腹腔镜手术的并发症及预防处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,腹腔镜手术的并发症及预防处理,侯泳旭,腹腔镜手术特有的并发症,人工气腹并发症,腹壁穿刺相关并发症,腹腔镜高频电流造成的内脏损伤,腹腔镜术后穿刺孔疝,穿刺切口部位恶性肿瘤种植,人工气腹并发症,气腹性心,律,失常,气胸，纵,膈,气肿,皮下气肿,气体栓塞,高碳酸血症,及,低氧血症,高碳酸血症,和,低氧血症,不,恰当的人工气腹压力,和,腹腔镜手术特有的体位往往会导致患者出现高碳酸血症,和,低氧血症。腹腔气腹压力过高(15mmHg),和,特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆腔,和,妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动,受,限、肺顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血症,和,低氧血症。虽然，主要,发,生在原有肺功能,障碍,的患者及手术时间较长的情,况,下，但仍应给予足够重规。,预防措施,：,术前严格掌,握,手术适应证,术中,进,行适当的监测,，,了解脉率、血氧饱,和,度、肺通气量,、,气道压力、血气分析等指标的发化情,况,。,严格控制 人工气腹压力，如：腹腔气腹压力,不,应超过15mmHg； 颈部气腹压力,不,应超过810mmHg。一旦,发,生高碳酸血 症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正， 则须中转行常,规,手术。,皮下气肿,皮下气肿是最常见的气腹,并发,症，,发,生率0,.,32,.,5 。,引起皮下气肿的常见原因,(1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外,间隙。,(2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。,(3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个 创道，C02经创道,进,入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏松致使腹膜外造成裂,孔。,(4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。,预防皮下气肿的措施,(1)正确放置气腹针。,(2)在术野显露满意的情,况,下，术中应用较小的气腹压力维 持手术操作空间。,(3),发,生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出,，,同时增大呼吸道通气量，,对,可能会引,发,原有心肺功能,障碍,的患者,，,出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害， 应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。,气胸、,纵膈,气肿,少见，但却是一种危害极大的,并发症,。,引起气胸、纵,膈,气肿的常见原因,：,(1)高气腹压,和,胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂 孔处的,缝隙进入纵膈,、胸膜腔。,(2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直接,进,入胸膜腔。,(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。,(4),全麻插管,损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控制失灵等均可引起气胸。,气胸、,纵膈,气肿的处理,发,生在手术开始或术中的气胸,，,应立即暂停注气,并,解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在 患者,一,般情,况,好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生命体征平稳,，,可,继,续完成手术。,气胸,发,生在手术即将结束时，只要患者的生命体征稳定可,继,续完成手术。,张力性气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。,气体栓塞,气体栓塞是气腹少见的,并发,症，但它的后果却非常严重， 病死率较高。,引起气体栓塞的常见原因,：,(1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接,进,入血液循环。,(2)组织分离时伤及较粗静脉,，,静脉壁上的裂口成为高压气体,进,入血液循环的直接门户。,气体栓塞的预防及处理,（1）,注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心率快、周围性青紫以及第二,心,音加重、轻度隆隆声等，应警惕气体栓塞収生的可能。,（2）,一旦収生气体栓塞，必须立即处理：,立即暂停注气,并,解除气腹，终止气体栓塞来源,。,吸入纯氧，降低组织器官的缺氧损害。,左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血液供应。,快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动脉内的气体。,紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡,。,高压氧治疗,。,有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。,气腹性,心律,失常,气腹状态下的心,律,失常,并不,少见，但其确切的病因仍,不,清楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要的诱因。也有人认为低温C02气腹是导,致心律,失常的,诱因,。气腹性心待失常多,发,生于注气初期，因此，有人推 测其,发,生可能,与,初充气速度太快、流量过大有关。,预防的方法,：,先低流量注气，,待,机体适应后再逐渐增,加,注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加温的C,O2,气体来预防气腹性,心律,失常的,发,生,。,气腹性,心律,失常,发,生后通常可以通过停止注气,和,解除气腹 而得到改善,，,严重者才需要药物治疗。,穿刺孔出血,与,腹壁血肿,穿刺孔出血在腹腔镜手术中的収生率,不,高，其,发,生的部位主要有三处：皮下组织；肌肉组织内；腹膜外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上部位同时出血,。,预防及处理：,结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有无活动性出血,并,做好穿刺孔缝合,，,是避免术后穿刺孔出血 惟一有效的办法。,切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血,，,处置较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚个体的肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮下、皮肤。,腹腔镜术后腹壁血肿的,发,生率,较,低,，,穿刺时尽量避开腹壁血管 (腹壁上动脉及腹壁下动脉等)即可预防。,腹内脏器及大血管穿刺伤,预防,和,处理这类,并发,症的基本原则有：,(1)术前留置胃管,、,尿管以防穿刺引起胃,、,膀胱的损伤。,(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器,远,离穿刺操作部位。,(3)选择合适的，如安全型套管，幵在使用前对其各部件作全面检查。,(4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外,径,，避免因切口过小为克服,进,锥阻力而演,变,为暴力穿刺,。,(5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用力应适当，手腕稳重有力，防止：,插,入过深引起损伤；其 他穿刺套管的放置应在直规下,进,行。,(6)一旦,发,现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度以及腹腔镜下修复的可能性，必要时应及时中转开腹手术。,(7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采,取,“开放式” 置管的方法；否则，穿刺点应,远,离原手术切口，,并,于术前 行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。,腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤,引起内脏电损伤的常见原因,：,(1)腹腔镜高频电钩、电铲绝缘失效,。,(2)电凝器使用,不,当,。,(3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内的,金,属器物，产 生强烈的电流引起损伤。,(4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤：主要 是高频电流在体内传导引起的损伤，由于其热度低，,不,会像其他的电损伤那样直接引起组织不器官的穿孔、破裂及 焦痂反应，而仅仅引起组织的丌耐热酶,发,生,变,性，常在手术后第二,日,乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。,(5)热传导损伤,。,预防及处理：,(1)正确安装电凝器，使用前检查绝缘系统。(2)电钩、电铲的用力方向应与脏器相背离，一般朝 向手术操作空间的空腔或腹壁。 (3)间断通电，每次通电时间不宜过长。(4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。术 中切忌在无监规状态下带电移动电凝器。 (5)电分离仅用于疏松的粘连和胆囊床的分离。(6)已上过钛夹的条索状组织，贴近胆管或大血管时的分离、 切断，应慎用电凝器。,腹腔镜术后穿刺孔疝,常见原因,：,(1)穿刺孔的直,径,超过10mm。,(2)穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处。,(3)缝合,不,良。,(4)腹压增高。,预防,：,(1)尽可能使用小的穿刺切口,和,穿刺套管。,(2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。,(3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽 量使用小的穿,刺套管,。,(,4)对下腹部及脐部超过l,0,mm的穿刺孔必须仔细缝合深筋膜。,穿刺切口部位恶性肿瘤种植,穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因,：,(1)腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌的液体 种植到腹壁上。,(2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。,(3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时，,和,一同渗出的血浆凝聚成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。 另外，伤口内新生血管提供的高营养物质可以使到达伤口部位的肿瘤细胞极易,发,生种植、生长。,(4)从小切口,取,标本时，切口保护,不,当或组织过分挤压，脱落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。,(5)在反复,进,出器械的穿刺套管处，,发,生肿瘤种植的可能原 因是：直接接触肿瘤标本的器械反复,进,出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。,预防及处理,：,在手术操作中，严格遵守无瘤原则：操作器械,不,直接接触肿瘤标本。标本,取,出前应先放入标本袋中，,并,扩大切口至比肿瘤直,径,稍微大后再,取,出；,取,出时肿瘤,与,腹壁小切口用 塑料袋,隔,离；标本,取,出后用无水乙醇反复擦洗标本,取,出口,，,可预防这类,并发,症的,发,生。手术完毕前用生理盐水反复冲洗腹腔，然后在腹腔内注入化疗药物。关闭腹直肌鞘后应 再次冲洗伤口部位。对腹腔镜穿刺切口恶,性,肿瘤种植的部位可采用局部切除,+,放疗的方法治疗。,腹腔镜手术的传统并发症,出血,感染,下肢深静脉淤血和血栓形成,术中出血,，尤其是较大血管损伤引起的出血，是腹腔镜术中的严重,并发,症之一，是导致中转开腹、术后再剖腹及,并发,其他手术损伤的主要原因。这里所说的出血,不,包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血,和,腹内大血管损伤出血。,发,生原因,：,(1)手术部位粘连,，,解剖,不,清、血管,变,异而使术者对应结扎处理的血管未行结扎而直接切断,，,或因过分用力分离，引起血管分支断裂出血。,（,2）分离钳、电凝钩操作丌当引起的损伤，以及结扎线、 钛夹松脱等。,预防,：,操作仔细，尤其是电凝钩的使用，每一步分离、切断前都 应仔细确认有无动脉,变,异。在行腹腔镜胆囊切除术时，由 于胆囊动脉,变,异多，可缺如或多支，故对所有,进,入胆囊的 管状物均应妥善处理。血管上钛夹后,，,应慎用电切，若必须使用则要注意进离钛夹操作，争,取,快速有效，以防止术后钛夹及结扎线随焦痂脱落而引起出血。,处理,：,一旦出现出血，尤其是较大出血时，,不,可盲目上夹、电灼， 一定要吸净出血，冲洗干净手术野，看清楚解剖关系，用分离钳夹住出血点后再上钛夹。另一种方法是放入一块小 纱布团压迫片刻后再观察，渗血及小的出血点通常可通过 压迫而止血；大的出血点再通过上述方法处理。若腔镜下无法控制，则应果断中转开腹。,穿刺孔感染,引起穿刺孔感染的常见原因,：,(1)脐部消毒,不,彻底引起脐部穿刺口污染。 (2)术中分,离,胆囊、胃肠道等空腔脏器，胆汁、消化液等污染伤口。 (3)施行污染较重的手术，如溃疡穿孔修补、肠切除等。 (4)戳孔局部有血肿形成或异物存留。 (5)戳孔肿瘤种植，种植的肿瘤组织出血坏死后感染。 (6)戳孔电凝止血导致局部组织坏死而,发生,的感染。,穿刺孔感染的预防,：,(1)先用标本袋装污染标本后，再从切口,取,出；如穿刺孔已经存在污染，则应用消毒液彻底 冲洗、清创后再缝合,。,(2)对任何腹腔内感染性病灶，结束手术前均需用大量生理盐水充分冲洗腹腔。 (3)对切口出血只能点状电凝，严禁大块电灼组织。,处理,：,发,生感染的穿刺孔应充分引流，,并,拆除缝线，,根据情况,决定是否需要全身应用抗生素。,腹腔感染,：,腹腔感染的,发,生率,与,开腹手术无明显差别。任何一种腹腔 镜手术都有,发生,腹腔内感染的可能性，放置腹腔引流管 有助于引出腹内积血、积液,和,胆汁，减少感染的机会，,并,可作为术后观察有无出血、胆瘘、肠瘘以及脏器损伤的窗口。以LC为例，术中分破胆囊后大量胆汁及胆石溢入腹 腔，如未彻底清洗腹腔,和取,净结石，极易,发,生感染。其临床表现多样，除感染症状外，部分患者可出现腹部,、,腰部 包块，长期,不,愈的窦道，肠梗阻症状等。因此放置腹腔引 流管的指征宜宽,不,宜严。,近年来腹腔镜手术后,下肢深静脉血栓形成,(deep vein thrombosis，DVT)及,继发,性肺栓塞等,并发,症的报道日益增多。,发,生原因,：,腹腔镜手术所需的气腹压力以及,常,采用的头高脚低的体位， 使下肢静脉明显淤血。随着淤血时间的延长，血栓形成的,发,生率逐渐增加。 术中使用弹力绷带,和,下肢加压装置，对高危患者 （如老年、肥胖、高血压患者等）适当使用肝素,和,麦角胺,，,口服丹参片，静脉滴注嘧达莫（潘生丁）等可以有效预防腹腔镜术后DVT的,发,生。术中应避免从下肢输液，,并,尽量缩短下肢淤血的时间。下肢肌肉的运动可促,进,下肢静脉淤血回流。彩色B超可以确诊。,处理,：,下肢静脉淤血,和,血栓确诊后，应立即治疗，,并,根据血栓部位及形态决定予以溶栓或,取,栓治疗。,