机械通气常见并发症的预防与处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气常见并发症的预防与处理,1,气压伤,原因,病人因素,呼吸机因素,操作者因素,类型,气胸,皮下气肿,纵膈气肿,2,气 胸,类型,张力性气胸,等张性气胸,低压性气胸,病因或诱发因素,呼吸机模式或压力的高或低,病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救,病人是否具有能引起气胸的原发疾病或诱发因素,3,气胸病人方面的因素,先天性因素,：,先天性肺大泡,后天性因素,：,COPD后天性肺大泡,胸部外伤肺组织损伤、破裂,剧烈咳嗽或咳痰,4,气胸非机械通气的医疗因素,心肺复苏,：,胸外按压,心内注射,各种穿刺,：,深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）,胸膜穿刺或活检,5,气胸呼吸机的因素,压力过高,潮气量过大,PEEP和PSV使用不当,6,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉,烦燥和大汗淋漓,缺氧和紫绀：突然出现低氧血症,循环衰竭：血压,，心率,皮下或纵膈气肿,气胸体征：,胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,7,气胸紧急处理,暂停使用呼吸机,排气减压,穿刺排气,胸腔闭式引流实施后再用呼吸机,8,气胸预防,限制通气压力,慎用PEEP和PSV,必要时镇咳,慎重胸部创伤性检查和治疗,9,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈,气体来源,肺组织：大多与气胸并存,呼吸道：因气管切开不慎引起,10,呼吸机引起皮下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素,胸部外伤,特殊的检查和治疗,呼吸机气压过高,PEEP或PSV使用不当,11,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳,皮肤缝合过紧,气管切开切口过低,纵膈软组织受损,12,气管壁损伤引起,皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔,套管留置过长,气囊压力过高,较为少见,13,临床表现,皮下气肿,捻发音,X线皮下组织有不规则透光区,纵膈气肿,诊断困难，主要依靠X线,严重者影响呼吸和循环功能,14,诊断与鉴别诊断,气管切开所致,气管切开史,无气胸表现,呼吸机所致,多与气胸并存,15,皮下或纵膈气肿的处理,一般不需特殊处理,针对不同形成原因采用不同方法,气胸,闭式引流,气管漏气,更换套管,16,呼吸系统并发症,过度通气,通气不足,肺部感染呼吸机相关肺炎,氧中毒,呼吸机依赖,上呼吸道堵塞,肺不张,17,过度通气,诱发因素,病人因素：缺氧、,疼痛,、精神紧张,机械通气参数设置不合理,诊断依据,血气分析 PaCO,2,处理,分析原因,去除诱因,调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,18,通气不足,病人因素,：,分泌物排出不畅,气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位,机械通气参数设置不合理,诊断依据,血气分析 PaCO,2,或PaO,2,处理,分析原因,去除诱因,调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,19,氧中毒,病因,：长时间高浓度吸氧,发病机制,高浓度氧的直接损害粘膜,高浓度氧损伤生物膜磷脂,高浓度氧损伤肺泡表面活性物质,病理改变,早期：渗出而形成透明膜,晚期：增生而引起肺间质纤维化,病理生理,：弥散障碍，肺不张 PaO,2,20,氧中毒的临床表现,呼吸道症状,：咳嗽、胸闷和胸痛,肺部体征,：无特殊,血气分析,：类似ARDS,肺外症状,：,眼晶体后纤维组织增生,视网膜血管收缩,眼底出血、渗出,21,氧中毒的处理与预防,处理,较为困难，尚无特殊办法,预防,尽量避免长时间吸入高浓度氧气,22,呼吸机依赖,定义,：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸,原因,病人肺功能不全,病人心理因素,呼吸机使用时间过长,呼吸肌疲劳、萎缩,23,呼吸机依赖的处理,加强呼吸肌的功能锻炼,合理运用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）,尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间,加强营养支持,加强心理护理，消除顾虑,合理应用SIMV和PVS模式,正确掌握应用呼吸机的指征,24,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不当,导管或套管滑脱,导管扭曲或被压扁,气囊滑脱或脱垂,皮下气肿,误吸,气囊密闭不佳或泄漏,病人有气管食管瘘,25,临床表现,呼吸困难程度取决于堵塞程度,缺氧和紫绀,呼吸机气道压力升高报警,其他,分泌物增多,套管移位,26,紧急处理,分泌物或痰栓堵塞：,紧急清除,导管、套管或气囊因素：,立即更换,皮下气肿：,排气和减压,27,肺不张原因,分泌物或痰栓堵塞,导管进入单侧支气管,氧中毒,肺泡表面活性物质减少,N,2,被O,2,代替而导致吸收性肺不张,28,临床表现与诊断,肺不张体征：气管移向患侧,胸部X线,肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧,低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效,诊断：参照以上表现,29,肺不张的处理,及时分析原因，针对病因处理,及时清除气道内分泌物堵塞,翻身拍背、体位引流,支气管镜肺泡灌洗,30,肺不张的预防,适当控制通气量，防止通气量过低,使用叹气呼吸,避免吸入氧浓度过高,加强体位引流,及时清除气道分泌物,31,机械通气其他并发症,32,循环系统并发症,低血压,胸内压回心血量,对策,：补充血容量，适当调节压力水平,心律失常,通气不良心肌缺氧,对策,：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌,深部静脉血栓形成,与长期卧床、体位固定、血液高凝有关,对策,：适当活动，必要时使用肝素,33,气管和邻近组织损伤,气管食管瘘,病因,：气管切开直接损伤和气囊压迫,表现,：呼吸道与食道分泌物互通,诊断,：X线造影，纤支镜临床表现,处理,：食管损伤的修补，对症处理,预防,：针对病因预防,34,喉损伤,多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起,主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧,预防,：严格操作规范，合理进行人工气道的护理,35,气管损伤,主要为气囊压迫所致,轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄,预防,：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气,36,血管损伤,气管切开时直接损伤颈部血管,导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管,难以辨认，后果严重,预防：,加强气道护理管理,37,胃肠道系统并发症,胃肠胀气,病因,气管食管瘘,经面罩或口含管人工呼吸,临床表现：上腹部胀气,处理,去除病因,胃肠减压,38,上消化道出血,原因,应激性溃疡,胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血,原有胃炎、溃疡复发,食道胃底静脉曲张破裂出血,防治,使用抗酸药，使pH值3.5,必要时使用止血药,内镜诊断与止血,39,肝功能损害,原因,门静脉淤血,严重缺氧,防治,调整参数，保证肝脏有效灌注,纠正严重缺氧,必要时使用护肝药物,40,肾功能损害,原因,腔静脉淤血，肾灌注下降,严重缺氧,防治,调整参数，保证肾脏有效灌注,纠正严重缺氧,避免使用肾毒性药物,必要时使用人工肾,41,水钠潴留,原因,湿化过度,体内抗利尿激素分泌,低蛋白血症,心功能不全,防治,控制湿化量,纠正低蛋白血症,控制心力衰竭,42,胸腔积液,原因,营养不良导致低蛋白血症,正压通气导致肺内静水压淋巴回流,渗出性胸膜炎,防治,病因治疗,加强营养支持，纠正低蛋白血症,改变通气模式，减少对胸内压负面影响,创造条件，及时引流积液,43,中枢神经系统并发症,表现,：颅内压升高，脑外伤病人多见,病因,：颅内灌注压下降,防治,提高脑灌注压：稳定血压，控制气道压,保证血PaO,2,在正常范围，防止脑缺氧,适当的过度通气，维持轻微呼碱,44,机械通气的报警及其处理,45,压力报警,气道压上限2cmH,2,O,报警类型,气道压力过高,气道压力过低,46,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见,人工气道脱出,支气管痉挛,气胸,肺顺应性降低,人机对抗,气管导管滑入一侧支气管,呼吸机参数设定不当,47,气道压过低原因,人工气道脱落,管道漏气,呼吸机供气系统压力不足,呼吸机故障或传感器异常,48,通气量报警,通气量下限：V,E,4L/min,通气量上限：V,E,10-12L/min,49,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理,呼吸机故障,管道系统漏气,管道系统扭曲、堵塞,呼吸机工作压力过低,气源故障（氧气和压缩空气）,呼吸机各种传感器失灵,病人气道压过高,辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,50,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气,呼吸机故障原因的判断及处理程序,病人病情的变化及呼吸机参数的调整,51,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足,原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障,紧急处理：,首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障,呼吸机故障的处理：更换,52,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足,采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞,气源和电源有无故障,必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,53,通气过量,原因,病人缺氧未纠正或人机对抗,呼吸机参数调整不合理,通气量报警上限预置过低,呼吸机传感器或校正等故障,处理,尽快纠正缺氧或人机对抗,合理调节呼吸模式和参数,注意有无呼吸机故障,54,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率,上限20-25次/min,下限根据模式不同选择,呼吸时间,I:E超过设定范围，常见于人机对抗,55,其他报警,断电,气源供应故障,窒息：常见于两次呼吸时间过长,吸氧浓度改变,吸入气温度,56,欢迎提出宝贵意见,谢谢大家！,57,