是静脉血栓、癌栓形成或发生 DIC 的危,险因素。 恶,10,、恶性肿瘤与止凝血障碍,性,肿瘤患者体内存在血液高凝状态，其肿瘤细胞抗凝和纤溶活性改变引起低纤溶状态有利于高凝状态的形成和发展，从而促进血栓形成。,血浆 D-二聚体水平是反映凝血及纤溶活化的标志物，肿瘤患者D-二聚体水平的升高，说明机体内发生了纤溶以维持血管壁正常通透性。血浆 D-二聚体含量的高低与肿瘤关系密切，且含量越高，病情越重，预后不良。 因此血浆 D-二聚体检测,可为患者病情监测、预后判断、治疗及防治出现血,10,、恶性肿瘤与止凝血障碍,栓、DIC 提供依据，对临床转归、疗效观察有着重要的价值。,血浆 D-二聚体反映凝血酶和纤溶酶的活性，其浓度升高可作为体内新鲜血栓形成的标志。 治疗前、后进行血浆 D-二聚体水平的比较，有助于对治疗效果的判断。对观察有无新血栓的形成、有无肿瘤转移等方面有一定的临床应用价值。 当肿瘤治疗好转时血浆 D-二聚体水平同比有不同程度的减低，治疗无效时血浆 D-二聚体水平同比无明显改变，死亡前血浆 D-二聚体水平同比维持在高水平。,血栓形成和肿瘤细胞转移同样是恶性肿瘤患者,10,、恶性肿瘤与止凝血障碍,死亡的主要原因之一，建议临床医生，在临床治疗过程中，在抗肿瘤治疗的同时，加强对血浆 D-二聚体指标的观察， 有助于评估肿瘤患者血栓形成的判断，避免或减少血栓形成或发生弥漫性血管内溶血（DIC），影响肿瘤的生长和转移，积极地进行抗血栓治疗，最终延长患者的生存期。,近年来的研究发现,临床实践中：,对于不明原因的,D-,二聚体显著增高的患者，当排,除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑,恶性肿瘤的可能性。,临床观察发现：,“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是,癌症发生的预警性征兆。,小结,：,1,、恶性肿瘤患者普遍存在凝血、纤溶的异常，,D-dimer,升高，易发生血栓和,DIC,；,2,、,D-dimer,的变化与疾病的早期诊断、严重程度、临床分期、复发转移、预后判断密切相关；,3,、通过,D-dimer,及时发现高凝状态并干预之，不仅可避免血栓形成或,DIC,出现，而且可抑制肿瘤的生长和转移。,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,肝脏有广泛的生理功能 ，如代谢 、合成 、解毒 、排泄 、免疫 、凝血和纤溶因子的生成等功能 。 当肝脏发生病变时 ，其相应的生理功能也随之发生改变 。 近年来的研究表明 ，在不同临床类型的肝病中均存在着不同程度的凝血 、纤溶异常。血浆 D二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物中的小片断 ，是纤维蛋白原和纤维蛋白降解的总产物中特异性较高的产物 。是反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的敏感分子标记物之一 。 目前血浆D二聚体的检测方法快速 、简便 ，在临床应用与研,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,究领域备受广泛重视 。 国内有文献报道 ，血浆 D二聚体的水平与肝病严重程度呈正相关 ，其水平在肝硬化和肝癌的各个临床分期患者中明显升高 ，患者病情和肝功能损伤程度越大，则其血浆 D二聚体水平越高 ，但是针对肝硬化和肝癌患者进行比较 ，二者的血浆 D二聚体水平没有明显差异 ，所以血浆 D二聚体的检测对这两种疾病的鉴别诊断没有太大意义 。患者血浆 D二聚体 、血清丙氨酸氨基转移酶水平均有明显提高，血清前,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,白蛋白水平明显下降，肝病可引起患者机体血浆 D二聚体水平增高 ，提示机体有高凝 、纤溶状态的存在 ，纤溶功能亢进 ，同时伴随蛋白质合成障碍 。目前反映肝功能状态的检测指标较多 ，检查结果亦并非平行 ，只能反映其中某个方面 ，对判断病情预后的指标并不多 。肝脏的代偿功能很强 ，病变轻时肝功能检查可能正常 。 因此对肝功能状态的判定应全面 ，从肝功能一些密切相关的检测指标并结合临床体征进行综合判断 ，才能较准确地了解肝脏病变性质及程度 。目前引发肝,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,脏出血现象的原因很多 ，除了肝功能损伤 、凝血因子减少等原因外 ，纤溶亢进也是一个较大的影响因素 。 发生纤溶亢进现象时 ，可能出现了隐匿性的弥散性血管内凝血 ，其发生机制可能是随着肝病患者的病情发展 ，患者肝细胞不断的坏死和再生 ，由于体内病毒或抗体复合物等因素导致血管内皮损伤 ，从而造成纤溶抑制活性偏低以及纤溶酶类激活物的清除活动障碍 ，最终引起体内多种凝血因子减少和D二聚体水平升高 。 肝脏是合成凝血酶原促凝因子和抗凝血酶的器官，血浆,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,D二聚体在肝脏疾病中应用备受关注。在临床上以慢性肝病轻度升高 ，脂肪肝和肝硬化重度升高 ，肝癌高度升高的趋势发展 ，血浆 D二聚体水平增高与肝脏疾病的严重程度有关 。 机体所有蛋白除了与免疫功能有关的 球蛋白外 ，均由肝脏合成 。 因此通过测定肝病患者血浆D二聚体 、丙氨酸氨基转移酶 、前清蛋白水平检测 ，多方面对肝脏功能损害进行评估 ，对肝病的判断病情进展和预后等方面有着重要的临床意义 。血浆 D二聚体的阳性检出率明显高于常规检测指标 。,11,、血浆 D二聚体检测对肝病诊断的意义,说明检测血浆D二聚体水平比常规检测指标更能了解肝病患者纤溶系统亢进程度 ，对肝病患者的病情判断，出血抢救，临床指导用药及预后评估有重要的参考价值 ，能够较大程度地提高检查准确率 ，降低漏诊率 。D二聚体可以作为对肝病患者病情严重程度的判断依据之一 ，也可以用于患者病情监测 。综上所述 ，血浆 D二聚体水平变化可准确了解肝病患者体内高凝状态和肝细胞的合成功能 ，有助于提高对肝病检测的阳性检出率 ，可为临床肝脏疾病的分期 、严重程度 、治疗情况及判断预后提供检测的判断依据 。,谢谢你的,聆听！,