冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病合并心房颤动患者抗凝治疗方案的选择,前言,无论中西方国家，冠心病和房颤都是致残、致死率位居前列的两大心血管疾病，二者在发展和转归上互为恶化，其并存将导致死亡风险加倍。,大量的临床试验证据表明，冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件，房颤则依靠口服抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件。冠心病合并房颤的抗凝治疗难点在于这两类药物不能完全替代，而联用抗血小板和抗凝药物又面临着出血增加的风险。,如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。,风险评估（ESC房颤指南）,非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估,CHA,2,DS,2,-VASc,出血风险评估,HAS-BLED,血栓栓塞风险评估CHA,2,DS,2,-VASc,(a)Risk factors for stroke and thrombo-embolism in non-valvular AF,Major risk factors,Clinically relevant non-major,risk factors,Heart failure or moderate to,severe LV systolic dysfunction,Hypertension,Age 75 years,Diabetes mellitus,Previous stroke,TIA,or systemic embolism,Vascular diseasea,Age 6574 years,Female sex,(b)Risk factor-based approach expressed as a point based,scoring system,with the acronym CHA2DS2-VASc,(Note:maximum score is 9 since age may contribute 0,1,or 2 points),血栓栓塞风险评估CHA,2,DS,2,-VASc,Risk factors,Scors,Congestive heart failure/LV dysfunction,1,Hypertension,1,Age 75,2,Diabetes mellitus,1,Stroke/TIA/thrombo-embolism,2,Vascular diseasea,1,Age 6574,1,Sex category(i.e.female sex),1,Maximum score,9,血栓栓塞风险评估CHA,2,DS,2,-VASc,Risk category,CHA2DS2-VASc,score,Recommended,antithrombotic therapy,One major risk,factor or,2 clinically,relevant non-major,risk factors,2,OAC,One clinically relevant,non-major risk factor,1,Either OAC or,aspirin 75325 mg daily.,Preferred:OAC rather,than aspirin,No risk factors,0,Either aspirin 75,325 mg daily or no,antithrombotic therapy.,Preferred:no,antithrombotic therapy,rather than aspirin.,出血风险评估HAS-BLED,Letter,Clinical characteristica,Points awarded,H,Hypertension,1,A,Abnormal renal and liver,function(1 point each),1or2,S,Stroke,1,B,Bleeding,1,L,Labile INRs,1,E,Elderly(e.g.age 65 years,1,D,Drugs or alcohol(1 point each),1or2,Maximum 9 points,冠心病合并房颤抗凝方案选择,稳定冠心病,急性冠脉综合征,经皮冠状脉介入治疗围手术期,冠脉旁路移植围手术期,冠心病伴心衰,稳定冠心病,药物保守治疗者,栓塞风险,治疗方案选择,高危,VKA单药治疗，不建议加用 阿司匹林,INR 2.0-3.0,阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷75mg,低危或中危伴出血风险,阿司匹林（75-150mg）/氯吡格雷75mg,稳定冠心病,拟择期行PCI者,高危,避免DES，尽可能选择BMS,BMS,VKA+阿司匹林+氯吡格雷 4周,出血风险高者2-4周 加用PPI,后VKA单药终生 INR 2.0-3.0,DES,雷帕霉素 三联 3个月 2.0-2.5,紫杉醇 三联 6个月 2.0-2.5,后VKA+阿司匹林/波立维至术后12个月,后VKA单药终生抗凝,低中危,低危者，无需VKA治疗，择期PCI依支架术常规抗凝方案,VKA抗凝任何阶段均需密切监测INR及出血倾向,急性冠脉综合征,药物保守治疗,三联,3-6,个月,出血风险低者进一步延长时间 加用,PPI,后,VKA+,阿司匹林,/,波立维至,12,个月,后,VKA,终生,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者,围手术期首选华法林持续抗凝方案,首选桡动脉途径,首选,BMS,尽量避免,DES,术后建议三联抗凝,6,个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，不可使用,DES,后以,VKA+,阿司匹林,/,氯吡格雷至术后,12,个月,后,VKA,单药抗凝终生（,）,急性冠脉综合征,服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者,术前常规负荷量阿司匹林,+,氯吡格雷,首选桡动脉途径,术中普通肝素减量（,APTT 250-300S,）,冠脉血栓负荷重者首选血栓抽吸，其次考虑连用,GPIs,避免,DES,首选,BMS,术后同,NSTEMI,但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（,BMS 2-4,周，,DES3-6,周），后转为口服抗凝药物单一抗凝。,低危者，无需口服抗凝药物，遵从,ACS,常规抗凝。,经皮冠状动脉介入治疗围手术期,血栓栓塞风险低危者,完全依照PCI 围手术期抗凝方案,长期口服抗凝药物的房颤患者,血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”。,另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓时间率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗。,冠状动脉旁路移植术围手术期,服用口服抗凝药物的房颤患者若需要CABG，建议术前普通肝素及低分子肝素桥连治疗。,术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前听华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出血风险而定。,紧急CABG 新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5,冠心病伴心衰,冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝。,伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的。,谢谢！,