规培呼吸课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸系统常见疾病诊治,乔银珠,1,急性上呼吸道感染,急性气管,-,支气管炎,肺炎,肺结核,支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿）,支气管扩张症,2,目的要求,掌握上呼吸道感染、肺炎链球菌肺炎、支气管哮喘、慢支、慢阻肺的诊断及用药,掌握肺结核的治疗原则,熟悉肺炎的分类及慢性阻塞性肺病的分级治疗方案；了解支气管扩张,3,呼吸系统概述,呼吸系统是执行机,体和外界进行气体交换,的器官的总称。呼吸系,统的机能主要是与外界,进行,气体交换,，呼出,二,氧化碳,吸进新鲜,氧气,完成气体吐故纳新。,呼吸系统包括,呼吸,道,（鼻腔、咽、喉、气,管、支气管）和,肺,。,4,定义：指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。主要由病,毒、少数由细菌引起。,临床表现,一、普通感冒（伤风）,鼻病毒,二、病毒性咽炎、喉炎和气管炎,鼻、腺等病毒,三、疱疹性咽峡炎,柯萨奇病毒,A,，常见于儿童,四、咽结膜热,夏季，常因游泳传播。腺病毒等,五、细菌性咽、扁桃体炎,溶血性链球菌、肺炎球菌,急性上呼吸道感染,5,治疗及合理用药,病毒感染无特殊抗病毒药，以休息、忌烟、多饮水、室内空气流通、对症治疗、防治继发细菌感染为主。,1,、对症治疗,解热镇痛药及减少鼻咽充血和分泌物的抗感冒复方制剂或中草药。,2,、细菌感染,青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。,3,、病毒感染,利巴韦林、盐酸吗啉胍,6,急性气管,支气管炎,非常常见，常见于急性上呼吸道感染后蔓延,也可,以直接发生急性气管,-,支气管炎。,1,、病因,:,（,1,）感染,:,病毒,(,主要,),、细菌、支原体、,衣原体等,(2,）理化因素：气温、有毒有害气体、粉尘,等,（,3,）免疫：过敏反应。,2,、临床表现：急性起病，咳嗽为突出症状，干咳,或明显咳痰，干咳可以持续,2-3,周，甚至更长时间，伴,或不伴发热,可有胸闷、气促，一般无明显的呼吸困难。,肺部听诊正常或闻及干湿啰音，吸气时明显。,7,3,、实验室与辅助检查：血常规一般正常或轻度异常，,淋巴细胞增多，,CRP,正常或轻度升高。胸片：正常或两肺,纹理增粗。,4,、诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、胸片（基本,排除肺炎等其他疾病）可以作出急性气管支气管炎的初,步临床诊断，病原学诊断目前仍很困难。伴发热，咳脓,痰,血常规白细胞或,CRP,明显升高应考虑细菌性感染可能。,鉴别诊断,（,1,）流感,:,流行性、高热、中毒症状重。（,2,）,麻疹：皮疹等。（,3,）咳嗽变异型哮喘：常有过敏性鼻炎,或过敏体质,主要表现为干咳、阵发性、夜间或凌晨明显、,无中毒症状,有时血常规提示嗜酸性粒细胞增多，支气管,扩张剂治疗有效。,8,5,、治疗：目前病因治疗主要针对细菌和支原体、,衣原体，除流感外，目前尚无可靠的抗呼吸道病毒药,物。由于急性气管支气管炎主要为病毒感染所致，主,要治疗仍为对症处理：止咳、祛痰、扩张支气管。也,可以试用抗不典型病原体药物。如考虑细菌性感染应,同时应用抗生素。,（,1,）止咳、祛痰：疗效可能较好的：复方甲氧那,明、复方右美沙芬、咳必清、复方可待因等，用于干,咳病人。痰多粘稠可用祛痰药：氨溴素、必嗽平等，,多饮水。,9,（,2,）支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，茶碱类。,（,3,）抗生素：不典型病原体：大环内酯类（阿奇,霉素等），喹诺酮类（左氧氟沙星等）。细菌（主要,为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）：青霉素类（阿莫西,林、,-,内酰胺酶抑制剂等），头孢菌素（第一、二代,或三代中头孢曲松、头孢噻肟），,喹诺酮类（左氧氟,沙星等）。,10,肺 炎,概述：肺炎是指肺实质以炎症性变化为主要特点的,疾病，可由多种病原引起，如感染、理化因素、免疫损,伤等。,病原体分类：,1,、细菌性肺炎：常见的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、,肺炎克雷白杆菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等,2,、非典型病原体所致肺炎、如军团菌、支原体、衣原体,3,、病毒性肺炎,4,、真菌性肺炎 致病菌有白色念珠菌、曲霉菌等,11,肺炎链球菌肺炎,发病机制：肺炎链球菌进入下呼吸道引起 肺泡炎症,炎症通过肺泡道及肺泡孔等播散开，感染很快累及几个肺,段或肺叶。,特点：,1,、起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为,特征。,X,线呈肺段或肺叶实变。,2,、老幼易并感染性休克,3,、由于抗生素的广泛使用，目前以不典型者多,病理：,充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期,12,临床表现：,1,、症状：受凉疲劳病史，骤起寒战、高热,39-40,咳血痰或铁锈色痰，胸痛，重症有气急、发绀。,2,、体征：急性病容、单纯疱疹、胸膜摩擦音、肺实,变体征、消散期湿锣音、休克、,ARDS,并发症：感染性休克、心肌炎、渗出性胸膜炎、脑膜,炎、关节炎等。,实验室与辅助检查：,血白细胞、中性粒细胞、,CRP,明显升高；痰涂片可见,革兰阳性染色，带荚膜的双球菌或链球菌；痰培养,24-48,小时可以确定病原体；胸片或胸部,CT:,肺部浸润性或网状,阴影，伴或不伴胸腔积液。重症肺炎应做血培养。,13,诊断与鉴别诊断,：,诊断：根据胸片或胸部,CT,表现结合临床表现、,实验室,检查可以作出肺炎的初步临床诊断。病原学诊断目前仍很,困难。血培养有重要意义，但阳性率,痰培养意义不大,有,参考价值。重症肺炎的判断尤其重要，有下列之一者可诊,断为重症肺炎：意识与精神状态改变、呼吸频率,30,次,/,分、,血压（收缩压,90mmHg),、动脉血氧分压,60mmHg,（或氧饱,和度,50%,。应积极救治，有,条件时，转入,ICU,治疗。,鉴别诊断：肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,14,治疗,：,1,、抗菌药物治疗：,（,1,）初始经验性治疗：,首选青霉素,G,，,240-480,万,U,，,6-8,小时,1,次,重症可达,1000,万,-3000,万,U/d,分四次,ivgtt,。,青霉素过敏或耐药者可用喹诺酮，头孢类,(,头孢噻肟或头,孢曲松,),多重耐药可用万古霉素。,（,2,）,初始经验性治疗无效处理：初始经验性治疗,48-,72,小时后应评价疗效，主要症状变化。如无效，应分析,原因及作出治疗调整，主要考虑以下几方面的原因：非,感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、免疫相关性疾病等），,未覆盖致病菌或耐药，是否特殊病原体感染（结核、真,菌、寄生虫等），是否并发肺脓肿或脓胸等，抗生素剂,量及使用方法是否正确,患者的免疫功能情况（,HIV,感染,等）等。应积极开展病原学诊断（多次血培养、胸水培,养、下呼吸道采样等），必要时开展病理学诊断。,15,2,、支持疗法：,（,1,）休息，补充足够蛋白质、热量及维生素，多饮水,（,2,）密切监测病情变化，防止休克,（,3,）中等或重症患者应吸氧,（,4,）不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗脱水,及干扰真实热型，烦躁、谵妄者禁用抑制呼吸的镇静药,3,、并发症处理,注意：,抗生素使用疗程持续至体温正常后,3-5,天，不,必过长，但总疗程不短于,5,天。,16,1.,概述：,是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染性疾病,占各器,官结核病总数的,80%-90,。,2.,传播：,（,1,）继发性肺结核患者为主要传染源,（,2,）主要通过飞沫传播,3.,发生发展：原发感染、结核病免疫和迟发型变态反应、,继发性结核,4.,基本病理改变,:,渗出、增殖、干酪样坏死,肺 结 核,17,5.,症状：,（,1,）呼吸系统症状：咳嗽咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难,（,2,）全身症状：午后潮热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等、,女性月经失调、闭经。,6.,体征：,病变范围较小时可没有任何体征，渗出性病变范围大或干酪样坏,死时，有肺实变体征；较大空洞性病变时可闻及支气管呼吸音；较大,范围的纤维条索形成时,气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，,听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音；结核性胸膜炎时有胸腔积液体征；,支气管结核可有局限性哮鸣音；少数患者可有类似风湿热样表现，称,为结核性风湿症。,7.,并发症：自发性气胸、脓气胸、支气管扩张、肺心病等,肺 结 核,18,肺结核诊断,一诊断方法,.,病史和症状体征,症状体征情况：缺乏特异性，诊断意义有限,诊断治疗过程：新发还是已发；首次诊断情况，特别是,痰排菌情况、用药及时间,肺结核接触史,19,肺结核诊断,.,影像学诊断,胸部,X,线检查,诊断肺结核的重要方法,发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、,密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像,判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞,壁特点,特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均,匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。,方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等,遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰,20,肺结核诊断,胸部,CT,易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊,清晰显示各型肺结核病变特点和性质，与支气管关,系，有无空洞，及进展恶化和吸收好转的变化,准确显示纵隔淋巴结有无肿大,用于肺结核的诊断及与其他疾病的鉴别诊断，可用,于引导穿刺、引流和介入性治疗,21,肺结核诊断,.,痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法,痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送3份标本，即清晨,痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送2份痰标本，无痰应,用痰诱导技术。,痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。痰,涂片阳性说明痰中含有抗酸杆菌，有重要意义。,痰培养：诊断肺结核的金标准。需2,6周，阳性结果随,时报告，8周仍未生长报告阴性。,药物敏感性测定：主要为临床耐药病例的诊断、制定合,理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。,22,肺结核诊断,.,纤维支气管镜检查,应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体,组织行病理检查、分枝杆菌培养。,肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,经支气管肺活检获取标本检查。,5.,结核菌素试验,可检出结核分枝杆菌感染,而非检出结核病。对儿童、少,年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是,卡介苗接种的免疫反应。,方法：结核菌素纯蛋白衍生物（,PPD-RT23)。,左侧前臂,屈侧中上部1/3处，0.1,ml(5IU),皮内注射。,23,肺结核诊断,结核菌素试验,48,-72,小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，得,出平均直径,(,横径+纵径,)/2,。4,mm,为阴性、5,9,mm,弱阳性、,10,19,mm,阳性、20,mm,或虽20,mm,但局部出现水泡和淋巴管,炎为强阳性。,阴性反应结果的儿童,一般表明未受过结核分枝杆菌的感,染，可除外结核病。,以下情况不能排除结核病：,感染后4,8周内未充分建立变态反应，可阴性。,营养不良、,HIV,感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感,染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗,接种后，多为10,mm,以内。,24,肺结核诊断,二、肺结核的诊断程序,可疑症状患者的筛选,是否为肺结核,有无活动性,活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可,有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。,无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不,排菌，无任何症状。,是否排菌,25,肺结核诊断,三、肺结核分类,1,、原发型肺结核,2,、血行播散型肺结核,急性,(,粟粒型肺结核,),：,多见幼青,，,急,、,高热,、,中毒症,状,重并脑膜炎。,亚急性,血行播散型肺结核,：起病较缓，症状轻,慢性,血行播散型肺结核,：,多无明显中毒症状,3,、继发型肺结核,成人、迁延、反复,、,坏死、液化、空洞,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺,炎,纤维空洞性肺结核,26,肺结核诊断,三、肺结核分类,4,、结核性胸膜炎,结核性干性胸膜炎,结核性渗出性性胸膜炎,结核脓性胸膜炎,5,、其他肺外结核,6、菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性,27,肺结核的化学治疗,1,、化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程,2,、化疗药物：,a.,异烟肼：成人,300mg/d,