化疗所致骨髓抑制的治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,化疗所致骨髓抑制的治疗,一肿瘤科 李永浩,1,抗肿瘤化疗药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按作用机制和来源,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,其它（铂类、激素）,抗植物碱类,2,细胞周期模式图1,3,细胞周期模式图2,一、间期：,又分三期,1、G1期：长短因细胞而异,2、S期：一般为几小时,3、G2期：11.5小时,二、分裂期：,需经前、中、后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需12小时。,G0期：,暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。,4,化疗药物在细胞周期的作用点,5,S期,G2期,M期,G1期,静止期G,0,（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）,抗代谢药(,氟尿嘧啶类、吉西他滨,),博莱霉素、平阳霉素等,植物碱类（,紫杉、长春碱、,鬼臼碱类）,细胞周期特异性药物,自然死亡细胞群,细胞周期,非特异性药物,6,化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点,一、周期非特异性药物：作用于各期细胞，选择性低，,杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂量有关，与用药时间关系小,。主要包括烷化剂（CTX，BCNU，马利兰，马法兰）和抗肿瘤抗生素（蒽环类，丝裂霉素）。,二、周期特异性药物：仅对增殖周期中的某一期有较强作用，,杀伤作用缓慢，疗效及毒性与用药时间关系大，,对骨髓(及瘤细胞)的量效曲线随剂量增大而下降。,7,化学药物的骨髓毒性及其防治,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。,其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。,8,造血系统毒性反应分级,(据,WHO化疗毒副作用分级标准,),血液学,0度,度,度,度,度,血红蛋白(g/L),110,95109,8094,6579,65,白细胞(10,9,/L),4.0,33.9,2.02.9,1.01.9,1.0,粒细胞(10,9,/L),2.0,1.51.9,1.01.4,0.50.9,0.5,血小板(10,9,/L),100,7599,5074,2549,25,出血,无,瘀点,轻度出血,明显失血,严重失血,9,骨髓抑制发生的有关因素,因 素,具体内容,治疗因素,化疗药物种类,用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）,患者因素,以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）,全身状况(营养)、年龄,是否合并其他疾病或重要器官功能障碍,10,常见化疗药物的骨髓抑制特点-1-,药物,抑制强度,抑制最强点(天),恢复(天),抑制类别,环磷酰胺,-,8-15(白)，10-15(巨),17-28,白、巨、红,异环磷酰胺,-,8-10,14-21,白、巨、红,环己亚硝脲,-,28(白)，42(巨),35-56,白、巨、红,卡铂,14-28,35-42,白、巨、红,顺铂,-,18-23,13-62,白、巨、红,11,常见化疗药物的骨髓抑制特点-2-,药物,抑制强度,抑制最强点(天),恢复(天),抑制类别,阿霉素,10-14(白、巨),21(白、巨),白、巨、红,米托蒽醌,10-14,21,白、巨,丝裂霉素,42(白)，28-42(巨),42-56,白、巨,博来霉素,0-,12,17,白、巨,12,常见化疗药物的骨髓抑制特点-3-,药物,抑制强度,抑制最强点(天),恢复(天),抑制类别,阿糖胞苷,7-24(白)，12-15(巨),30,白、巨、红,吉西他滨,-,8-15,14-17,巨,氟尿嘧啶,-,9-14(白)，7-17(巨),30,白、巨、红,希罗达,-,3-25(白),37,白、巨,13,常见化疗药物的骨髓抑制特点-4-,药物,抑制强度,抑制最强点(天),恢复(天),抑制类别,紫杉醇,10-14,21,白47%、巨5%,多西他赛,7-8,14,白、巨、红,长春瑞滨,7-10,14-28,白、巨、红,伊立替康,14-21,21-36,白、巨、红,依托泊苷,7-14(白)，9-16(巨),21(白、巨),白、巨、红,长春地辛,-,3-6(白),21,白、巨,长春新碱,-,10,21,白、巨、红,14,化疗后白细胞减少的治疗,白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。,中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。,中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。,15,化疗后中性粒细胞下降的处理原则,减少化疗用药剂量，严重者及时停用化疗药物,推荐使用G-CSF（粒细胞集落刺激因子）,如并发腹泻需口服广谱抗生素,合并发热需住院治疗并静脉给予广谱抗生素,化疗期间至少每周进行全血细胞计数,成分输血（浓缩白细胞）：主要用于中性粒细胞减少并发感染，且抗生素治疗难以控制者。中性粒细胞40%时，应减少本品的剂量直到红细胞比容降至36%。当治疗再次开始时或调整剂量维持需要的红细胞比容时，本品应以25%的剂量减量。如果起始治疗剂量即获得非常快的红细胞比容增加（如：在任何2周内增加4%），本品也应减量。,31,重组人红细胞生成素,使用注意,1、本品用药期间应定期检查红细胞压积（用药初期每星期一次、维持期每两星期一次），注意避免过度的红细胞生成（确认红细胞压积36vol%以下），如发现过度的红细胞生长，应暂停用药。,2、应用本品有时会引起血清钾轻度升高，应适当调整饮食，若发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。,3、对有心肌梗塞、肺梗塞、脑梗塞患者，有药物过敏症病史的患者及有过敏倾向的患者应慎重给药。,4、治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加，通常会出现血清铁浓度下降，如血清铁蛋白低于100ug/L，或转铁蛋白饱合度低于20%，应每日补充铁剂。,5、叶酸或维生素B12不足会降低本品疗效。,32,肿瘤相关性贫血的其他疗效因素,肿瘤相关性贫血是多因素参与发生的，EPO可纠正多数患者的贫血状态，但约40%的患者对EPO治疗无效。,其因素很多，包括感染、出血、铁缺乏、溶血、营养不良、叶酸和维生素B12缺乏等。,铁缺乏是贫血难以纠正的常见原因，包括铁储备不足和功能性铁缺乏。临床上对于难以纠正的肿瘤贫血患者应检测铁代谢指标，转铁蛋白饱和度低于20%或低色素性红细胞比例超过10%，应给予口服或静脉铁剂治疗。,上消化道恶性肿瘤和严重营养不良的病人可能出现叶酸和维生素B12缺乏，在进行EPO治疗时补充这两种药物有助于提高这部分病人的治疗效果。,EPO的作用可能还与EPO受体活性有关，如EPO受体表达水平低下，则减弱EPO信号通路的活化作用，影响EPO的疗效。,33,化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-1-,1）中药汤剂口服：,在辨证的基础上侧重应用补气养血、健脾益肾药物，如,黄芪,、,党参,、,白术,、,茯苓,、,当归,、,地黄,、,枸杞子,、,菟丝子,、,女贞子,、,补骨脂,、,鸡血藤,、,黄精,、,阿胶,等。,白细胞降低：党参、黄芪、白术、当归、鸡血藤、枸杞子、菟丝子、补骨脂、石苇、女贞子。,血小板减少：鸡血藤、当归、大枣、紫草、茜草、茅根、仙鹤草、旱莲草、丹皮、三七粉、花生衣。,贫血：八珍汤、十全大补汤，加鸡血藤、首乌、阿胶、黄精、熟地。,34,化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2a-,2）中成药口服剂型：,复方皂矾丸：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。【用法用量】每次7-9粒，tid，饭后服。,【功能主治】温肾健髓，益气养阴，生血止血。用于再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少症，骨髓增生异常综合征及放疗和化疗引起的骨髓损伤、白细胞减少属肾阳不足、气血两虚证者。,益血生胶囊：阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鹿血、熟地黄、白芍、当归、牛髓、紫河车、党参、黄芪、白术等22味。【用法用量】每次4粒，tid。,【功能主治】健脾生血，补肾填精。用于脾肾两亏所致的血虚诸症，各种类型贫血及血小板减少症。,35,化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2b-,复方阿胶浆：阿胶、人参、熟地黄、党参、山楂。,【用法用量】每次20ml，tid，30天为一个疗程。,【功能主治】补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及贫血,新血宝胶囊：黄芪、当归、鸡血藤、白术、陈皮、大枣、硫酸亚铁。,【用法用量】每次2粒，tid，1020天为一疗程。,【功能主治】补血益气，健脾和胃。用于消化道出血，痔疮出血，月经过多，尤其适用于妊娠及偏食等所致的缺铁性贫血。,36,化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-3-,3）中成药针剂静滴：,参芪扶正注射液：党参、黄芪。,【功能主治】益气扶正。用于气虚证肺癌、胃癌的辅助治疗。与化疗合用有助于提高疗效、保护血象。提高气虚患者免疫功能、改善气虚症状及生存质量。,【用法用量】每次250ml，静滴，qd，疗程21天；与化疗合用，在化疗前3天开始使用，疗程可与化疗同步结束。,37,化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-4-,4）针灸疗法：,取穴足三里、三阴交、中脘、膈俞、血海、脾俞、肾俞，采用艾灸或多补少泻针刺手法，每日或隔日1次。,38,完毕，谢谢！,39,