住院费用审核结算相关政策及业务流程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院费用审核结算相关政策及业务流程,一、概 述,（一）政策依据,（二）费用控制,控制思路,控制手段,需方控制,供方控制,（三）系统概况,数据标准化,系统构成及功能,（四）结算方式,沿革,现状,二、业务流程,（一）医院端业务流程,（二）核心端业务流程,（三）现金报销业务及流程,职工定点住院,职工家庭病床,农民工住院,（一）医院端业务流程,职工定点住院,1、正常住院,（1）入院登记,（2）押金收取,（3）医院责任,（4）出院结算,住院费用结算单.doc,职工定点住院,住院统筹基金支付比例,人员类别,分档区间,在职,退休,建国前老工人,0-起付线,0%,0%,0%,起付线-10000,85%,88%,93%,10000-90000,88%,91%,96%,90000-290000,90%,90%,90%,290000以上,0%,0%,0%,职工定点住院,2、急症转住院,3、市内转院,4、其他情况,职工家庭病床,1、申请条件,2、开设时限,3、结算政策,农民工住院,1、住院相关手续,2、结算政策,（二）核心端业务流程,住院费用初审,住院费用复审,住院费用结算,移交基金处,1、住院费用初审,核心端对账,相关人次费用的扣减,2、住院费用复审,全部审核,抽样审核,不合理费用扣除,3、住院费用结算,职工定点住院,职工家庭病床,农民工住院,职工定点住院,总控医院：总额预付、人均次费用定额结算,非总控医院：按人均次费用定额结算,精神病医院：按床日、,床日,费用定额结算,职工定点住院,结算公式：,K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I),K=,该结算时间段内对某医院的,实拨费用,A=,该结算时间段内某医院出院参保人的,住院总费用,C=,该结算时间段内某医院出院参保人的,不合理费用,D=,该结算时间段内某医院出院参保人的,个人负担费用,E=,该结算时间段内某医院出院的,灰名单参保人费用,L=,该结算时间段内某医院,定额奖惩值,H=,该结算时间段内某医院,其他调整值,G=,总量调整参数,I=,质量保证金系数,职工家庭病床,农民工住院,按床日费用定额结算,按人均次费用定额结算,（三）现金报销业务,1、现金报销类别,2、特殊情况住院备案,3、现金报销所需基本材料,4、现金报销流程,1、现金报销类别,异地转诊转院,准假外出,异地安置,长驻外地,非定点急症住院,灰名单,准假外出,非定点急症,异地安置的转院,长驻外地的转院,2、特殊情况住院备案,住院发票,汇总费用明细,病历首页复印件,医嘱单复印件,3、现金报销所需基本材料,4、现金报销流程,参 保 单 位,现金报销初审,现金报销复审,基金管理处,中 国 银 行,医保卡金融账户区,难点、热点问题,下一步工作需加强的几个方面,三、难点、热点及需加强的方面,谢谢大家！,