心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会参考ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会,詹贤章 薛玉梅 杨平珍 方咸宏 廖洪涛,梁远红 魏薇 邓海 张黔桓 吴书林,广东省人民医院 广东省心血管病研究所,1,背景,国外心包穿刺心外膜室速消融，经验丰富，近几年来，国内仅数家中心陆续开展此项技术,2,心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会,目的：,报道心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会。,方法：,20例,患者（,房性心动过速1例，非缺血性心肌病并室速或室早8例，特发性室速或室早11例,）。男性12例，女性8例。年龄2954岁。,电生理检查后，首先行心内膜标测，当标测不到理想靶点或经心内膜消融，早搏不消失或心动过速仍可诱发时，考虑心律失常源自心外膜，,经剑突下行心包穿刺术（Sosa方法）（应用普通针或特殊穿刺针Touhey），于心外膜标测与消融。消融前行冠状动脉造影，确定消融靶点与冠状动脉的距离,。,3,心包穿刺技术,普通针,特殊针,4,心包穿刺技术,下壁路径,5,心包穿刺技术,前壁路径,6,结果,20例患者，体重为5570kg，采用普通穿刺针（13例）、特殊穿刺针（7例）穿刺。20例患者中，一次穿刺成功17例，二次穿刺成功3例。右心室前壁路径3例、下壁路径17例。,心外膜标测与消融，证实1例房速起源于右心耳部心外膜，消融成功；15例室速、室早起源于心外膜，其中5例（ARVC）心外膜-心内膜联合消融成功，8例于心外膜消融成功（左室前侧壁4例、左室心尖部1例、右室心尖部2例、侧壁1例），2例消融失败（靶点靠近冠脉）；3例室速、室早并非起源于心外膜，心内膜消融成功。,7,病例号,性别,年龄,临床诊断,心包穿刺,心外膜标测与消融,针类型,路径,结果,心律失常诊断,消融部位,结果,并发症,随访,1,女,32,房性心动过速,普通针,下壁,一次成功,右心耳房速,右心耳外膜,成功,无,未复发,2,女,52,ARVC并VT,普通针,下壁,一次成功,多源性VT,右室心内膜、心外膜,成功,无,复发室早,3,男,47,频发室早,普通针,下壁,一次成功,右室流道室早,心内膜消融,成功,迟发心包压塞,4,男,48,ARVC并VT,普通针,下壁,一次成功,心外膜VT,右室心外膜。心内膜,成功,无,未复发,5,男,36,ARVC并VT,普通针,下壁,一次成功,多源性VT,右室心内膜心外膜,成功,无,未复发,6,男,26,阵发性VT,特殊针,下壁,一次成功,左室室速（3次心内膜失败）,左室外侧壁心外膜,成功,无,未复发,7,女,23,频发室早,普通针,下壁,一次成功,左室室早,左室外侧壁心外膜,成功,无,未复发,8,男,41,阵发性VT,普通针,下壁,一次成功,左室VT,左前乳头肌,成功,无,未复发,9,男,29,频发室早,普通针,前壁,二次成功,右室室早,三尖瓣环下游离壁,成功,无,未复发,10,女,43,阵发性VT,普通针,下壁,二次成功,右室VT,右室心尖部心外膜,成功,无,未复发,8,11,男,33,ARVC并VT,普通针,前壁,一次成功,多源性VT,右室心内膜-心外膜,成功,无,复发,12,男,48,阵发性VT,普通针,下壁,一次成功,左室VT,左室外侧壁心外膜,成功,无,未复发,13,男,44,HCM并VT,普通针,下壁,一次成功,心包压塞,左室外侧壁心外膜,未消融,急性冠脉损伤,14,男,44,ARVC并VT,特殊针,下壁,一次成功,心外膜VT,右室心内膜心外膜,成功,无,未复发,15,男,36,DCM并VT,特殊针,下壁,一次成功,左室VT,左室心尖部心外膜,成功,无,未复发,16,男,56,频发室早,普通针,下壁,二次成功,左室室早,心外膜靠近冠脉,未消融,未复发,17,男,39,阵发性VT,特殊针,下壁,一次成功,右室室早,右室流入道游离壁心外膜处,成功,无,未复发,18,男,17,频发室早，短阵VT,特殊针,下壁,一次成功,左室室早,左室外侧壁心外膜,成功,无,未复发,19,男,61,频发室早，短阵VT,特殊针,下壁,一次成功,右室室早、VT,右室心尖部心外膜,成功,无,未复发,20,男,64,频发室早,特殊针,前壁,一次成功,左室室早,心外膜靠近冠脉,未消融,9,结果,并发症：冠脉损伤、急性心包填塞1例（肥厚型心肌病患者），经及时积极抢救（球囊、明胶封堵右冠脉锐缘支，开胸减压、结扎血管等）成功。1例患者术后当天晚上出现头晕、血压偏低，抽取心包积液80ml，症状缓解。18例患者留置猪尾导管于心包腔，患者均有胸痛现象，次日将留置管拔出。无其他并发症发生。冠脉损伤、急性心包填塞患者（1例）未进行标测。,随访14.77.5个月，房速未复发，13例心外膜消融成功病例，2例复发。3例心内消融病例未复发。,10,病例1：持续性房速、心动过速心肌病。外院诊断为右心耳房速，消融失败,RAA最早激动点：单极电图，呈很小r大S型；双极电图，较体表P波提早20ms,11,射频消融（心内膜）,于RAA体部最早区域反复消融，无效,12,经剑突下穿刺心包、心外膜标测,13,Carto系统指导下标测心外膜,于RAA后靠近房室沟处标测最早激动点。单极电图，呈QS型；双极电图，较体表P波提早40ms,14,以20-45W（盐水灌注速度20ml/min）放电消融，房速终止,SR,15,病例2 ARVC并VT,曾行心内膜消融，术中4种室速均消融成功，1月后复发。本次心内膜标测：舒张期电位,16,窦律下心外膜标测：双电位、延迟电位,17,心外膜拖带：PPI-TCL=21ms,隐匿性拖带,18,消融，VT终止,19,窦律下ABL可记录到孤立的舒张期电位,20,应用异丙肾、阿托品，反复刺激不能诱发VT,21,病例3,：阵发室速，晕厥，行ICD植入术，术后ICD频发放电，心脏超声：结构未见异常。术前体表ECG：频发室早,22,室早触发VT,23,左心室心内膜起搏标测,24,心外膜激动标测,25,心外膜起搏标测,26,27,术后体表ECG,28,病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD术后。室速心内膜标测不到理想靶点，拟行心外膜消融。心包穿刺出现严重并发症:右冠脉分支损伤,接近心影时，第一次注射少许造影剂针尖在胸壁，第二次注射造影剂，针尖正好在心包腔，未触及心包脏层。导丝在心包腔内行走阻力较大,29,抢救,置入8F动脉鞘，病人诉胸痛，很快出现神志丧失、血压下降,CAG：右冠锐缘支远端损伤,线状造影剂显影,球囊堵闭分支,经心尖途径紧急开胸减压,30,注射明胶，封堵右冠锐缘支,31,返回病房1小时后，心包引流量突然增加，考虑再出血。紧急开胸止血（正中切口）：一冠脉分支远端（右室后壁靠近心尖部）渗血,32,结论,经剑突下心包穿刺，穿刺成功率高，有助于心外膜心律失常的标测与消融，可提高消融成功率。但要密切注意并发症如冠脉损伤、心包压塞等的发生，需要心外科的支持、团队的密切协作。,33,谢谢！,34,素材和资料部分来自网络，如有帮助请下载,!,