分娩期并发症及异常产褥

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二十二章,分娩期并发症,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十七章 分娩期并发症,Pregnancy Complications,吕楠,第一节 产后出血,Postpartum Hemorrhage,第十七章,分娩期并发症,3,产后出血,产后出血,(postpartum hemorrhage),指,胎儿娩出后,24,小时内失血量超过,500,ml,，剖宫产时超过,1000,ml,。,分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位,发病率占分娩总数的,2,3,因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,第十七章,分娩期并发症,4,产后出血,病 因,子宫收缩,乏力,凝血功能,障碍,胎盘,因素,软产道裂伤,产后出血,多种因素共存,/,互为因果,第十七章,分娩期并发症,5,子宫收缩乏力,（,Uterine Atony,）,是产后出血最常见的原因,全身因素：,精神过度紧张，体质虚弱，合并慢性全身性疾病等,产科因素：,产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩,子宫因素：,肌纤维过度伸展、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）、子宫病变（肌瘤、畸形、肌纤维变性）,药物因素：,镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,产后出血,第十七章,分娩期并发症,6,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,胎盘早剥显性出血,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,宫颈,出血,产后出血,第十七章,分娩期并发症,7,双胎单胎盘,胎儿,胎儿,胎盘,宫颈,脐带,脐带,阴道,子宫肌瘤,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,内膜下肌瘤,带蒂,浆膜下肌瘤,带蒂,内膜下肌瘤,子宫畸形,产后出血,第十七章,分娩期并发症,8,胎盘因素,胎盘滞留,(retained placenta):,膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全,胎盘植入,(placenta increta):,胎盘绒毛侵入肌层深度分为胎盘粘连,(placenta accreta),、胎盘植入、穿透性胎盘植入。胎盘植入面积分为部分性或完全性。植入原因：子宫内膜损伤、胎盘附着部位异常、子宫手术史、经产妇内膜损伤及炎症机会多。,胎盘部分残留：,部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,第十七章,分娩期并发症,9,胎盘因素,穿透性,胎盘植入,胎盘粘连,胎盘植入,产后出血,第十七章,分娩期并发症,10,第十七章,分娩期并发症,11,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产,巨大儿分娩、急产,软产道静脉曲张、外阴水肿、组织弹性差而产力过强,产后出血,第十七章,分娩期并发症,12,凝血功能障碍,(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血,胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血,(DIC),而导致子宫大量出血,产后出血,第十七章,分娩期并发症,13,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现,阴道多量流血,胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤,伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿,胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素,胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留,胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,第十七章,分娩期并发症,14,临床表现,低血压症状,皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。,产后出血,第十七章,分娩期并发症,15,诊断,（测量失血量）,称重法：,失血量,(ml),（胎儿娩出后接血敷料湿重,g,接血前敷料干重,g,）,/1.05(,血液比重,g/ml),容积法：,用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。,面积法：,接血纱布单层,(,干,),每,50cm,2,血湿面积约等于,1ml,血液,(,为粗略估计,),。,产后出血,第十七章,分娩期并发症,16,诊断,（测量失血量）,休克指数法（,shock index,SI,）：脉率,/,收缩压，,SI=0.5,为正常，,SI=1,为轻度休克，失血量为,20%-30%,；失血量为,30%-50%,；若,2.0,以上为,50%,以上，重度休克。,新知识：出血量评估包括称重法,/,容积法；监测生命体征、尿量、精神状态；休克指数法；血红蛋白水平测定（血红蛋白每下降,10g/L,，失血量约,400-500ml,）。,第十七章,分娩期并发症,17,产后出血的临床表现,第十七章,分娩期并发症,失血量占血容量比例（,%,）,脉搏（次）,呼吸（次）,收缩压,脉压差,毛细血管再充盈速度,尿量（,ml/h,）,中枢神经系统症状,20,正常,14,20,正常,正常,正常,30,正常,20,30,100,20,30,稍下降,偏低,延迟,20,30,不安,31,40,120,31,40,下降,低,延迟,20,烦躁,40,140,40,显著下降,低,缺少,0,嗜睡或昏迷,18,称重法测量失血量,产后出血,第十七章,分娩期并发症,19,容积法测量失血量,产后出血,第十七章,分娩期并发症,20,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：,宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多,按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止,胎盘因素：,胎儿娩出后,10,分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素,检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,第十七章,分娩期并发症,21,产后出血原因的诊断,软产道裂伤,宫颈裂伤,阴道、会阴裂伤分为,4,度,凝血功能障碍：,产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I,度,II,度,III,度,IV,度,产后出血,第十七章,分娩期并发症,22,处理原则,针对出血原因，迅速止血,补充血容量，纠正失血性休克,防止感染,产后出血,第十七章,分娩期并发症,23,处理,（子宫收缩乏力）,按摩子宫,应用宫缩剂,宫腔纱条填塞法,B-Lynch,缝合法,结扎盆腔血管,髂内动脉或子宫动脉栓塞,切除子宫,产后出血,第十七章,分娩期并发症,24,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部,-,阴道,双手按摩子宫,产后出血,第十七章,分娩期并发症,25,应用宫缩剂,缩宫素,(oxytocin),10-20u+,生理盐水,500ml,受体饱和现象,24h,60u,前列腺素类药物：,米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,第十七章,分娩期并发症,26,产后出血,宫腔纱布填塞,第十七章,分娩期并发症,6-8cm,宽,长,4-6,层纱布,24,小时后取出,27,正面观,背面观,正面观,B-Lynch,子宫缝合法,第十七章,分娩期并发症,28,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，,注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin,明胶海绵,导管,产后出血,第十七章,分娩期并发症,29,处理,（胎盘因素）,检查胎盘滞留原因,胎盘已剥离：应立即取出胎盘,胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出,胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症,胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术,产后出血,第十七章,分娩期并发症,30,手取胎盘,1.,术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘,2.,另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离,3.,抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出,4.,探查宫腔，胎盘残留,5.,给予缩宫素,20 units,产后出血,第十七章,分娩期并发症,31,第十七章,分娩期并发症,32,处理,（软产道损伤）,应彻底止血,按解剖层次逐层缝合裂伤,软产道血肿应切开血肿,清除积血止血、缝合,必要时可置橡皮引流,产后出血,第十七章,分娩期并发症,33,处理,（凝血功能障碍）,输新鲜全血,凝血因子,(,新鲜血浆,/,冷沉淀,/8,因子,),补充血小板,纤维蛋白原,凝血酶原复合物,处理,DIC,产后出血,第十七章,分娩期并发症,34,处理,（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度,休克指数脉搏,/,收缩压,0.5,为正常,表示血容量正常,1,为轻度休克，失血,20,30,1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,产后出血,第十七章,分娩期并发症,35,处理,（出血性休克处理）,针对病因止血，抢救休克,建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等,给氧及升压药物与皮质激素,纠正酸中毒，改善心、肾功能,预防和治疗感染,第十七章,分娩期并发症,36,预 防,重视产前保健,正确处理产程,加强产后观察,产后出血,第十七章,分娩期并发症,37,思考题,导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？,子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？,第十七章,分娩期并发症,第二节 羊水栓塞,第二十二章,分娩期并发症,第十七章,分娩期并发症,39,一、定义,羊水栓塞（,amniotic fluid embolism,，,AFE,）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。,第十七章,分娩期并发症,40,二、病因,胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环所引起。,基本条件：羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦,诱发因素：高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术。,第十七章,分娩期并发症,41,三、病理生理,肺动脉高压,过敏性休克,弥散性血管内凝血（,DIC,）,急性肾衰,第十七章,分娩期并发症,42,四、临床表现,典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾衰竭,不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者破水时呛咳，后缓解；几小时后出现大量阴道流血，并出现休克。,第十七章,分娩期并发症,43,五、诊断,1,、临床表现及病史,在产程中或分娩、剖宫产术中或产后短时间内出现下列情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀、或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血。,2,、辅助检查,下腔静脉血涂片,床旁胸部,X,线,床旁心电或心脏彩超,DIC,相关指标,尸检,第十七章,分娩期并发症,44,六、处理,原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低血氧,症、抗休克、防止,DIC,和肾衰竭,第十七章,分娩期并发症,45,1,、抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症,供氧：面罩给氧或气管插管,抗过敏：氢化可的松,100-200mg,加入,5%,葡萄糖,50-100ml,快速静脉滴注，再用,300-800mg,加入,5%,葡萄糖,250-500ml,静点，日量可达,500-1000mg,，或地塞米松,20mg,加糖静推继而,20mg,加糖静点。,解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。,六、处理,第十七章,分娩期并发症,46,2,、抗休克,补充血容量,升压药：多巴胺,纠正酸中毒,纠正心衰,3,、防治,DIC,4,、预防肾衰竭,5,、预防感染,6,、产科处理,六、处理,第十七章,分娩期并发症,第三节 子宫破裂,Rupture of Uterus,第二十二章,分娩期并发症,第十七章,分娩期并发症,48,子宫破裂,（,Rupture of Uterus,）,子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。,未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡,是产科的严重并发症,国外报道其发生率为,0.08%,0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,49,病 因,瘢痕子宫,是近年来常见的原因,剖宫产或子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后,宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,前次手术术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产时间短再次妊娠破裂风险增加,梗阻性难产,高龄孕妇、骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、宫颈瘢痕、胎位异常,胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,50,病 因,子宫收缩药物使用不当,胎儿娩出前缩宫素使用指征及剂量不当,未正规使用前列腺素剂,导致子宫收缩过强造成子宫破裂,产科手术损伤,宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术,毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂,强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫发育异常或多次宫腔操作，子宫肌层菲薄,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,51,临床表现,（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：,下腹部压痛,子宫病理缩复环（,pathologic retractionring,）,排尿异常或血尿,胎心率异常,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,52,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环,(pathologic retraction ring),子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,53,临床表现,（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：,子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整,宫腔与腹腔不相通,子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见,常缺乏先兆破裂症状,仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,54,临床表现,（子宫破裂）,完全性子宫破裂：,子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通,下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止,脉搏细数血压下降休克征象,腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方,胎心胎动消失,胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,55,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难,前次剖宫产手术史,子宫下段压痛、阴道流血,胎心改变、胎先露部上升,宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊,超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,56,鉴别诊断,胎盘早剥 急性胰腺炎临产时,妊娠期高血压疾病史或外伤史,子宫呈板状硬无病理缩复环,B,型超声检查常有胎盘后血肿,难产并发腹腔感染,胎先露部无上升、宫颈口无回缩,胎儿位于宫腔内、子宫无缩小,体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,57,处理,（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩,肌注哌替啶,100mg,或静脉全身麻醉,立即行剖宫产术,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,58,处理,（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗,手术治疗,破口整齐无明显感染者可行修补术,破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术,破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术,手术前后给予大量广谱抗生素控制感染,严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,59,预 防,做好产前检查，高危因素者提前入院待产。,前次剖宫产切口为体部、或下段有延裂、术后感染愈合不良均应行剖宫产术。,严密观察产程进展，尽早发现先兆子宫破裂。,掌握缩宫素及前列腺素应用指征。,掌握产科助产技术的指征及操作常规。,子宫破裂,第十七章,分娩期并发症,第十九章 产褥期并发症,第一节 产褥感染,Puerperal Infection,第十九章,产褥期并发症,62,一、定义,产褥感染,(puerperal infection),指分娩及产褥期生殖道受病、原体侵袭，引起局部或全身感染。,产褥病率（,puerperal morbidity,）指分娩,24,小时以后的,10,日内每日测量体温,4,次，间隔时间,4,小时，有,2,次体温,38,。,第十九章,产褥期并发症,63,二、病因,1,、诱因,产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢,性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等。,2,、病原体种类,需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌,厌氧菌：革兰氏阳性球菌、杆菌属、芽胞梭菌、支原体与衣原体。,3,、感染途径,外源性感染：医源性或污染的物品或临产前性生活等,内源性感染：条件致病菌,第十九章,产褥期并发症,64,三、病理及临床表现,急性外阴、阴道宫颈炎,子宫感染,急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎,急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎,血栓静脉炎,脓毒血症及败血症,第十九章,产褥期并发症,65,四、诊断,病史、查体、辅助检查、确定病原体。,第十九章,产褥期并发症,66,五、鉴别诊断,与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染相鉴别。,第十九章,产褥期并发症,67,六、治疗,支持疗法：加强营养，补充足够维生素，纠正水电解质失衡。多次少量输血或血浆。取半坐位。,切开引流,胎盘胎膜残留处理,应用抗生素,肝素治疗：血栓性静脉炎,手术治疗：子宫切除术,第十九章,产褥期并发症,第二节 晚期产后出血,Late puerperal hemorrhage,69,一、定义,分娩,24,小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后,1-2,周发病最常见。,第十九章,产褥期并发症,70,二、病因与临床表现,胎盘胎膜残留,蜕膜残留,子宫胎盘部位复旧不全,感染,剖宫产术后子宫切口裂开,肿瘤,第二十三章 异常产褥,第十九章,产褥期并发症,71,三、诊断,病史、症状及体征、辅助检查包括：,B,超，血尿常规，宫颈分泌物培养，,HCG,，病理。,第二十三章 异常产褥,第十九章,产褥期并发症,72,四、治疗,促进子宫收缩,抗生素预防感染,病因治疗,胎盘胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不良,刮宫,剖宫产子宫切口裂开，阴道流血多,剖腹探查,第二十三章 异常产褥,第十九章,产褥期并发症,73,小结,重点：,产后出血的定义，四大主要原因、临床表现、诊断、处理原则方法（子宫收缩乏力所致的产后出血为重点）；先兆子宫破裂、子宫破裂的临床表现及诊断、鉴别诊断；羊水栓塞的定义；产褥感染与产褥病率的概念。,难点：,产后出血的处理原则方法；羊水栓塞的处理原则及预防。,第十九章,产褥期并发症,74,END,