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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心房纤颤的外科治疗,?,心房纤颤发病率:,M,:,2.2%,;,F,:,1.7%,。,?,5059Y,:,5%,。,?,8089Y,:,8.8%,。,?,美国:,100150,万。,?,中国:达,1000,万以上,?,心房纤颤常见原因:,?,1.,风湿性心脏病;,?,2.,高血压病;,?,3.,冠心病;,?,4.,非心源性疾病(甲亢);,?,5.,心脏术后。,心房纤颤的分类,?,1.,阵发性房颤:发病后往往自行终止者。,?,2.,持续性房颤:需药物或其他方法终止。,?,3.,永久性房颤:常为初发房颤,12,月后。,房颤发生机制,?,1.,心房电重构;,?,2.,分子重构;,?,3.,心房组织重构。,心房的解剖结构特点,心房的解剖结构特点,右心房,前部,心房体由原始心房衍变,右心耳、梳状肌,后部,静脉窦由原始静脉窦衍变,上、下腔静脉、,冠状窦开口,前、后部以界嵴和下腔静脉瓣为界,上腔静脉,下腔静脉,卵圆窝,房间隔,右心耳,梳状肌,冠状窦口,心房的解剖结构特点,左心房,左心耳由原始左心房发育,梳状肌,固有房腔由胚胎肺静脉干扩大,肺静脉开口,左心耳,左心房,左肺上静脉,右肺静脉,心房的解剖结构特点,心房解剖结构复杂,参与多种心律失常,界嵴、欧氏嵴、峡部、腔静脉、房间隔、卵圆,窝、冠状窦、肺静脉、,Marshall,韧带、,Koch,三角、,Bachman,束,1997,年,特发性房颤,CT,起源,(,Jais,),特发性房颤,9,人,,3,人右房,CT,起源,1999,年,,CT,参与房颤电重构,(,Saksena,),房颤时,,CT,不应期,,纵向传导,房颤时,,CT,在横向上呈优势折返路径特征,界嵴与房颤,2001,年,,CT,为房扑转为房颤的关键(,Hsieh,),CT,的横向耦联(,transverse coupling,)是,房扑转为房颤的关键沿,CT,消融可阻止房扑向房,颤转换,界嵴与房颤,1999,年,腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶,2000,年,腔静脉内电活动参与房颤,(,Tsai,等),窦律,上腔静脉内快速偏转波,近端远端,上腔静脉内早搏,远端近端,上腔静脉消融,房颤终止,电活动消除,/,局限于上腔静脉内颤动样电活动,腔静脉与房颤,2000,年,自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中,起重要作用,(,Schauerte,等),2002,年,上腔静脉心肌细胞具有起搏特性,单个心肌细胞,51%,有起搏特性,Ach,(,-,),,Iso,、,Atropine,(,+,),可引起早期或晚期后除极,腔静脉与房颤,冠状窦与房颤,CS,参与房速、房颤,CS,肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础,CS,内或心中静脉口处标测到房速、阵发性房颤最早,的激动位点,放电可成功消融房速和房颤,1996,年,肺静脉参与房颤,(,Haissaguerre,等),45,例阵发性房颤患者行右房线性消融后,8,例出现频发,房早,可触发房颤,房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近,射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失,肺静脉与房颤,1999,年,肺静脉高发异位兴奋灶,(多家实验室),1999,年,,Haissaguerre,等报道,80,例阵发性房颤共,174,个异位兴,奋灶的分布部位,其中,168,个,(,96%,)位于肺静脉,,6,个(,4%,),位于心房,四个肺静脉中以右,上(,55,个)、左上(,52,个)及,左下肺静脉(,50,个)的异位灶,居多,肺静脉与房颤,肺静脉解剖结构的改变与房颤相关,肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关,肺静脉与房颤,LOM,是局灶性房颤的起源部位,房颤患者左上肺静脉和,LOM,内记录到双电位,窦律时,LOM,内第二电位由近向远,房颤发生前有,LOM,快速激动,于,LOM,入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤,Marshall,韧带与房颤,外科治疗,?,1.Maze,手术,治疗房颤的改良方法,?,1.,射频消融:,?,2.,冷冻:,?,3.,微波消融:,?,4.,激光消融:,手术效果,?,国内报道:远期效果,78.3%,?,国外报道:术后,1,年,78.5%,5.1%,手术并发症,?,1.,食管损伤;,?,2.,三度房室传导阻滞。,在我国实施存在的问题,?,1.,费用偏高;,?,2.,有,20%,以上的病人术后房颤仍存在;,?,3.,术后,10%,的病人须置起搏器;,?,4.,心脏内外科医生对房颤认识存在问题。,胺碘酮在,MAZE,手术后临,床应用,胺碘酮的药理作用,胺碘酮是多通道阻滞剂,可表现出,I-IV,类所,有抗心律失常药物的电生理作用:,?,轻度阻断钠通道,但没有,I,类抗心律失常药,物所特有的促心律失常作用。,?,阻断钾通道延长动作电位时程,但基本不,诱发尖端扭转型室速,胺碘酮的药理作用,?,阻滞,L,型钙通道,抑制早期后除极,(EAD),和,延迟后除极,(DAD),?,非竞争性阻断,受体和,受体,扩张冠状,动脉,增加血流量,减少心肌耗氧,扩张,外周动脉,降低外周阻力。因此静脉注射,能明显地降低血压,对心排量无明显影响。,胺碘酮有类似,受体阻滞剂的抗心律失常,作用,但作用较弱,因此可与,受体阻滞,剂合用。,迷宫手术完成后缝置临时起搏导线,对所,有病人给予右房或右室起搏,可达龙的应用:,?,术前给予负荷剂量的可达龙(口服或静脉),?,术前静脉给予镁剂,?,术后给予病人静脉注射或口服可达龙,(,胺碘酮,),?,术后常规给予可达龙,术后,24,小时持续静脉泵,入,总量不超过,1200 mg,;然后改为口服,每日,200,600 mg,。出院后每日口服,100,200mg,,维持,3,6,个月,,其后根据心律情况决定是否继续服用,?,如有心电图发现,AF,发作,持续服用至,12,个月,?,应当联用,ACEI,类药物,?,出院前仍为,AF,100200,焦耳同步直流电,电复律,持续服用胺碘酮,3,个月后仍房颤,考,虑再次采用同步直流电电复律,
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