《发热水肿胸痛》课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,医学PPT,*,南昌大学第二附属医院心内科,杨人强,常见症状,发热、水肿、胸痛,1,医学PPT,发热 Fever,体温保持相对恒定,大脑体温调节中枢 控制,神经、体液因素 调节,产热-散热 过程,2,医学PPT,正常体温 normal body temperature,正常体温 : 3637,腋下,生理变异（ physcial variation）,波动 1,3,医学PPT,4,医学PPT,体 温 计,腋窝,5,分钟,如何测量体温,5,医学PPT,体 温 计,6,医学PPT,体 温 计,7,医学PPT,发热? Fever?,体温高出正常范围 0.3 0.5 ,体温中枢,兴奋或功能紊乱,人体患病时的一种病理生理反应,8,医学PPT,发热的发生机制,产热增加或散热减少, 致热原性最常见,1致热源 多数患者的发热,外源性（exogenous pyrogen）,内源性（endogenous pyrogen）,(白细胞致热源, leukocytic pyrogen）,2非致热源性发热,9,医学PPT,外源性致热源exogenous pyrogen,微生物病原体及其 产物(内毒素、外毒素),炎症渗出物 无菌性坏死物质,抗原-抗体复合物,类固醇物质: 与原胆烷醇有关,10,医学PPT,内源性致热原endogenous pyrogen,白细胞致热原,中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质,IL-1 TNF 干扰素,坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物 等接触时产生和释放,11,医学PPT,致热原与体温中枢,内源性致热原,进入血脑屏障 - 直接作用于体温中枢,外源性致热源/ 类固醇致热原,不能直接作用于体温中枢，单核-吞噬系统,12,医学PPT,非致热源性发热,（1）体温调节中枢直接受损 - 下丘脑,脑外伤 出血 炎症 退行性病变,（2） 产热过多的疾病:甲状腺功能亢进,（3） 散热减少的疾病:,鱼鳞癣、心力衰竭、先天性汗腺缺陷,13,医学PPT,发热的病因与分类,(etiology and classification),感染性发热 infective fever,非感染性发热 noninfective fever,14,医学PPT,感染性发热 infective fever,临床多见,急性、亚急性 慢性,全身性 局部性,病原体 病毒、细菌、支原体、立克次体,螺旋体、真菌、寄生虫,除发热外，还有全身毒血症状。,15,医学PPT,非感染性发热（noninfective fever）,（1）无菌性坏死物质的吸收：AMI,（2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病,（3）内分泌代谢障碍:甲状腺机能亢进,（4）皮肤散热减少:,（5）体温调节中枢功能失常：高热无汗,（6）自主神经功能紊乱: 常为低热。,16,医学PPT,无菌性坏死物质的吸收,机械性、物理性或化学性损害,（大面积烧伤、大手术、内出血、大血肿）,内脏梗死或肢体坏死,组织坏死与细胞破坏,（癌、急性白血病、急性溶血等）,17,医学PPT,体温调节中枢功能失常,物理性（如中暑）,化学性（如重度安眠药中毒等）,机械性（如脑出血、脑震荡、硬脑膜下出血、颅骨骨折等）,18,医学PPT,自主神经功能紊乱发热,原发性低热,感染后低热,注意与抵抗力降低潜在感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。,夏季热,生理性低热,19,医学PPT,发热的分度 ?,低热 37.338,中等度热 38.139,高热 39.141,超高热 41以上,20,医学PPT,发热的三个阶段,（1）体温上升期,骤升型：几小时内达 3940 C或以上，常寒战。,缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。,（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间,（3）体温下降期,骤降 (crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。,渐降 (lysis)：体温数天内逐渐降至正常。,21,医学PPT,热型及临床意义,fever type and clinic significance,六种热型的特点及其临床意义,稽留热（ continued fever）,弛张热（remittent fever）,间歇热（ intermittent fever）,波状热（ undulant fever）,回归热（recurrent fever）,不规则热 （irregular fever）,22,医学PPT,稽留热（ continued fever）,23,医学PPT,弛张热remittent fever,稽留热continued fever,24,医学PPT,间歇热 intermittent fever,25,医学PPT,波状热 undulant fever,26,医学PPT,回归热（recurrent fever）,27,医学PPT,不规则热 （irregular fever）,28,医学PPT,发热时的伴随症状和表现,寒战（rigor）,感染性疾病,菌血症（大叶性肺炎）,败血症，疟疾,药物热、急性溶血或输血反应,29,医学PPT,发热时的伴随症状和表现,结膜充血,咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒,钩端螺旋体病等,单纯疱疹,风疹、水痘、斑疹伤寒,口唇疱疹,流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎,30,医学PPT,发热时的伴随症状和表现,4淋巴结肿大:,血液病（淋巴瘤、恶网）,癌肿,传染病（布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症）,5肝脾肿大: 同上。,31,医学PPT,发热时的伴随症状和表现,6皮肤、粘膜出血:,流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、,重症麻疹、病毒性肝炎,急性白血病、急性再生障碍性贫血、,7关节肿痛,8皮疹,9头痛、呕吐或昏迷:,乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、,脑溢血、 蛛网膜下腔出血、,中毒性痢疾,32,医学PPT,发热时的伴随症状和表现,10尿痛、尿急、尿频: 尿路感染,11咳嗽、咳痰、胸痛: 呼吸系疾病, 上感、,器官炎、肺炎、胸膜炎、肺结核,12恶心、呕吐、腹泻、服痛: 急性胃肠炎、,细菌性疾病,33,医学PPT,发热问诊要点,围绕”热”点,问全问细,思路开阔,34,医学PPT,发热问诊要点,“热”,高还是低（结核病、胆道感染 ）?,畏寒、寒战?,持续性?间歇性?,突高（大叶性肺炎）渐高（如伤寒）,骤退或渐退? 自动退热或用药退热?,大汗或盗汗?,病后诊断与治疗情况?,药物疗效?,35,医学PPT,发热问诊要点,诱因,受凉、饮食?,起病时间、季节?,传染病接触史，疫水接触史,手术史、流产或分娩史?,服药史、职业?,36,医学PPT,发热诊断程序,先常见病，后少见病；,先定性，后定位;,综合分析: 缓急、病程长短、伴随症状;,实验室检查、器械检查;,临床思维、诊断与鉴别诊断,37,医学PPT,水 肿,edema,38,医学PPT,39,医学PPT,水 肿 ?,人体组织间隙过多的液体积聚,使组织肿胀,显性,隐性水肿,水 肿,edema,40,医学PPT,水 肿,edema,41,医学PPT,分 类,全身 与 局部,凹陷性 与 非凹陷性,水 肿,edema,42,医学PPT,程 度,轻 中 重,43,医学PPT,发生机制,组织间液的生成和循环-Starling 力,血管内外 静水压/胶体渗透压,细胞外液体积 = 通透系数 淋巴液流量,（平均毛细血管内压力 - 平均组织间液压力） - （血浆渗透压 间质渗透压）,液体从血管内滤出增加/ 液体回吸收减少,水 肿,edema,44,医学PPT,病因的可能机理,毛细血管内压力升高- 右心衰竭/体位性,血浆胶体渗透压降低- 低蛋白血症,毛细血管壁通透性增加-过敏/肾炎,淋巴回流受阻 - 丝虫病/组织压力降低-组织疏松处易水肿,RASS系统激活,水 肿,edema,45,医学PPT,病因与临床表现,全身性水肿：,特点：对称,组织疏松处身体最低部位,严重时胸腹腔内积液,局部性水肿,特点：不对称,水 肿,edema,46,医学PPT,全身性水肿的原因,心,肾,肝,养,内,特,药,经,其他,水 肿,edema,47,医学PPT,凹陷性水肿,腹水,颈静脉怒张,48,医学PPT,心源性水肿,各种心脏病,右心衰竭时,特点:,体位性： 自立座位: 下肢,卧床: 臀部、背部,下午与晚间加重,水 肿,edema,49,医学PPT,水 肿,edema,50,医学PPT,肾源性水肿,肾小球肾炎、肾病综合征,特点：先在眼睑、面部等疏松组织,晨起较重,水 肿,edema,51,医学PPT,肝源性水肿,肝硬化,原因: 门静脉压升高,低蛋白症,特点：发生缓慢,以腹水为主,全身水肿较轻，下肢明显,水 肿,edema,52,医学PPT,水 肿,edema,53,医学PPT,水 肿,edema,54,医学PPT,营养不良性水肿,低蛋白血症,病因 摄食不足,肠道吸收障碍,慢性消耗性疾病,B1缺乏症(附加因素),特点: 先瘦后肿,水 肿,edema,55,医学PPT,水 肿,edema,56,医学PPT,内分泌疾病,粘液性水肿,非凹陷性水肿 组织液蛋白含量高,甲亢（胫前水肿）,水 肿,edema,57,医学PPT,皮肤粘液性水肿,水 肿,edema,58,医学PPT,特发性水肿,特点: 女性,眼睑及下肢,原因： 体位变动交感神经兴奋不足,导致脑部供血不足，,反射性醛固酮分泌增加,水 肿,edema,59,医学PPT,经前期紧张综合征,特点: 经前714天出现,来潮后消退,原因: 性激素功能失调,水 肿,edema,60,医学PPT,药物性水肿,肾上腺皮质激素,甘草,地平类降压药 踝部,水 肿,edema,61,医学PPT,其他,结缔组织疾病 硬皮病、皮肌炎,水 肿,edema,62,医学PPT,局部性水肿,特点：不对称,原因：,局部静脉，淋巴回流受阻,毛细血管通透性增加,病因：,炎症,静脉血栓形成及血栓性静脉炎,上或下腔静脉阻塞综合征,丝虫病所致橡皮肿,创伤或过敏,63,医学PPT,刘大妈 就诊记,F,60Y,Hypertension,下肢踝部水肿 4个月,下午重/清晨消失或减轻,水 肿,edema,64,医学PPT,乡 医 院,尿常规 -,血常规 -,心脏听诊 -,血压 130/78mmHg,水 肿,edema,65,医学PPT,县 医 院,肝肾功能 正常,血浆蛋白 正常,胸片 左室稍大,水 肿,edema,66,医学PPT,市 医 院,T3 / T4 / TSH,腹部B超 肝/脾,心脏彩超,水 肿,edema,67,医学PPT,省 医 院,病史,服用药物?,水肿发生时间/程度?,水肿与药物的关系?,尼群地平,停药水肿消失,水 肿,edema,68,医学PPT,胸 痛,chest pain,69,医学PPT,70,医学PPT,71,医学PPT,胸部的结构,72,医学PPT,胸痛的原因,胸部,胸壁：,心脏血管疾病：,呼吸系统疾病：,纵隔疾病：,胸外,肝胆疾病,过度换气综合征,73,医学PPT,胸 壁,部位,皮肤 皮下组织,肌肉,骨骼,神经,性质,创伤,炎症、肋软骨炎,感染 带状疱,神经痛,74,医学PPT,心脏血管疾病,心肌梗死、心绞痛,心肌炎及心包炎,胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤,75,医学PPT,呼吸系统,肺脏没有感觉神经, 侵及壁层胸膜时疼痛。,膈胸膜 - 肩部、上腹及腹部放散,壁层胸膜,肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出）,胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤,气管及支气管神经受刺激,76,医学PPT,纵隔疾病,食道疾病,纵隔炎,食道及纵隔肿瘤,77,医学PPT,胸 外,肝疾病 肝脓肿、肝炎,胆疾病 胆囊炎、胆石症,疼痛常在右胸或右肩部,过度换气综合征,78,医学PPT,带状疱疹: 沿肋间神经分布,刀割样或灼痛；,自发性气胸、胸膜炎和肺梗死：患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部,干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛；,食管炎：烧灼痛；,不同原因胸痛的特点,79,医学PPT,胸痛综合征,心脏缺血性,心绞痛和心肌梗死,心前区与胸骨后或剑突下,放射左肩、左臂内侧、无名指与小指,左颈部与颊部,重压窒息感；恐惧感、濒死感；,非心脏缺血性,80,医学PPT,急性冠脉综合征(ACS),缺血性胸痛,无ST段抬高,ST段抬高,ECG,AcuteReperfusion,HistoryPhysical Exam,不稳定型心绞痛,非Q波MI,Q波MI,81,医学PPT,胸痛问诊,部位,性质,程度,持续时间,诱因,缓解措施,82,医学PPT,部 位,定位,明确 体表 局部病变,不明确 内在脏器,83,医学PPT,部 位,范围/放射部位,部位反映病变部位,肋间神经分布区：肋间神经痛或带状疱疹,胸骨后：气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病,胸骨后或心前区：心绞痛,可放散到左肩及左臂。,84,医学PPT,性 质,刺痛：神经痛,压榨性窒息感：心绞痛，急性心肌梗死,烧灼痛：食道炎,85,医学PPT,持续时间,阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血；,心绞痛（1-5分）急性心肌梗死（30分）,持续性：炎症、肿瘤、栓塞。,86,医学PPT,诱因、加重与缓解,诱因、加重,吞咽食物：食道疾病；,呼吸或咳嗽：胸膜病变；,胸廓运动：胸壁病变；,运动或情绪激动：劳力性心绞痛；,缓解,休息：心绞痛,硝酸甘油：心绞痛，胆绞痛,87,医学PPT,年 龄,不同年龄好发疾病不同,88,医学PPT,伴随症状,高热、咳嗽：感染性疾病及肺癌等。,胸闷、呼吸困难：气胸、支气管哮喘及心血管疾病,吞咽困难：食管癌,上腹饱胀、出汗、呕吐：胆道疾病。,89,医学PPT,伴随表现,苍白、大汗、血压下降或休克,心肌梗死,夹层动脉瘤,主动脉窦瘤破裂,大块肺栓塞,90,医学PPT,辅 助 检 查,91,医学PPT,辅 助 检 查,92,医学PPT,马经理,M,54Y,胸前区隐痛4月, 加重2月,诊断为 冠心病 心绞痛,治疗效果不佳,93,医学PPT,马经理,有高血压史, 血脂高,心电图 : ST-T改变,胸痛与体力活动无明显关系,不咳嗽/无咯血,94,医学PPT,体格检查,局部压痛点,肌肉?,肋骨?,进一步检查?,胸 片,95,医学PPT,结 果?,肺癌,肋骨转移,96,医学PPT,于厂长,M,44Y,晚9点 左胸前区剧痛 25分钟,诊断: 肋间神经痛,止痛药,97,医学PPT,于厂长,晚11点 左胸前区剧痛再发,再次到同一医院急诊科就诊,同一医师,诊断: 肋间神经痛,局部封闭 (局麻),98,医学PPT,于厂长,晚3点 左胸前区剧痛再发,另一医院急诊科,心电图,急性心肌梗死(AMI),99,医学PPT,启 示?,100,医学PPT,