胸外科急症的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,胸外科急症的处理,王志军,胸外科急症,“胸外科急症”是个很泛泛的概念,它涵盖了胸部（胸壁、肺、纵膈内器官）所有的急性病症，鉴于时间所限，我们选择临床上较多见的三个疾病种，作为今天讨论的内容。,1.自发性食管破裂,2.外伤性血气胸,3.肺挫裂伤,自发性食管破裂,自发性食管破裂（Boerhaave综合症），是指因食管腔内压力骤然增加，致使邻近横膈上方的食管侧壁全层纵行撕裂，腔内容物外溢，从而引起一系列的临床征象，所以又叫自发性食管破裂综合症,。,流行病学,可发生在任何年龄，,以2040岁多见,男多于女,约2%发生于儿童,病 因,1.呕吐为最重要的发病,原因,2.其次有分娩、癫痫发,作、举重、排便等因素。,病 理,食管压力突然增加,食管壁薄弱,裂口多位于食管下段（82.5%）,79.8%在左侧壁，,纵型撕裂，一般约47cm,内容溢入纵膈形成：液气纵膈纵膈炎,穿透纵膈胸膜形成化学细菌胸膜炎中毒性休克,临床表现,1.呕吐后突然剧烈胸痛或上腹痛，有向肩、背、季肋部放射，,2.呕吐常在疼痛开始时即停止,3.呕吐物常伴有血性食物，少见大量鲜血者。,4.呼吸短促，频率加快，严重者呼吸困难、休克、紫绀等。,临床表现,烦躁或淡漠，,颈部皮下气肿,患侧呼吸音常消失,板状腹,barrett三联征：呼吸急促,腹部压痛,颈部皮下气肿,实验室及专科检查,早期白细胞不升高，晚期升高,X线检查是重要依据,纵膈胸膜未破时：呈液气纵膈或颈部皮下,气肿影,纵膈胸膜穿透时：呈患侧液气胸影,口服碘油造影可确诊,胸腔穿刺 带有食物残渣的液性物,诊断要点,1.常有饮酒史、饱餐史。,2.呕吐后突然剧烈胸痛、气短，且呕吐随之,停止。,3.患侧呼吸音消失。,4.板状腹,5.X线检查：纵膈气肿（液气纵膈）,一侧液气胸,造影剂外溢,诊断要点,6.口服美兰后可抽出染色液体（危重病人）,治疗,1.破裂早期（24小时）：，,尽早开胸，修补破口，充分引流。,2.破裂晚期：,若一般情况尚可，仍争取做手术缝合，可用胸,膜瓣、膈肌瓣、心包等遮盖加固缝合口;,若病情危重，似以行贲门关闭，同时将胸内食,管颈部外置为妥。,（见邵令方食管外科学）,治疗,术前充分准备，术中争分夺秒，术后强力抗生素防止感染，纠正水、电解质平衡，生长抑素、质子泵抑制剂应用，静脉高价营养，或加做空肠造瘘，防止多器官功能衰竭，是治疗成功的关键。,近来也有应用支架封堵方法，但似仍以手术方法为首选。,预后,取决于破裂时间、破裂位置、有无中毒性休克、合并其他基础疾病等。,Blichert-Toft（1971）150例报告,破裂时间：小于12小时：死亡率20%；,12-24小时：死亡率36%；,超过24小时则增至70%。,未经任何治疗者：全部死亡。,鉴别诊断,鉴别诊断：该病如此凶险，但遗憾的是实际工作中病人往往得不到及时诊断，误诊率很高，达74.3%。,1.胃、十二指肠溃疡穿孔：出现疼痛后仍有呕吐；X线片示：膈下游离气体。,2.液气胸：常考虑是肺或气管病变。,3.心肌梗死：心电图（ST段抬高、病理性Q波），心肌酶谱,总结,总之，自发性食管破裂是一个临床不 多见，但非常凶险的一个胸外科急症，若诊断不及时，处理不恰当，病情常常迅速恶化而死亡。因此，我们应时常警惕此疾病的存在，在临床工作中加以鉴别。,