成人高级心血管生命支持(ACLS)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,成人,高级心血管,生命支持,（ACLS）,陈家桥医院急诊科,护士长,刘天慧,心肺复苏急救成人生存链,基础生命支持,高级生命支持,高级气道管理,药物治疗,有效监测,高级心血管生命支持定义,高级心血管生命支持主要程序,气道管理的辅助措施和通气,心脏骤停的处理,心脏骤停后管理,内,容,高级心血管生命支持（ACLS）,在BLS的基础上应用特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环功能，通过ECG监测和心电图判读识别及治疗心律失常，建立有效静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。,ACLS主要程序,建立人工气道,机械通气,静脉通路,与药物复苏,脏器功,能监测,CPR期间通气和氧疗,1、球囊面罩,2、气道的辅助措施-口咽通气道,3、高级气道,-气管插管、切开,CPR期间通气和氧疗,CPR期间经验性使用100%的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故心肺复苏期间，一旦有可能使用100%的吸氧浓度是合理的。,气管插管,CPR期间,插管,目标是限制胸外心脏按压中断时间在,10秒之内,。,每分钟 8-10 次,人工呼吸，伴以,持续的胸外按压,观察,观察两侧胸廓起伏,上腹部听诊-听不见呼吸音,两侧肺野听诊-呼吸音对称且足够,仪器确认,1.,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，,最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,2.常采用的模式是间歇正压通气（IPPV）或辅助控制通气A/C。,机械通气,心室颤动,无脉性电活动,心室停搏,除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是,室颤/无脉室速的除颤,且,心室停搏与无脉性电活动,，均,不属于,除颤范围,心脏骤停的处理,1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症,2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。,3.,一次电除颤后,，无需立马观察心律，此时应,立即恢复新一轮的心肺复苏,，再判断心律，确定是否,再次,除颤。,（即使一次除颤成功，初期刚恢复心律仍无法满足重要脏器血液供应）,4.除颤成功定义：1）室颤消失，变为心室静止；2）,恢复自主心律。,注：不建议“连续三次电击方案”,电除颤（非同步电复律）,除颤能量,成人除颤,肾上腺素,CPR期间最常用的心血管活性药物,；,显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压,应用,大剂量,肾上腺素是,禁忌,或有害的,；,建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg,静脉给药骨内给药,（骨髓腔穿刺）,气管内给药,用于停搏心律的药物,抗心律失常药,首选,胺碘酮,，序贯应用,CPR,电击,CPR,血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射,150,300mg,胺碘酮,如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为,1,1.5mg/kg,，每隔5-10min减半重复，最大剂量3,mg/kg,）,用于停搏心律的药物,心脏骤停期间不推荐常规使用的措施,阿托品,（不再做为心搏停止和无脉性电活动时的常规用药，并已从高级生命支持中的心跳骤停处理流程 中去掉）,碳酸氢钠,（人工气道建立成功，进行机械通气后可根据血气分析给予此药）,不主张联合用药，所谓“心三联针”已经淘汰,不主张心内注射，给药途径最佳选择为靠近心脏的大静脉。,给药途径：,1.外周静脉给药：推药后再,快速,推20ml,生理盐水,利于药物进入循环,；实验证明，从外周静脉给药自然达到心脏约10-15s）,2.骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现,3.中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施,4.气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是,静脉剂量的2-2.5倍,，之前用注射用水,或生理盐水,稀释（5-10ml）,用力（5 厘米）快速（100 次/分钟）按压并等待,胸壁回弹,尽可能减少按压的中断,避免过度通气,每 2 分钟交换一次按压职责,如果没有高级气道，应采用 30:2 的按压通气比率,继续保证高质量的心肺复苏,CPR,期间的监测,脉搏和血压,冠脉灌注压,(CPP),和动脉舒张压,-,如果动脉舒张压,20 mm Hg,，尝试提高心肺复苏质量,中心静脉血氧饱和度（,ScvO2,）,-,如果,ScvO2,30%,，尝试提高心肺复苏质量,脉搏血氧测定,动脉血气,超声心动图,-,可诊断心脏骤停的可逆病因,心脏呼吸骤停的可逆原因,5H 5T,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注,2.转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房,3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他可逆病因,4.控制体温以促进神经功能恢复,，,早期进行降温，头部为主,5.预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,心脏骤停后的管理,亚低温和目标体温管理,治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；,院外室颤型心脏骤停ROSC,（自主循环恢复）,后昏迷成人患者，推荐降温,（肛温）,到,3234并持续1224小时；,对院内任何初始心律或院外初始心律为PEA,（无脉性电活动）,或心室停搏的心脏骤停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温；,对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（32）的昏迷者，在ROSC后第一个48小时期间应避免主动复温；,患者ROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。,亚低温治疗,降低体温,/,脑温,降低脑代谢,减轻脑水肿,降低颅内压,改善脑灌注,改善氧供需平衡,减少酸中毒,抑制氧自由基,过氧化反应,减少脑细胞死亡,呼吸的评估和支持,ROSC,后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。,可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的,PaCO2,（,40,45mmHg,）。,一旦,ROSC,，,调整,FiO2,到使,SaO294%,时所需的最低浓度,，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。,心脏和循环的评估与支持,ROSC后，应评估患者的12导联ECG和心脏标记物。应立即做ECG，以确定是否有急性ST段抬高。,血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。,目前认为合理的目标是MAP,（平均动脉压）,65mmHg,神经学的评估和支持,ROSC,后癫痫发作常见，发生于,5%,20%,昏迷的心脏骤停存活者。,与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。（地西泮、苯妥英钠）,其他器官系统的评估和支持,心脏骤停后,ROSC,的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（,8,10 mmol/L,）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（,4.4,6.1mmol/L,），因为这会增加低血糖的危险。,心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。,心,脏,骤,停,后,的,管,理,ACLS 环形流程图-AHA 2010,THANK YOU!,