妇产科学——子宫肌瘤课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第三十章 子宫肿瘤,第一节 子宫肌瘤,myoma of uterus,教学目的,教学时数：,1,学时,病例：女，,32,岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。妇检：宫体增大如孕,2,月，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（,-,）,问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？,主要由平滑肌及结缔组织组成,是女性生殖器最常见的良性肿瘤,年龄,30,至,50,岁多见，,20,岁以下少见，,30,岁以上妇女发生率约,20%,概 述,病 因,确切病因尚未明了,但根据一系列临床征象表明其发病与女性性激素有关,发病相关因素,雌激素,(Estrogen),雌酮转化明显低于正常肌组织,雌激素受体浓度明显高于周边肌组织,孕激素,(Progesterone),促进肌瘤有丝分裂,刺激肌瘤生长,细胞遗传学的异常,正常子宫,分 类,按肌瘤生长部位分,1)子宫体部者称宫体肌瘤约占90,2)子宫颈部者称宫颈肌瘤约占 10,按肌瘤与肌壁关系分,1)肌壁间肌瘤约占6070%,2)浆膜下肌瘤约占20% (阔韧带内肌瘤),3)粘膜下肌瘤约占1015,子宫肌瘤常为多个，各种类型可发生在同一子宫，称多发性子宫肌瘤,子宫肌瘤,病 理,巨检（大体观）,实质性球形包块，表面光滑，质硬，切面灰白色，呈漩涡状或编织状结构,有假包膜，假包膜血管呈放射状，易受压致肌瘤发生各种退行性变,典型的球形、实质性、漩涡状结构，假包膜，大者几十斤，小者几毫米,子 宫 肌 瘤 巨 检,实质性球形，切面漩涡状，有假包膜，切开包膜肿瘤会跃出,镜下所见,主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成,排列成栅状或漩涡状，肌细胞大小均匀，核为杆状，染色较深,尚有一些特殊组织学类型,肌瘤变性,(,Degeneration,),肌瘤失去其原有的典型结构, 良性：,玻璃样变,(,Hyaline degeneration,),：最常见,囊性变,(,Cystic degeneraion,),：与供血不足有关,红色样变,(,Red degeneration,),：为特殊类型,与妊娠有关,妊娠期及产后多见,钙化,(,Degeneration with calcification,),恶性：,肉瘤样变,(,Sarcomatous change,),：少见，仅为,0.4-0.8%,，年龄大，生长快，剖面呈鱼肉状,囊性变,红色样变,肉瘤样变,临 床 表 现,子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，,而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多,1.,肌瘤的常见症状,(,Symptoms,),月经改变,(,Change of menorrhea,),经量增多及经期延长是典型症状；浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变；月经改变和肌瘤大小不成正比,出血原因：,a),壁间肌瘤使宫腔变形增大，内膜面积增加并影响子宫收缩,b),肌瘤使肿瘤附近的静脉受压，导致内膜静脉丛充血扩张,c),粘膜下肌瘤伴有坏死感染,下腹肿块,(,Belly tumor,),白带增多,(,More leucorrhea,),肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带,压迫症状,(,Pelvic pressure,),子宫前壁下段和宫颈肌瘤可压迫膀胱，,发生尿频、排尿困难、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难,。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水,其他症状,包括下腹坠胀，腰酸背痛，经期加重。肌瘤红色样变时急性腹痛，伴呕吐发热及局部压痛；浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛；粘膜下肌瘤由宫腔向外排出也可引起腹痛。粘膜下及引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产,2.,体征,(,Sign,),与肌瘤大小、数目、位置、有无变性相关,大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块，妇检扪及子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及肿块与子宫有蒂相连。粘膜下肌瘤脱出宫口时，可看见宫颈口肿块，粉红色，表面光滑，若伴感染可有坏死出血及脓性分泌物,说明：,诊 断,(Diagnosis),根据病史、症状和体征，诊断多无困难,常用辅助检查：,B,超,(,Ultrasonography,),MRI,（,Magnetic Resonance Imaging,）,宫腔镜,(,hysteroscopy,),腹腔镜,(,laparoscopy,),子宫碘油造影,(,Uterine lipiodol angiography),鉴别诊断,(Differential diagnosis),1.,妊娠子宫,有停经史、早孕反应、子宫随着停经月份增加变软；借助血、尿,HCG,及,B,超可诊断,2.,卵巢肿瘤,一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于,B,超及腹腔镜可确诊,3.,子宫腺肌病,可有子宫增大，质硬，并有月经过多等症状。但继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过,23,个月妊娠子宫大小，可借助于,B,超加以鉴别，有时两者可并存,4.,子宫恶性肿瘤,（,1,）子宫肉瘤：好发于老年，生长迅速，多有腹痛，腹部包块及不规则阴道流血，,B,超及,MRI,有助于鉴别,（,2,）子宫内膜癌：绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年，子宫均匀增大或正常，质软。诊刮或宫腔镜有助于鉴别,（,3,）宫颈癌：不规则阴道流血，不正常排液及白带增多等症状，外生型易鉴别，内生型应与粘膜下肌瘤鉴别，,B,超、宫颈脱落细胞学检查、宫颈活检及分段诊刮等有助于鉴别,5.,其他,卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等，病史、体征及,B,超可鉴别,治 疗,(,treatment,),治疗原则必须根据,1)肌瘤类型、大小及数目,2)有无症状,3)患者年龄及生育要求,非手术治疗,1.,观察等待,无症状肌瘤，特别是近绝经期妇女，每,3,6,月随访一次，如出现症状再采取措施,2.,药物治疗,症状轻，近绝经年龄或周身情况不宜手术者,促性腺激素释放激素类似物（,GnRH-a,）,采用大剂量连续或长期非脉冲式给药，可抑制FSH和LH分泌作用，降低雌二醇至绝经水平，借以缓解临床症状并抑制肌瘤生长萎缩，但停药后又增大至原来大小,常用药物有亮丙瑞林3.75mg/次（或戈舍瑞林，3.6mg/次），皮下注射，,1,次,/,月,此药应用指征：,缩小肌瘤利于妊娠,术前控制症状，纠正贫血,缩小肌瘤，利于手术，或使阴道或腹腔镜手术成为可能,近绝经期妇女，提前过渡自然绝经，避免手术,其他药物,米非司酮，日量12.5mg，口服，作为术前用药或提前绝经使用，但不宜长期使用，以其拮抗糖皮质激素的副反应,手术治疗,包括经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。,适应证：,月经过多致继发贫血，药物治疗无效,严重腹痛、性交痛或慢性腹痛，有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛,肌瘤生长迅速，疑有肉瘤变,有膀胱、直肠压迫症状,能确定肌瘤是不孕或复发流产的唯一原因者,手术方式,肌瘤切除术:,适用于保留生育功能的患者，粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。,术后有50%复发机会，约1/3患者需再次手术,子宫切除术,：不需保留生育功能或疑有恶变者, 术前排除宫颈恶性病变,其他治疗,子宫动脉栓塞术:,通过阻断子宫动脉及其分支，减少肌瘤血供，从而延缓肌瘤生长，缓解症状。有生育要求的妇女不建议使用,宫腔镜子宫内膜切除术,：适合月经量多，无生育要求但希望保留子宫或不能耐受子宫切除术的患者,子宫肌瘤合并妊娠,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%1%，占妊娠0.3%-0.5%,肌瘤对妊娠及分娩产生影响与,肌瘤类型及大小有关,粘膜下肌瘤影响着床，导致早期流产,肌壁间肌瘤过大使宫腔变形或内膜供血不足引起流产,生长位置较低的肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置，产道梗阻等,胎儿娩出后易胎盘粘连、排出困难及子宫收缩不良导致产后出血,妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变,妊娠合并肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血,若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位及患者情况而定,重 点,子宫肌瘤的临床及病理分型,子宫肌瘤的主要临床表现,子宫肌瘤的治疗原则,课后练习题,子宫肌瘤最多见于哪组年龄段： （,D,）,A. 20,岁以下,B. 25,岁以下,C. 30,岁以下,D. 30-50,岁,E. 50,岁以上,关于子宫肌瘤的病因，下列说法正确的是： （,D,）,A,确切病因已经明了,B,与女性激素无关,C,合并妊娠时肌瘤生长减慢,D,肌瘤组织中雌激素受体含量较高,E,神经中枢活动对肌瘤发病无影响,浆膜下肌瘤最常见的症状是,（,E,）,A,痛经,B.,月经量过多,C,白带增多,D,继发性贫血,E,下腹部包块,