氧代谢是血流动力学管理的目标

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,氧代谢,血流动,力,力学管,理,理的目,标,标,周玉弟,仅仅监,测,测,MAP/CVP,够用吗,?,血流量,CO,血压,MAP,血管阻,力,力,SVR,血压,MAP,血流量,CO,血管阻,力,力,SVR,血液循,环,环理论,的,的发展,为,为血流,动,动力学,监,监测,奠,奠定了,良,良好的,基,基础！,从下肢,和,和躯干,回流的,血,血液,从头和,上,上肢回,流,流的血,液,液,泵入头,和,和躯干,/,四肢的,血,血液,流入肺,部,部的乏,氧,氧血液,来自肺,部,部的含,氧,氧血液,危重病,共,共同通,路,路,组织氧,代,代谢障,碍,碍,各种危,重,重病人,均,均易发,生,生以氧,供,供不足,及,及氧摄,取,取利用,受,受限为,特,特征的,氧,氧代谢,障,障碍,血流动,力,力学管,理,理的要,素,素,氧供,氧摄取,氧利用,氧耗,氧供需,平,平衡,指每分,钟,钟由左,心,心室向,主,主动脉,输,输出的,氧,氧量,同名：,氧,氧转运,氧供,DO,2,=CaO,2,10,CO,CaO2 =1.34Hb,SaO2 +PaO2,0.003,DO,2 :,COHbSaO,2,正常值,1000ml, min,-1,氧输送,(DO,2, Oxygendelivery),传统方,法,法用,压,压力来,推,推导前,负,负荷的,前,前提条,件,件,导管位,置,置,无,无,二,二尖瓣,心,心室顺,应,应性,心,心室无,几,几何,正确,疾,疾,病,病,正,正常,变,变形,PAWP,LAP,LVEDP,LVEDV,LVPreload,Swan-Ganz,压力不,再,再是液,体,体容量,反,反应性,的,的指标,症结,: CVP,和,PAOP(PAWP),是容量,状,状态的,不,不良指,标,标,KumarCCM2004,压力不,再,再是液,体,体容量,反,反应性,的,的指标,Osman,etal.CCM2007,心脏的,充,充盈压,无,无法预,测,测液体容,量,量反应,性,性,用压力,推,推导容,量,量的,敏感性,和,和特异,性,性,50-55%,心肺相,互,互作用,相,相关前,负,负荷动,态,态指标,SVV,SPV,PPV,以液体,复,复苏反,应,应指标,代,代替,CVP,值作为,复,复苏第,一,一指标,是,是近年,来,来重要,进,进展,International Panel Point of ViewArticle;2009,15%,10%,每 博,量,量,前 负,荷,荷,陡峭的,上,上升支,和缓的,平,平台,每搏量,变,变异度,SVV,前负荷,反,反应性,指,指标,氧耗,(VO,2, Oxygenconsumption),是指每,分,分钟机,体,体实际,消,消耗的,氧,氧量,正常时,氧,氧输送,约,约为氧,消,消耗的,4,倍表明,机,机体有,充,充足的,氧,氧储备,氧耗量(,O,2,consumption,VO,2,),氧耗,(oxygen consumption),安静时,，,，,250ml/min,VO,2,=(CaO,2,CvO,2,)CO10,=(SaO,2,-SvO,2,)1.34,Hb+ 0.003(PaO,2,- PvO,2,),CO,10,=(SaO,2,-SvO,2,)1.34,Hb,CO,10,DO,2,与,VO,2,的关系,VO2,病理性,生,生理,性,性,DO2,指氧输,送,送不足,并,并达到,某,某一阈,值,值时,氧耗不,能,能维持,稳,稳定而,出,出现伴,随,随氧输,送,送变化,而,而变化,的,的情况,。,。,出现依,赖,赖关系,就,就表明,氧,氧输送,不,不能满,足,足有氧,代,代谢的,需,需要,机体进,入,入乏氧,代,代谢,出现高,乳,乳酸血,症,症,;,氧供的,依,依赖关,系,系,组织氧,代,代谢,氧输送,氧,氧消,耗,耗,DO2VO2,SVO,2,SvO2,SvO,2,= SaO,2,VO,2,COHb1.3410,SvO2,降低的,原,原因,0.80,脓毒症,，,，,硬化症,解剖性,动,动静脉,分,分流,动静脉,CO,2,分压差,P(-a)CO,2,( PCO,2,),即,PCO,2,- PaCO,2,反映组,织,织灌注,的,的指标,6mmHg,为灌注,不,不良,小结,保持氧,供,供需平,衡,衡是优,化,化血流,动,动力学,的,的关键,中心静,脉,脉氧饱,和,和度,ScvO2,混合静,脉,脉血氧,饱,饱和度,SO,2,动静脉,CO,2,分压差,P(-a)CO,2,监测的,转,转向,氧代谢,监,监测理,论,论和技,术,术的发,展,展改变,了,了对危,重,重病人,的,的评估,方,方式和,治,治疗策,略,略。对,危,危重病,人,人的治,疗,疗由以,往,往的血流动,力,力学调,整,整转向,氧,氧代谢,状,状态的,改,改善。,改善组,织,织氧代,谢,谢成为,休,休克和,其,其他危,重,重症治,疗,疗的基,本,本目标,压力相,关,关指标,(,Pressurerelated variables),流量相,关,关指标,(,Flow relatedvariables),氧相关,指,指标,(,Oxygenrelatedvariables),血流动,力,力学(,Hemodynamics),氧动力,学,学,（OxygenDynamics）,临床监,测,测的最,高,高层次,（细胞,水,水平）,重症监,护,护的最,终,终要求,（,（,EndPoint,）,）,指标：,DO,2,、VO,2,、O,2,ER、CaO,2,-CvO,2,、,PvO,2,、SvO,2,、 PvCO,2,- PaCO,2,、,pHi、LA,持续,pH;PaO2,和,PaCO2,监测,未来:,线,线粒体,水,水平的,氧,氧分压,监,监测,氧动力,学,学监测,复苏的,最,最终目,标,标,纠正外,周,周组织,缺,缺氧，,使,使氧供,与,与氧需,要,要量达,到,到平衡,血流动,力,力学监,测,测,+,氧代谢,监,监测,复苏的,基,基础,以,MAP,和,CO,为目标,的,的血流,动,动力学,监,监测和,处,处理,优化的,血,血流动,力,力学监,测,测,血流动,力,力学监,测,测和处,理,理,氧代谢,监,监测和,处,处理,Rivers, E. et.al.NEngl JMed 2001;345:1368-1377,EGDT,GEDV,High,Low,Swan-GanzGUIDETREATMENT PROTOCOL,镇痛镇,静,静,基于组,织,织氧合,的,的监测,阶,阶梯,血流动,力,力学监,测,测,（,BP,，,HR,，,CVP,，,PAOP,MPAP,SVRI/PVRI,SVI/CCI,，,RVEDVI,，,EF%),全身氧,合,合功能,监,监测,（,DO,2,VO,2,ERO,2, S,mv,O,2,S,cv,O,2,Lac),组织氧,合,合功能,监,监测,（,pHi, ,PgCO,2, Pg-aCO,2,PtO,2,PtCO,2,),氧动,力,力学,监,监测,总结,以,MAP,为目,标,标的,血,血流,动,动力,学,学监,测,测和,处,处理,是,是基,础,础,以,SvO2,为目,标,标的,监,监测,和,和处,理,理是,核,核心,以组,织,织灌,注,注为,目,目标,的,的监,测,测和,治,治疗,是,是未来,