结直肠癌指南讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,结直肠癌诊疗指南,(2017,版,),结肠癌诊断,a.,已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。,b.,如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。,c.,应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔,/,盆腔,CT,不能完成，或患者有,CT,静脉造 影的禁忌症，可以考虑腹,/,盆腔增强,MRI,加上非增强胸部,CT,。推荐,CT,平扫,/,增强扫描及 多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。,d.,临床或,US/CT,检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏,MRI,检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造 影剂增强,MRI,，该方法有助于检出更多的肝内,1cm,以下的小病灶。,e.,指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；,PET/CT,用于发现可能存在的更多 转移灶，从而避免了过度手术,/,治疗。,f.,不推荐,PET/CT,作为结肠癌诊断的常规检查手段。,直肠癌诊断,a.,已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准 备会加剧梗阻或造成穿孔。,b.,如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者 不应该接受钡剂灌肠检查。,c.,强调对所有怀疑直肠癌的患者，均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观依据。,d.,盆腔,MRI,应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠系膜筋膜（,MRF,）的判 断，盆腔高分辨率,MRI,是最优的检查。,e.,对,T,分期的判断，直肠内置超声及,MRI,皆优于,CT,，,T2,及以下分期直肠内置超声优于,MRI,；,f.,临床或超声,/CT,检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏,MRI,检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异 性造影剂增强,MRI,，该方法有助于检出更多的肝内,1cm,以下的小病灶。,g.,指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；,PET/CT,用于发现可能存在的更多转 移灶，从而避免了过度手术,/,治疗。,h.,不推荐,PET/CT,作为直肠癌诊断的常规检查手段。,结直肠癌,WHO,组织学分型,组织学分级与组织学分型的关系,原发肿瘤（,T,）,Tx,原发肿瘤无法评价,T0,无原发肿瘤证据,Tis,原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层,T1,肿瘤侵犯黏膜下层,T2,肿瘤侵犯固有肌层,T3,肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织,T4a,肿瘤穿透腹膜脏层,T4b,肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构,区域淋巴结（,N,）,Nx,区域淋巴结无法评价,N0,无区域淋巴结转移,N1,有,1-3,枚区域淋巴结转移,N1a,有,1,枚区域淋巴结转移,N1b,有,2-3,枚区域淋巴结转移,N1c,浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠,/,直肠周,围组织内有肿瘤种植（,TD,tumor deposit,）,无区域淋巴结转移,N2,有,4,枚以上区域淋巴结转移,N2a 4-6,枚区域淋巴结转移,N2b 7,枚及更多区域淋巴结转移,远处转移（,M,）,Mx,远处转移无法评价,M0,无远处转移,M1,有远处转移,M1a,远处转移局限于单个器官或部位,（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）,M1b,远处转移分布于一个以上的器官,/,部位或腹膜转移,Tis,：包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜,(,上皮内,),或黏膜固有层,(,黏膜内,),，未穿过黏膜肌层 到达黏膜下层。,T4b,：,T4b,的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实,(,如盲肠癌侵 犯乙状结肠,),，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他 的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为,cT4b,。但是，若显 微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为,pT3,。,V,和,L,亚分期：用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而,PN,则用以表示神经浸润。,前缀：,cTNM,是临床分期，,pTNM,是病理分期；前缀,y,用于接受新辅助治疗后的肿瘤 分期（如,ypTNM,），病理学完全缓解的患者分期为,ypT0N0cM0,，可能类似于,0,期或,1,期。前缀,r,用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（,rTNM,）。,结肠腺瘤或部分,T1,期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下：,a,所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特 殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。,b,在,T1,（,SM,）癌内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物癌胚进行 抗原（,CEA,）、腹部超声、胸部和腹部,CT,。,c,确定治愈性内镜下切除,T1,结直肠癌组织学标准：粘膜下浸润小于,1000um,的病变，缺乏淋巴血管侵犯的情况，肿瘤分化好，无肿瘤萌芽，肿瘤距切缘,1,毫米。,d,当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议在,3-6,个月之内复查内镜。如果切缘阴性可以在 内镜治疗后,1,年内复查。,e,较大的病变可能需要分步内镜下黏膜切除术（,PEMR,），但,PEMR,局部复发率较高，需加强监测。,息肉镜下切除术后的处理策略,手术治疗,说明,a,根治性手术方式是结肠切除加区域淋巴结整块清扫,1-2,。肿瘤血管起始部的根部淋巴结 及清扫范围外的可疑转移淋巴结,也应切除或活检。只有完全切除的手术才能认为是根 治性的,3-4,。,b,可选的手术方式包括：,I,期切除吻合,或,I,期切除吻合,+,近端保护性造口，或,I,期肿瘤切 除近端造口远端闭合,或造瘘术后,II,期切除。,c,肠梗阻者不建议腹腔镜手术。,d,肠道支架通常适用于远端结肠的病灶,并且放置后能使近端结肠减压,从而择期结肠切除 时能一期吻合的病例,5,。,e,视腹腔污染程度选择，手术方式同,b,，充分冲洗引流。,术后辅助化疗,说明,a II,期患者：高危因素，包括,:T4(IIB,、,IIC,期,),、组织学分化差,(3/4,级,不包括,MSI-H,者,),、脉管浸润、神经浸润、肠梗阻、肿瘤部位穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全 距离不足、送检淋巴结不足,12,枚。低危因素指,MSI-H,（微卫星高度不稳定性）或,dMMR,（错配修复蛋白缺失）。普危因素指既没有高危因素也没有低危因素者。,b,根据,MOSAIC,试验及使用奥沙利铂后可能的远期后遗症,FOLFOX,方案不适合用于无高 危因素的,II,期患者辅助治疗。,c,推荐的单药氟尿嘧啶方案包括：口服卡培他滨（首选），,5-FU/LV,持续静脉输注双周 方案。,d,推荐的联合化疗方案包括：,XELOX,（又称,CapeOx,）和,mFOLFOX6,。,e,所有,II,期患者均应考虑进行错配修复蛋白（,MMR,）检测。,MMR,蛋白缺失或,MSI-H,（高度微卫星不稳定）的,期患者可能预后较 好，且不会从单药,5-FU,的辅助化疗中获益。,f,辅助化疗的具体方案需要考虑年龄、身体状况、合并基础疾病等综合考虑；尚无证据显 示增加奥沙利铂至,5-FU/LV,可以使,70,岁或以上的患者受益。,g,术后身体恢复后应尽快开始辅助化疗，一般在术后三周左右开始，不应迟于术后,2,月。辅助化疗总疗程一共为,6,个月。,h,除临床试验外，不推荐在辅助化疗中使用如下药物：伊立替康、,TAS-102,和所有的靶 向药物（包括贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、阿柏西普、瑞戈非尼等）。,谢谢,