心肌梗死心电图定位

,襄州区人民医院,襄,州,区,人 民,医院,襄,州,区,人 民,医 院,*,*,襄,州,区,人 民,医 院,*,*,襄,州,区,人 民,医 院,*,*,心肌梗死的心电图定位诊断,心电图不仅可以判断急性心肌梗死的存在、而且可以对心肌损伤,/,坏死的具体部位作出定位诊断。,传统的急性心肌梗死的定位主要依据是：坏死图形,(,病理,Q,波,),出现的导联,前间壁心肌梗死,:,V1,、,V2,、,(V3),导联,前壁心肌梗死,:,V3,、,V4,、,(V5),导联,广泛前壁：,V1V6,导联,前侧壁,:,V5,、,V6,、,(I,、,aVL),导联,高侧壁,:,I,、,aVL,、,(V5,、,V6),导联,下壁,:II,、,III,、,aVF,导联,后壁,:V7V9,导联,右室,:V3RV5R,导联,坏死性,Q,波是心肌梗死定位诊断的可靠依据，但随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，大量濒死心肌的挽救，梗死面积的缩小，使,40%,的,ST,段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性,Q,波,;,同时再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性,Q,波平均要在,9h,才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。,病理性,Q,波形成条件：,心肌梗死的直径2.5cm,梗死心肌的厚度左室壁的50或厚度0.50.7cm。,梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms 之内,损伤性,ST,段抬高,在早期再灌注治疗广泛应用后，,2,个或,2,个以上相邻导联,ST,段异常抬高不仅是急性心肌梗死早期诊断、分类和指导治疗的重要依据，同时也是最佳定位诊断依据。,*ST,段抬高是急性心肌梗死早期的重要心电图表现，但不是急性心肌梗死的诊断标准。,通过冠状动脉造影结果与心电图进行对比，再加上各种影像学检查的临床应用，发现传统的心电图对急性心肌梗死定位诊断有一些不足之处。,*,根据急性心肌梗死的心电图改变可能对梗死相关动脉,(,罪犯动脉,),作出判断。,间隔支：,供血室间隔前上,2/3,。,对角支：,供血前壁、前侧壁。,右室前支：,和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁,。,左房支,:,钝缘支：,供血左室高侧壁、后侧壁。,左室后支：,左优势型,后降支,：左优势型,圆锥支,窦房结动脉,右室支,锐缘支,后降支,左室后,(,侧,),支,房室结支,左室的血液供应,前间壁、前壁,LAD,前侧壁,LAD,（对角支）和,LCX,（钝缘支）,后侧壁,LCX,或,RCA,下壁,多为,RCA,（后降支），亦可为,LCX,，偶有部分来源,LAD,后壁,RCA,（左室后侧支）和,/,或,LCX,室间隔,：前上,2/3,和心尖部,LAD,，后下,1/3,RCA,或,LCX,冠状动脉供血范围,右室的血液供应，主要来自,RCA,右室前壁,右室支,右室侧壁,锐缘支,右室后、下壁,后降支,右室流出道和肺动脉圆锥部,圆锥支,窦房结,RCA,（窦房结动脉）,房室结,RCA,（房室结支）,房室束,RCA,（房室结支）,和,LAD,（第,1,间隔支）双重供血,左束支主干,LAD,、,RCA,等多源供血,右束支和左前分支,LAD,（第,1,间隔支）,左后分支,LCX,和,RCA,双重供血,左主干闭塞的心电图表现,前壁或广泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死,仅avR导联 ST抬高 或avR、V1导联 ST 抬高，,ST,avR,ST,v1,，,其,它大多数导联 ST下移,；,12,导联心电图主要表现为,avR,V,1,导联,ST,段抬高且,ST,avR,ST,v1,ST,段向量方向相反的导联表现为,ST,压低，主要为,V,2,V,6,II,llI,avF,以及,I,avL,导联,ST,压低,;,容易误诊为心内膜下心肌梗死。,急性左主干闭塞时前降支和回旋支的供血区域均会受到累及，因此,ST,段综合向量偏移方向指向右上。,a,v,R导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变通过影响第一间隔支引起室间隔底部缺血，导致,avR,导联,ST,段抬高；回旋支急性闭塞通常产生后壁缺血，后壁缺血的电活动可能会抵消前壁缺血的电活动，使得左主干闭塞时,V,1,导联抬高程度低于前降支闭塞时,心内膜下心肌梗死？,左前降支及其分支闭塞的心电图表现,前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死,前壁心梗伴,avL,、,导联,ST,段抬高,、,aVF,导联,ST,段压低,闭塞部位多在,LAD,近端,前壁急性心肌梗死伴,、,、,aVF,导联,ST,段抬高,则多为,LAD,远端病变。,前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，多见于LAD近端,(,第一间隔支水平,),V,1,V,5,、,I,、,aVL,导联,ST,上抬，,、,aVF,导联,ST,下移,考虑广泛前壁,AMI,。,-LAD,近端,左回旋支及分支闭塞的心电图表现,解剖变异度较大,（,左、右优势型）易,受侧支循环影响，预测符合率低（56%,）,钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）,AMI;(,伴,V2 ST,压低，预测,IRA,为左回旋支第一钝缘支闭塞,),非优势型,LCX,近端闭塞：侧后壁,AMI,可向心尖扩展,优势型,LCX,近端闭塞：侧后壁、下壁,AMI,，并左后分支阻滞,优势型,LCX,远端闭塞：下壁,AMI,（不伴右室,MI,）,ST,、,V4-V6,抬高；,ST,抬高,1(,伴,I,导联,ST,压低,),多为,RCA,病变；,ST,III,/ST,II,1,，多为,LCX,病变。,因,RCA,近端致右室急性心肌梗死，使反映右下电活动的,ST,III,抬高明显，其抬高的程度与右室受累的程度和范围相关。,侧壁,I,、,aVL,导联,ST,段,:,在下壁急性心肌梗死中,I,aVL,导联,ST,段下移多见于,RCA,闭塞，而,I,aVL,导联,ST,段无下移或抬高者，多见于,LCX,闭塞,下壁急性心肌梗死并缓慢性心律失常,:,房室阻滞、窦房阻滞和窦性停搏时，多为,RCA,病变。,窦房结的供血,60%,、房室结,90%,来自,RCA,，,冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，可以用心电图无创分析梗死相关动脉。,在梗死相关动脉心电图分析时要求,:,必须熟练掌握急性心肌梗死的心电图、冠脉解剖及供血有关知识,在分析中应注意,:,梗死区内导联间的相互关系（如,II,与,III,，,V,1,V,3,V,1,V,4R,等,ST,段抬高）、对远离区的影响（如下壁急性心肌梗死时，,I,、,aVL,及,V,1,V,3,导联,ST,段）、各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（过缓性心律失常）等均有助梗死相关动脉分析,要客观对待分析结果,:,冠脉血管及其分支分布和相对优势个体差异较大，侧支循环和多支病变相互影响均会影响分析的准确性，要客观地对待分析结果。,谢谢大家！,