危重病情判断与急救

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病情判断与急救,序言,急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。,急诊科主要任务,（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。,2005年AHA心肺复苏与心血管急救指南提出2000-2005年高级心肺复苏五项新进展之一，“院内急救小组（Emergency Medicine Team,EMT”。其宗旨是使CPR提前，在心脏未骤停前就开始抢救，避免骤停。本组织是由经过危重病培训的1名医生与1名护士24小时值班，随时呼叫。,呼叫标准包括临床表现与生命参数计分。最早有澳大利亚提出的早期预警计分（EWS),后由英国提出修订EWS(MEWS)，最近澳大利亚又提出全面MEWS(GMEWS).,尽管在我国尚未建立EMT，但我们可以从计分表中理解生命参数的临床意义，粗略判断病情危重程度。,比较SOCCER研究中的GMEWS异常生理变数与MEWS的分值,分值,3,2,1,0,1,2,3,收缩压(mmHg),MEWS,GMEWS,70,180,心率（次/分,MEWS,GMEWS,40,140,呼吸（次/分）,MEWS,GMEWS,5,40,体温(),MEWS,GMEWS,40次/分或35%）。,危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。,极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。,重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,呼吸异常是最敏感的生命指征,这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。,我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2*10,9,）对3组病人进行观察。,（1）轻症组（上感、肠炎）30例；,（2）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；,（3）死亡组30例。,其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。,体温,脉搏,呼吸,白细胞,轻症组,4,2,0,0,危重组,5,7,7,5,死亡组,12,19,24,6,合计,21,28,31,11,最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。,（一）喉阻塞,病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；,表现：,一度 安静时无，活动时有呼吸困难,二度 安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣 ，但不影响进食与睡眠,三度 吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有 三凹征，有烦躁，不能进食,四度 极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱,处理：1-2度 药物治疗,3度 气管切开,4度 气管切开，必要时环甲膜穿刺,（二）张力性气胸 靠临床诊断，穿刺减压,（三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。,原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病,（一）肺栓塞,本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断：,1 在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。,2 由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动图可提示诊断，胸片亦可提供线索。,3 低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。,4 关于D-二聚体45岁，特别是60岁；2 有室颤病史；3 有心力衰竭病史；4 心电图异常,低危组：1 年龄45岁；2 非劳力时晕厥；3 无猝死家族史；4 排除致命性晕厥 均为良性迷走神经性晕厥；但如果是在劳力时发生，或有猝死家族史者属高危病人。,对晕厥的理解：是心血管危重症状，不是神经系统症状,诊断途径,1 年龄 45岁者（见上高危组标准）,2 先兆 有先兆为迷走神经性；心源性晕厥常无先兆，有亦仅3秒钟,3 心脏病史,4 晕厥时情景：咳嗽、大小便、吞咽等,5 体位：立位常为迷走性，卧位或坐位是心源性或神经源性。老年人体位性晕厥很常见，应予注意,6 药物 血管扩张药、降压药等,7 既往晕厥史 如1年内晕厥5次以上，则不可能是心律失常性的,8 家族史 如有猝死家族史，高度怀疑心肌病,六 抽搐,抽搐是一个危重症状。从抽搐的病因可看出只有少数几种病因是不危急的如低钙血症、癔病等，青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,颅内,感染、肿瘤、血管、外伤、变性,心脏,阿斯、心律失常、完全性AVB,代谢,高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性,中毒,全身,尿毒症、肝病、妊高症,其他,高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病,三环类抗抑郁药、吩噻嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物,抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖甙类、大环内酯类,灭鼠药：敌鼠强、有机氟类,杀虫剂：有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类,症状学是临床工作的基础，任何一位病人均以症状来就诊，而其病因层出不穷，需要我们结合病人不断学习。急诊症状学，就是首先排除致命性病因，以便及时抢救与转诊，上述列举几个症状，仅是重点体会，不是全面论述，供同道参考。,谢 谢！,